3.4.1 Các biến chứng khi đo áp lực bàng quang
Bảng 3.36 Biến chứng tiểu máu (n=105)
Tần số Tỉ lệ %
Tiểu máu đại thể 1 1,0 Tiểu máu vi thể 23 21,9
Khơng tiểu máu 81 77,1
Nhận xét: Chỉ cĩ 1 trường hợp bị tiểu máu đại thể khi đặt ống thơng tiểu trên các
bệnh nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng. Bảng 3.37 Biến chứng nhiễm trùng tiểu (n=97)
Nhiễm trùng tiểu
Cĩ Khơng Tổng
Thời gian lưu thơng tiểu: ≤ 48 giờ > 48 giờ 0 4 39 54 39 (40,2%) 58 (59,8%) Tổng 4 (4,1%) 93 (95,9%) 97 (100%) p = 0,146a (a): Phép kiểm chính xác Fisher
Nhận xét: Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu là 4,1%. Khoảng 60% các trường hợp cĩ thời gian lưu ống thơng tiểu > 48 giờ.
3.4.2 Các biến chứng khi chọc dị ổ bụng giải áp
Bảng 3.38 Biến chứng xuất huyết khi chọc dị ổ bụng giải áp (n=105)
Tần số Tỉ lệ % Xuất huyết ổ bụng ở: Lần chọc dị ổ bụng thứ 1 Lần chọc dị ổ bụng thứ 2 Lần chọc dị ổ bụng thứ ≥ 3 11 0 4 7 10,5 0 3,8 6,7 Tụ máu thành bụng 1 1,0
Nhận xét: 10,5% bệnh nhi cĩ xuất huyết ổ bụng do chọc dị giải áp nhiều lần, nhưng khơng cĩ trường hợp nào xuất huyết ổ bụng ở lần chọc dị ổ bụng lần thứ nhất.
Bảng 3.39 Ảnh hưởng tình trạng huyết động học khi chọc dị ổ bụng giải áp (n=105)
Kết quả p Huyết áp tâm thu (mmHg)
Trước chọc dị ổ bụng Sau chọc dị ổ bụng 134 ± 18 (92-183) 126 ± 19 (84-184) <0,001a Huyết áp trung bình (mmHg) Trước chọc dị ổ bụng Sau chọc dị ổ bụng 98 ± 13 (67-126) 92 ± 14 (57-126) <0,001a Hiệu áp (mmHg) Trước chọc dị ổ bụng Sau chọc dị ổ bụng 54 ± 15 (24-90) 51 ± 14 (20-90) 0,056a Biến chứng kẹp huyết áp 2 (1,9%) (a): Phép kiểm T bắt cặp
Nhận xét: Chọc dị ổ bụng giải áp làm giảm huyết áp tâm thu và huyết áp trung bình (p<0,001), nhưng khơng ảnh hưởng đến hiệu áp (p>0,05). Sau chọc dị ổ bụng giải áp, khơng cĩ trường hợp nào bị tụt huyết áp; tỉ lệ kẹp huyết áp thấp (1,9%).
Bảng 3.40 Nguyên nhân chính gây tử vong trong lơ nghiên cứu (n=105)
Tần số Tỉ lệ %
Tử vong 9 8,6
Nguyên nhân chính tử vong: . Xuất huyết phổi
. Suy đa tạng (suy gan, thận)
1 8
1,0 7,6
Nhận xét: Tỉ lệ tử vong trong lơ nghiên cứu là 8,6%. Khơng cĩ trường hợp nào tử vong liên quan đến biến chứng do chọc dị ổ bụng giải áp.
