Hình ảnh xạ hình xương tồn thân và SPECT/CT

Bệnh nhân nữ 65 tuổi bị di căn xương đã biết từ 4 năm nay. Chất chỉ điểm khối u tăng lên mặc dù đã trải qua nhiều đợt hóa trị. Xạ hình xương đánh giá những di căn xương tiềm tàng. Kỹ thuật xạ hình tồn thân Planar cho thấy sự hấp thu tập trung ở vùng xương ức nghi ngờ đối với di căn xương hoạt động (a). Bên cạnh phát

hiện này, hình ảnh lát cắt đứng ngang của SPECT, CT liều thấp và hình ảnh lai ghép SPECT/CT chứng minh bệnh di căn rộng ở dọc cột sống (b) [48].

Ban đầu, máy được thiết kế sử dụng một camera SPECT kết hợp với CT được cung cấp với một ống X quang có cơng suất rất thấp. Do đó, hình ảnh tương quan của giải phẫu với tổn thương chưa được rõ ràng. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Horger và cộng sự trên 47 bệnh nhân có ung thư, thành cơng bước đầu được báo cáo là 80% tổn thương khơng rõ ràng trên xạ hình xương tồn thân được phân loại chính xác trên SPECT/CT [49]. Trong những năm tiếp theo, máy SPECT/CT cùng với CT xoắn ốc đa lát cắt (liều thấp hay liều chẩn đoán) hiện đại đã được sử dụng, mang lại kết quả về hình ảnh giải phẫu tốt hơn mong đợi với ưu điểm cho hình ảnh ba chiều: chiều cắt ngang, cắt dọc và mặt phẳng trán. Hơn nữa trong SPECT/CT, mặc dù không phải là CT chẩn đốn nhưng người ta có thể nhìn thấy hình thái tổn thương như hủy xương, tạo xương, hỗn hợp trong một số trường hợp [48]. Kết hợp phương pháp nhạy nhất là 99mTc MDP xạ hình xương với phương pháp chẩn đốn hình thể làm gia tăng độ đặc hiệu cho SPECT/CT.

SPECT/CT vượt trội hơn hẳn so với SPECT, CT đồng thời chứng tỏ được sự hữu ích trong việc đưa ra những chẩn đốn cụ thể hơn, góp phần nâng cao tính chắc chắn cho bác sĩ phiên giải kết quả, thúc đẩy mạnh mẽ đến quá trình điều trị bệnh nhân [50]. Một lợi thế rõ ràng nữa của SPECT/CT là đạt được chẩn đoán từ một quy trình và đồng thời làm giảm thời gian cũng như chi phí một cách đáng kể [51]. Đặc biệt nhờ vào CT liều thấp, mức độ chiếu xạ và các xét nghiệm hình ảnh khác cũng được giảm xuống [52].

Ngồi ra, trước đây chỉ có PET/CT mới có thể định lượng được tổn thương thông qua hấp thụ SUV. Tuy nhiên, một số phần mềm giúp cho định lượng sẽ đánh giá hấp thụ của 99mTc MDP ở tổn thương. Đây là vấn đề mới được đề cập trong những năm gần đây. Một số nghiên cứu còn cho thấy một số lợi thế của SPECT so với PET chẳng hạn như thời gian bán hủy vật lý cho nhiều hạt nhân phóng xạ SPECT thường dài hơn và phù hợp hơn với

thời gian bán hủy sinh học của các quá trình sinh lý; dược chất phóng xạ có sẵn, khơng u cầu tương đối gần với cyclotron và mạng lưới phân phối nhanh; là căn cứ, nền tảng cho nhiều nghiên cứu về các tác nhân hạt nhân phóng xạ khác nhau nhằm kiểm tra các con đường sinh học trong một phiên hình ảnh duy nhất; chi phí thấp hơn và có cơ sở lắp đặt nhiều hơn trên tồn thế giới [53].

Hình 1.15. Hình ảnh xạ hình xương và SPECT/CT ở thời điểm 1 (A) và thời điểm 2 (B) của bệnh nhân ung thư vú di căn xương [7]

Cả 2 tổn thương ở đốt sống ngực đều được đánh giá định tính là khơng có sự thay đổi. Đánh giá định lượng cho thấy tăng hấp thu dược chất phóng xạ ở đốt sống T9,

trái lại hoạt độ phóng xạ tập trung ở đốt sống T6 là khơng thay đổi.

Để chụp SPECT/CT xương có thể chụp hình ảnh phẳng tồn thân, sau đó chụp 1-2 trường (field) SPECT/CT tại vị trí tổn thương xương cần được xác định thêm hoặc chụp SPECT/CT toàn bộ xương ngay từ ban đầu bao gồm vùng nền sọ đến đầu xương đùi mà khơng chụp hình phẳng thơng thường [54]. Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng phương pháp thứ nhất. Sau khi chụp xạ hình xương thơng thường ở bệnh nhân ung thư, nếu phát hiện tổn thương xương di căn hoặc nghi ngờ, bệnh nhân sẽ được tiến hành chụp thêm SPECT/CT tại vùng có chứa tổn thương đó.