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm dịch tễ học:
Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu là trẻ nhỏ với tuổi trung bình là 5,8 tuổi,
trong đĩ lứa tuổi thường gặp nhất là 5-9 tuổi chiếm 66,7%. Trong nhiều nghiên cứu trên các bệnh nhi sốc SXHD, lứa tuổi thường gặp nhất là 5-9 tuổi [9],[15],[30],[32]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu chúng tơi thấp hơn so với nghiên cứu khác trên bệnh nhi SXHD nặng: Tạ Văn Trầm trên nhĩm sốc SXHD kéo dài (7,2 tuổi) [32]; Lý Tố Khanh trên nhĩm sốc SXHD tái sốc (6,5 tuổi) [15].
Tỉ lệ trẻ béo phì trong nghiên cứu chúng tơi chiếm 13,3%. Tỉ lệ trẻ béo phì bị SXHD nặng cĩ khuynh hướng tăng ở các nghiên cứu trong những năm gần đây: Lê Nguyễn Thanh Nhàn (2004) 6,3% [23], Nguyễn Minh Tiến (2005) 7,1% [30], Lý Tố Khanh (2008) 14,4% [15]. Béo phì là yếu tố nguy cơ nặng của sốc SXHD. Theo tác giả Lê Nguyễn Thanh Nhàn, trẻ sốc SXHD béo phì cĩ nguy cơ suy hơ hấp nhiều hơn [23]. Theo tác giả Lương Anh Tuấn, trẻ sốc SXHD béo phì cĩ nguy cơ sốc kéo dài, cần sử dụng đại phân tử và thời gian truyền dịch nhiều hơn [35]. Theo tác giả Nguyễn Minh Tiến, trẻ sốc SXHD béo phì cĩ khuynh hướng tổn thương nhiều cơ quan [30]. Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng, béo phì cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép
khoang ổ bụng [50],[62].
Đa số bệnh nhi trong nghiên cứu đến từ các tỉnh chiếm 83,8%. Bệnh viện
Nhi đồng 1 là một trong các tuyến cuối nhận điều trị bệnh nhi SXHD nặng, nhất là
đối với các tỉnh miền Tây Nam Bộ. Các bệnh nhi trong nghiên cứu đều là sốc
SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng nặng gây suy hơ hấp và tổn thương nhiều cơ quan nên thường được chuyển đến bệnh viện Nhi đồng 1.
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước khi chọc dị ổ bụng giải áp:
Trước khi chọc dị ổ bụng giải áp, hầu hết các bệnh nhi trong nghiên cứu đều cĩ tổn thương các cơ quan. Phần lớn các trường hợp sốc SXHD vơ sốc vào ngày thứ 4-5 của bệnh (87,6%), tái sốc thường xảy ra (61%). Tất cả bệnh nhi đều cĩ suy hơ hấp do tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, trong đĩ tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều 59%, lượng trung bình 41%. Hầu hết đều cĩ rối loạn đơng máu
nặng, trong đĩ đơng máu nội mạch lan tỏa chiếm 63,8%. Tỉ lệ xuất huyết tiêu hĩa cao: ĩi dịch nâu hoặc máu 47,6%; tiêu phân đen hoặc máu 30,5%. Suy chức năng gan chiếm 17,1%. Tổn thương chức năng thận chiếm 10,5%.
Tổn thương các cơ quan thường gặp trong bệnh cảnh SXHD nặng. Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến trên các bệnh nhi sốc SXHD kéo dài cho thấy suy hơ hấp chiếm 86,3%; tràn dịch màng phổi phải lượng nhiều 13,2%, lượng trung bình 74,2%; đơng máu nội mạch lan tỏa chiếm 84,6%; ĩi máu 34,6%; tiêu phân đen
21,9%; suy chức năng gan 14,8%; tổn thương chức năng thận 26,4% [30]. Nghiên cứu của Lý Tố Khanh trên nhĩm bệnh nhi sốc SXHD tái sốc ghi nhận: suy hơ hấp 68,8%; tràn dịch màng phổi 97%; xuất huyết tiêu hĩa 20,8% [15]. Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm trên nhĩm bệnh nhi sốc SXHD kéo dài cho thấy xuất huyết tiêu hĩa 62,5%; đơng máu nội mạch lan tỏa 73,8%; suy chức năng gan 66% [32].
Tổn thương các cơ quan ở các bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tơi tương tự so với các nghiên cứu khác trên các bệnh nhi SXHD nặng. Kết quả này cho thấy mức độ nặng của các bệnh nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng trong
nghiên cứu. Theo Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng, các yếu tố như tái sốc, sốc kéo dài, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, rối loạn đơng máu là những yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng. Các yếu tố này gĩp phần quan trọng gây tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD
[50],[62].
Đặc điểm điều trị trước khi chọc dị ổ bụng giải áp:
Trước khi chọc dị ổ bụng giải áp, tất cả bệnh nhi đều trong tình trạng suy hơ hấp nặng, trong đĩ 26,7% được thở máy và 73,3% được thở NCPAP với các thơng
số áp lực và FiO2 rất cao. PEEP lần lượt là 14,4 cmH20 và 8,8 cmH20. FiO2 lần lượt là 94,3% và 81,9%. Thở máy và thở NCPAP với PEEP cao là yếu tố nguy cơ của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng [50],[62].
Lượng dịch truyền trung bình trước khi chọc dị ổ bụng trong nghiên cứu chúng tơi là 229ml/kg/32giờ (đại phân tử 164 ml/kg), khá cao so với các nghiên cứu khác. Tổng dịch truyền trong nghiên cứu của Tạ Văn Trầm trên bệnh nhi sốc SXHD kéo dài là 152ml/kg/24giờ [32]; nghiên cứu của Lý Tố Khanh trên bệnh nhi sốc SXHD tái sốc là 168 ml/kg/36giờ [15]; nghiên cứu của Cao Thị Tố Như trên bệnh nhi sốc SXHD cĩ dùng Dextran 40 là 200 ml/kg và dùng HES 6% là 188,4 ml/kg [24]. Kết quả này cĩ thể do mức độ nặng của các bệnh nhi sốc SXHD trong nghiên cứu chúng tơi cao, sự tăng tính thấm thành mạch nhiều địi hỏi phải truyền nhiều
dịch để duy trì tình trạng huyết động học ổn định. Tuy nhiên việc truyền nhiều dịch là yếu tố nguy cơ quan trọng của tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng [50],[62].
Tỉ lệ cần truyền máu và sản phẩm của máu trước khi chọc dị ổ bụng trong nghiên cứu chúng tơi khá cao, lần lượt là 58,1% và 94,3%. Tỉ lệ cần truyền máu và sản phẩm máu trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến trên sốc SXHD ở trẻ ≤ 2
tuổi lần lượt là 40% và 30% [6]; nghiên cứu của Lý Tố Khanh trên bệnh nhi sốc SXHD tái sốc là 60,6% [15]; nghiên cứu của Tạ Văn Trầm trên bệnh nhi sốc SXHD kéo dài là 73,8% [32]. Nguy cơ chảy máu trên bệnh nhi sốc SXHD rất cao nên chỉ
định truyền máu và các sản phẩm máu trước khi tiến hành thủ thuật chọc dị ổ bụng để ổn định chức năng đơng máu là rất cần thiết. Tuy nhiên truyền máu và các sản
phẩm của máu nhiều cũng là yếu tố nguy cơ gĩp phần gia tăng áp lực ổ bụng gây hội chứng chèn ép ổ bụng [50],[62].
Qua phân tích về đặc điểm mẫu nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy 105 bệnh
nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng trong nghiên cứu nhập khoa Hồi sức, bệnh
viện Nhi đồng 1 trong tình trạng nặng, cĩ tổn thương nhiều cơ quan và cĩ nhiều yếu tố nguy cơ gĩp phần gây tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng.