1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới về SPECT/CT

Nghiên cứu của Romer và cộng sự tiến hành trên 57 tổn thương không rõ ràng (ngay cả trên SPECT) được đánh giá bởi hai bác sĩ y học hạt nhân giàu kinh nghiệm cho thấy những tổn thương này chủ yếu nằm ở vị trí cột sống, ngực hoặc xương chậu, 19% những tổn thương không rõ này được xác định là lành tính hay ác tính, chỉ có 8% tổn thương vẫn khơng rõ trên hình ảnh SPECT/CT nằm ở xương sườn và xương hàm [55]. Helyar và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt với 15 tổn thương nghi ngờ trên xạ hình xương tồn thân (WBS), tỷ lệ tổn thương nghi ngờ là 72%, 50% và 8% trên WBS, SPECT và SPECT/CT tương ứng [56].

Một nghiên cứu khác trên 451 bệnh nhân ung thư, trong đó 76,3% là ung thư vú và ung thư tuyến tiền liệt, 23,7% còn lại là ung thư phổi, ung thư tuyến giáp, ung thự dạ dày, ung thư xương nguyên phát. WBS, SPECT, SPECT/CT được thực hiện ở tất cả bệnh nhân. Theo dõi lâm sàng được sử dụng làm tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán di căn xương (mỗi 3-6 tháng trong một năm sau khi chụp). Bệnh nhân được theo dõi bệnh sử, khám lâm sàng, phân tích hình ảnh và kết quả dấu ấn ung thư. Phân tích nhiều bước trên mỗi tổn thương và bệnh nhân được tiến hành, quá trình đánh giá hình ảnh có sự đồng thuận bởi nhiều trung tâm [5]. Nhóm nghiên cứu đánh giá trên 1134 tổn thương, hầu hết ở vị trí cột sống và xương chậu. Kết quả ghi nhận tổn thương nghi ngờ trên WBS, SPECT và SPECT/CT lần lượt 19,9, 21,3 và 3,7%. Kết quả về độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đốn dương tính và âm tính với WBS, SPECT và SPECT/CT tương ứng 94, 78, 97 và 59%; 94, 71, 97 và 53%; và 96, 95, 99 và 87%. Trong tất cả các phân nhóm, độ đặc hiệu và giá trị dự đốn dương tính đều tốt hơn khi sử dụng SPECT/CT, kết quả có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Giảm bậc giai đoạn bệnh trong tồn bộ nhóm bệnh nhân, nhóm ung thư vú và nhóm ung thư tuyến tiền liệt có SPECT/CT với tỷ lệ lần lượt là

32,5, 33,8 và 29,5%. Nâng giá trị dự đốn âm tính của SPECT/CT là 2,2% (3 ca) của nhóm bệnh nhân ung thư vú. Hơn nữa, chẩn đốn hình ảnh cần tiến hành khi xạ hình khơng rõ ràng chỉ có 2%. SPECT/CT cải thiện độ chính xác để chẩn đốn di căn xương đa ổ trong 32%. Trong nghiên cứu này, xạ hình xương có độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 78%. Điều này hoàn tồn phù hợp với các giá trị được cơng bố trước đây, thể hiện độ nhạy trong khoảng 80-95% và độ đặc hiệu 62-81% tương ứng. Bằng cách bổ sung chỉ định SPECT/CT, nghiên cứu này đã chứng minh độ đặc hiệu tăng lên từ 78 lên 95%. Đối với 163 bệnh nhân có tổn thương nghi ngờ trên xạ hình xương được xác định rõ trên SPECT/CT, kết quả lành tính ghi nhận được trong 53 trường hợp. Như vậy, khoảng 1/3 (32,5%) bệnh nhân có nghi ngờ di căn hoặc khơng rõ ràng chuyển thành lành tính. Độ nhạy cũng cải thiện trên SPECT/CT, tuy nhiên chỉ thể hiện trên bệnh nhân ung thư vú, tăng từ 90,0 đến 97,7% (3 bệnh nhân). Số lượng bệnh nhân cần chỉ định thêm các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như X quang, CT và MRI cho tổn thương không rõ ràng giảm từ 29,3% với xạ hình xương tồn thân xuống 2,1% với SPECT/CT [48].