4.2 Mối tương quan, độ tin cậy của áp lực bàng quang với áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng bệnh nhi sốc SXHD cĩ tăng áp lực ổ bụng
Tăng áp lực ổ bụng và hội chứng chèn ép ổ bụng gây tổn thương nhiều cơ quan, thường gặp là suy hơ hấp, sốc, suy thận cấp, gĩp phần tăng tỉ lệ tử vong [50],[62]. Trong bệnh lý SXHD, tăng áp lực ổ bụng cũng là vấn đề khá thường gặp trên các bệnh nhi SXHD nặng. Vấn đề được các bác sĩ lâm sàng đặt ra là làm sao
chẩn đốn chính xác tăng áp lực ổ bụng trên bệnh nhi sốc SXHD để can thiệp đúng lúc nhằm giảm tổn thương các cơ quan ?
Trước đây, để chẩn đốn tăng áp lực ổ bụng trong sốc SXHD, chúng tơi chỉ dựa trên kinh nghiệm lâm sàng: bụng căng nhiều, vịng bụng tăng, tràn dịch màng bụng lượng nhiều trên siêu âm kèm suy hơ hấp. Điều này rất cần kinh nghiệm của các bác sĩ lâu năm. Năm 2000, Kirkpatrick đã nghiên cứu mù đơi tiền cứu trên 42 bệnh nhân chấn thương cho thấy với ngưỡng áp lực bàng quang là 10 mmHg thì độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương, giá trị tiên đốn âm của khám lâm sàng chẩn đốn tăng áp lực ổ bụng lần lượt là 40%, 94%, 76% và 77%. Với ngưỡng áp lực bàng quang là 15 mmHg thì độ nhạy cảm, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn
dương, giá trị tiên đốn âm của khám lâm sàng chẩn đốn tăng áp lực ổ bụng lần
lượt là 56%, 87%, 35% và 94% [85]. Năm 2002, Sugrue và cộng sự trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu cĩ mù đơi trên 110 bệnh nhân cho thấy đánh giá tăng áp lực ổ bụng chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng khơng đáng tin cậy, với độ nhạy
cảm chỉ là 60% và độ đặc hiệu 80% [117]. Năm 2003, nghiên cứu của Van
Mieghem trên các bệnh nhân tại khoa hồi sức nhận thấy cĩ mối tương quan kém giữa tăng áp lực ổ bụng và chu vi vịng bụng với R2 = 0,12 [125]. Các nghiên cứu khác cũng nhận thấy khám lâm sàng trong chẩn đốn tăng áp lực ổ bụng cĩ độ nhạy cảm thấp 40-60% [50]. Vì vậy cho tới hiện nay, các tác giả trên thế giới đã thống
nhất là đo áp lực ổ bụng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn và xử trí tăng áp lực ổ bụng [50],[92].
Để chẩn đốn tăng áp lực ổ bụng, năm 2006 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng
bụng ≥ 12 mmHg # 16 cmH2O. Phân độ nặng tăng áp lực ổ bụng, các tác giả chia thành 4 độ [50],[92]: - Độ 1: áp lực ổ bụng 12-15 mmHg # 16-20,5 cmH2O - Độ 2: áp lực ổ bụng 16-20 mmHg # 21-27 cmH2O - Độ 3: áp lực ổ bụng 21-25 mmHg # 27,5-34 cmH2O - Độ 4: áp lực ổ bụng >25 mmHg # >34 cmH2O
Và hội chứng chèn ép ổ bụng được định nghĩa khi áp lực ổ bụng ≥ 20 mmHg # 27 cmH2O kết hợp rối loạn chức năng ≥ 1 cơ quan.
Tuy nhiên phương pháp đo áp lực ổ bụng trực tiếp thì xâm lấn và cĩ nguy cơ nhiễm trùng cao nên ít được áp dụng trong lĩnh vực hồi sức [62],[79], nhất là đối với các bệnh nhân SXHD nặng cĩ nguy cơ chảy máu rất cao. Do đĩ việc lựa chọn các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp để đánh giá tăng áp lực ổ bụng là một giải pháp thích hợp. Hiện tại cĩ nhiều phương pháp để đo áp lực ổ bụng gián tiếp như đo qua bàng quang, qua dạ dày, qua tĩnh mạch chủ dưới, hoặc trong trực tràng [68],[79],[91]. Tuy nhiên các nghiên cứu này đều tiến hành trên các nhĩm bệnh nhân khác chứ khơng phải bệnh nhi SXHD và cỡ mẫu nhỏ. Trong khi chờ đợi cĩ nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu phù hợp để đánh giá độ tin cậy của các phương pháp
đo áp lực ổ bụng gián tiếp, năm 2007 Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ
bụng đã khuyến cáo các nghiên cứu trong tương lai nên sử dụng phương pháp đo áp lực bàng quang để đánh giá áp lực ổ bụng như là một phương pháp chuẩn tạm thời do đơn giản, rẻ tiền và phản ánh khá tốt áp lực ổ bụng (mức độ khuyến cáo 2C) [50]. Hệ thống đo áp lực bàng quang của Cheatham và Safcsak thường được khuyến cáo sử dụng khi đo áp lực bàng quang [91].
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tơi đều được đo áp lực
bàng quang bằng cột nước với thể tích nước muối sinh lý bơm vào bàng quang là 1 ml/kg (tối đa 25ml) trước khi chọc dị ổ bụng và đo áp lực ổ bụng trực tiếp ngay sau
đĩ. Đánh giá mức độ tăng áp lực ổ bụng dựa trên trị số đo áp lực ổ bụng trực tiếp,
hầu hết các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ tăng áp lực ổ bụng nặng (độ 3: 41% và độ 4: 57,1%). Vì tất cả các trường hợp đều cĩ suy hơ hấp nặng nên tỉ
lệ hội chứng chèn ép ổ bụng trong nghiên cứu của chúng tơi chiếm 98%. Trong tồn mẫu nghiên cứu, áp lực bàng quang trung bình được ghi nhận là 36,8 ± 5,9 cmH2O so với áp lực ổ bụng trung bình là 36,5 ± 6,0 cmH2O, sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê (p>0,05). Phân tích trong nhĩm bệnh nhi thở NCPAP và nhĩm bệnh nhi thở máy, chúng tơi cũng nhận thấy khơng cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng trung bình trong từng nhĩm (p>0,05).
Trong nhĩm bệnh nhi thở NCPAP, áp lực bàng quang trung bình là 34,9 ± 4,5 cmH2O so với áp lực ổ bụng trung bình là 34,6 ± 4,6 cmH2O. Trong nhĩm bệnh nhi thở máy, áp lực bàng quang trung bình là 42,1 ± 6,1 cmH2O so với áp lực ổ bụng trung bình là 41,6 ± 6,6 cmH2O.
Để đánh giá độ chính xác của các phương pháp đo áp lực ổ bụng gián tiếp so
với đo áp lực ổ bụng trực tiếp, Hiệp hội Thế giới về Hội chứng chèn ép ổ bụng
khuyến cáo nên sử dụng cả phân tích hệ số tương quan, phương pháp Bland – Altman và phần trăm sai số để hạn chế được các sai số cĩ thể xảy ra [95].
4.2.1 Hệ số tương quan và phương trình đường thẳng hồi qui
Đánh giá mối tương quan giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng trong
tồn mẫu nghiên cứu, chúng tơi nhận thấy cĩ mối tương quan tốt cĩ ý nghĩa thống kê giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng với hệ số tương quan Pearson là 0,940 (p<0,001) [37]. Phương trình đường thẳng hồi qui giữa áp lực ổ bụng và áp lực
bàng quang là Y = 0,961 X + 1,095 (cmH20) (p<0,001) với Y là áp lực ổ bụng và X là áp lực bàng quang.
Phân tích trong từng nhĩm bệnh nhi thở NCPAP và nhĩm bệnh nhi thở máy, chúng tơi cũng ghi nhận giữa áp lực bàng quang và áp lực ổ bụng cĩ mối tương