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân ung thư được chỉ định chụp xạ hình xương tồn thân tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 2/2018 đến tháng 2/2019 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có kết quả chẩn đốn giải phẫu bệnh của ung thư nguyên phát: gan, phổi, tuyến giáp,…

- Bệnh nhân tổn thương di căn xương điển hình trên xạ hình xương. - Bệnh nhân khơng có hình ảnh di căn xương điển hình trên xạ hình xương nhưng tổn thương có sinh thiết khẳng định di căn xương hoặc/và có tổn thương di căn xương điển hình trên các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác như CT hay MRI.

- Bệnh nhân có đầy đủ các thơng tin lâm sàng, cận lâm sàng, được tiến hành chụp SPECT/CT.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Tổn thương xương khơng điển hình trên xạ hình xương ở bệnh nhân có

tiền sử chấn thương, nghi ngờ do cốt tuỷ viêm và các nguyên nhân tổn thương xương khác không phải do di căn.

Sau khi đối chiếu với tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, chúng tơi nhận thấy có 90 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia vào nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện.

2.2.2. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt bệnh, tiến cứu.

2.2.3. Các bước tiến hành

- Khám lâm sàng:

+ Ghi nhận tuổi, giới, khai thác tiền sử bản thân và gia đình, tình trạng bệnh ung thư nguyên phát, triệu chứng lâm sàng, các dấu ấn ung thư, các phương pháp đã điều trị, thăm khám lâm sàng,

+ Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG, + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.

Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp

Hình 2.1. Thang điểm VAS đánh giá mức đợ đau [29]

- Thu thập hình ảnh XQ thường, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, các kết quả xạ hình xương trước đây (nếu có), sinh thiết xương (nếu có) của bệnh nhân.

- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp xạ hình xương tồn thân và được chụp SPECT/CT tại vị trí tổn thương di căn xương.

- Hình ảnh SPECT/CT được tiến hành phân tích theo thang 5 điểm trên cả 3 mặt phẳng tiêu chuẩn để xác định các tổn thương di căn xương [5]. Bệnh nhân được khám, theo dõi lâm sàng, phân tích các kết quả sinh thiết tổn thương xương, kết quả hình ảnh (như XQ, CT, MRI, PET/CT…), kết quả xạ

hình xương trước đây (nếu có), kết quả marker (như PSA, CEA, Ca 15-3…) cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu đánh giá tổn thương di căn [5].

- Phân loại tổn thương di căn xương theo vị trí giải phẫu (vỏ xương, tủy xương hoặc cả hai) và hình thái (tổn thương dạng hủy xương, tổn thương dạng tạo xương, dạng hỗn hợp, dạng khơng rõ hình thái trên CT).

- Nhập dữ liệu để tính SUVmax, bao gồm chiều cao (cm), cân nặng (kg), giới tính; nhập số liệu về thơng tin dược chất phóng xạ: liều lượng phóng xạ (mCi), thời gian tiêm dược chất phóng xạ vào cơ thể bệnh nhân, thời gian ghi hình, liều lượng dược chất phóng xạ cịn lại tại bơm tiêm sau tiêm (mCi).

- Tiến hành vẽ thể tích vùng quan tâm (Volume Of Interest: VOI) trên phần mềm QMETRIX đảm bảo phủ hết toàn bộ vùng tổn thương di căn xương.

- Định lượng giá trị SUVmax tại từng vị trí tổn thương.

2.2.4. Dược chất phóng xạ, phương tiện và quy trình kỹ thuật

 Dược chất phóng xạ: 99mTc-MDP (methylene diphosphonate) hoặc 99mTc- HDP (hydroxymethylene diphosphonate).

- Chiết 99mTc từ bình 99Mo, lấy 3 – 6 GBq 99mTc chứa trong 2 – 5 ml dung dịch pha với 5 mg MDP (hoặc HDP), sau đó ủ 15 phút trong nhiệt độ phịng trước khi tiêm.

- MDP, HDP của Insitute of Isotopes Co. Ltd. Budapest, Hungary. a. Liều lượng:

- Người lớn: 0,25 – 0,3 mCi/kg.

b. Đường đưa thuốc: tĩnh mạch, bên đối diện tổn thương, tiêm DCPX bằng dung dịch huyết thanh mặn NaCl 0,9%.

 Hướng dẫn bệnh nhân:

- Đối chiếu bệnh nhân và chỉ định của bác sĩ. Giải thích cho bệnh nhân về quy trình kỹ thuật. Yêu cầu bệnh nhân phải nằm n, khơng động đậy trong q trình thu hình.

- Hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ các vật dụng có thể gây nhiễu tạp trong quá trình ghi hình.

- Hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước (nếu khơng có chống chỉ định) và đi tiểu thường xuyên trước thời gian ghi hình.

- Hướng dẫn bệnh nhân trở lại sau 2 – 4 giờ (thường là 3 giờ) để ghi hình xương tồn thân và/hoặc chụp SPECT.

Trang thiết bị: Máy SPECT/CT Optimal 640 (GE) tại khoa YHHN Bệnh

viện Trung ương Quân đội 108

- Máy Gamma camera có trường ghi hình rộng.

- Sử dụng Collimator năng lượng thấp độ phân giải cao (Low Energy High Resolution - LEHR) hoặc năng lượng thấp đa năng (Low Energy All Purpose – LEAP), cửa sổ năng lượng 20%, peak: 140 keV.

- Cài đặt máy tính

 Pha tưới máu (Dynamic): 2 giây/ảnh x 30 ảnh. Matrix 128 x 128.  Pha bể máu (Blood pool): 500 kcounts hoặc 3 phút. Matrix 512 x 512.  Ghi hình tồn thân:

Kiểm tra chiều cao và hướng của bệnh nhân. Tốc độ quét: 10 – 14 cm/phút. Matrix 512 x 1024.

Chụp static (hình ảnh tĩnh): ở các chi thu nhận 200 – 300 kcounts, ở thân 500 – 800 kcounts.

Ghi hình SPECT

Đặt camera ở vị trí quan tâm.

Chụp 360o, 64 điểm dừng, 20 -25 giây/điểm dừng.  Ghi hình CT

Đặt Camera ở vị trí quan tâm.

Độ dày lát cắt: 2.5 mm, khoảng cách lát cắt: 2.5 mm, DFOV: 50 cm. Kernel: Bone. Matrix 512 x 512.

Quy trình chụp:

- Ghi hình cho bệnh nhân sau khi tiêm thuốc từ 2 - 4 giờ (thường là 3 giờ). - Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu thật sạch, tháo bỏ tạm thời đồ trang sức, dây chuyền, răng giả, thắt lưng và các vật dụng khác có thể gây hiệu ứng suy giảm.

- Tháo bỏ monitor theo dõi tim mạch ra khỏi trường ghi hình. Lưu ý vị trí của máy tạo nhịp tim, hậu mơn nhân tạo…

- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thẳng chân, tay để dọc theo cơ thể (các tư thế khác ít được sử dụng, chỉ tiến hành khi có chỉ định đặc biệt). Bệnh nhân nằm bất động trong suốt thời gian chụp hình.

- Chụp xạ hình xương tồn thân theo 2 hướng trước và sau bằng gamma camera một hoặc 2 đầu thu. Cài đặt máy tính: collimator: LEHR, matrix: 256×1025×16 hoặc hơn, thời gian ghi hình 20 – 30 phút (tương ứng 10 – 12 cm/phút). Có thể chụp muộn hơn sau 24 giờ nếu có u cầu.

- Chụp cắt lớp vi tính đơn photon (SPECT): đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, vùng quan tâm ở giữa trường ghi hình. Vùng quan tâm thường ở các vị trí cột sống, khung chậu và các tổn thương cần xác định rõ vị trí và chi tiết tổn thương.

- Chụp SPECT/CT: đặt khu vực quan tâm vào trường ghi hình, cho đầu thu quay 360o với máy đơn đầu thu và 180o với máy có 2 đầu thu, 60 – 64 điểm dừng cho mỗi đầu, 20 – 40 giây/điểm dừng.

Sau khi chụp xạ hình

- Trình bày ảnh xạ hình xương tồn thân đã chụp, sơ bộ kiểm tra chất lượng. Truyền dữ liệu ảnh vào hệ thống dữ liệu theo quy định. Bác sĩ kiểm tra và cho y lệnh bổ sung (nếu cần). Để thấy rõ tổn thương và chẩn đốn chính xác bệnh, bác sĩ có thể u cầu chụp bổ sung: chụp xạ hình 3 pha, chụp spot view, chụp SPECT, chụp SPECT/CT.

- Nếu ảnh chụp đạt yêu cầu, không phải tiến hành chụp bổ sung, đưa bệnh nhân ra vị trí chờ và làm theo hướng dẫn của người điều hành.

- Hướng dẫn bệnh nhân vẫn tiếp tục đi tiểu và uống nhiều nước trong ngày đầu tiên sau khi chụp hình.

- Xử lý chi tiết hình ảnh. Sau đó, bác sĩ đánh giá kết quả chụp hình.

- Hình ảnh SPECT/CT được trình bày và phân tích trên phần mềm chuyên dụng Volumetrix for SPECT/CT trên trạm xử lý Xeleris 4.0 bao gồm hình ảnh CT, SPECT và hình ảnh trộn giữa SPECT và CT trên các bình diện ngang (axial), đứng dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal) cũng như hình ảnh 3D động (maximum-intensity-projection images).

- Tiến hành vẽ thể tích vùng quan tâm (Volume Of Interest: VOI) trên phần mềm QMETRIX đảm bảo phủ hết toàn bộ vùng tổn thương di