2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện.
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt bệnh, tiến cứu.
2.2.3. Các bước tiến hành
- Khám lâm sàng:
+ Ghi nhận tuổi, giới, khai thác tiền sử bản thân và gia đình, tình trạng bệnh ung thư nguyên phát, triệu chứng lâm sàng, các dấu ấn ung thư, các phương pháp đã điều trị, thăm khám lâm sàng,
+ Đánh giá toàn trạng theo thang điểm ECOG, + Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS.
Không đau Đau vừa Đau khủng khiếp
Hình 2.1. Thang điểm VAS đánh giá mức đợ đau [29]
- Thu thập hình ảnh XQ thường, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, các kết quả xạ hình xương trước đây (nếu có), sinh thiết xương (nếu có) của bệnh nhân.
- Tất cả các bệnh nhân đều được chụp xạ hình xương tồn thân và được chụp SPECT/CT tại vị trí tổn thương di căn xương.
- Hình ảnh SPECT/CT được tiến hành phân tích theo thang 5 điểm trên cả 3 mặt phẳng tiêu chuẩn để xác định các tổn thương di căn xương [5]. Bệnh nhân được khám, theo dõi lâm sàng, phân tích các kết quả sinh thiết tổn thương xương, kết quả hình ảnh (như XQ, CT, MRI, PET/CT…), kết quả xạ
hình xương trước đây (nếu có), kết quả marker (như PSA, CEA, Ca 15-3…) cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn tham chiếu đánh giá tổn thương di căn [5].
- Phân loại tổn thương di căn xương theo vị trí giải phẫu (vỏ xương, tủy xương hoặc cả hai) và hình thái (tổn thương dạng hủy xương, tổn thương dạng tạo xương, dạng hỗn hợp, dạng không rõ hình thái trên CT).
- Nhập dữ liệu để tính SUVmax, bao gồm chiều cao (cm), cân nặng (kg), giới tính; nhập số liệu về thơng tin dược chất phóng xạ: liều lượng phóng xạ (mCi), thời gian tiêm dược chất phóng xạ vào cơ thể bệnh nhân, thời gian ghi hình, liều lượng dược chất phóng xạ cịn lại tại bơm tiêm sau tiêm (mCi).
- Tiến hành vẽ thể tích vùng quan tâm (Volume Of Interest: VOI) trên phần mềm QMETRIX đảm bảo phủ hết toàn bộ vùng tổn thương di căn xương.
- Định lượng giá trị SUVmax tại từng vị trí tổn thương.
2.2.4. Dược chất phóng xạ, phương tiện và quy trình kỹ thuật
Dược chất phóng xạ: 99mTc-MDP (methylene diphosphonate) hoặc 99mTc- HDP (hydroxymethylene diphosphonate).
- Chiết 99mTc từ bình 99Mo, lấy 3 – 6 GBq 99mTc chứa trong 2 – 5 ml dung dịch pha với 5 mg MDP (hoặc HDP), sau đó ủ 15 phút trong nhiệt độ phịng trước khi tiêm.
- MDP, HDP của Insitute of Isotopes Co. Ltd. Budapest, Hungary. a. Liều lượng:
- Người lớn: 0,25 – 0,3 mCi/kg.
b. Đường đưa thuốc: tĩnh mạch, bên đối diện tổn thương, tiêm DCPX bằng dung dịch huyết thanh mặn NaCl 0,9%.
Hướng dẫn bệnh nhân:
- Đối chiếu bệnh nhân và chỉ định của bác sĩ. Giải thích cho bệnh nhân về quy trình kỹ thuật. Yêu cầu bệnh nhân phải nằm n, khơng động đậy trong q trình thu hình.
- Hướng dẫn bệnh nhân tháo bỏ các vật dụng có thể gây nhiễu tạp trong q trình ghi hình.
- Hướng dẫn bệnh nhân uống nhiều nước (nếu khơng có chống chỉ định) và đi tiểu thường xuyên trước thời gian ghi hình.
- Hướng dẫn bệnh nhân trở lại sau 2 – 4 giờ (thường là 3 giờ) để ghi hình xương tồn thân và/hoặc chụp SPECT.
Trang thiết bị: Máy SPECT/CT Optimal 640 (GE) tại khoa YHHN Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108
- Máy Gamma camera có trường ghi hình rộng.
- Sử dụng Collimator năng lượng thấp độ phân giải cao (Low Energy High Resolution - LEHR) hoặc năng lượng thấp đa năng (Low Energy All Purpose – LEAP), cửa sổ năng lượng 20%, peak: 140 keV.
- Cài đặt máy tính
Pha tưới máu (Dynamic): 2 giây/ảnh x 30 ảnh. Matrix 128 x 128. Pha bể máu (Blood pool): 500 kcounts hoặc 3 phút. Matrix 512 x 512. Ghi hình tồn thân:
Kiểm tra chiều cao và hướng của bệnh nhân. Tốc độ quét: 10 – 14 cm/phút. Matrix 512 x 1024.
Chụp static (hình ảnh tĩnh): ở các chi thu nhận 200 – 300 kcounts, ở thân 500 – 800 kcounts.
Ghi hình SPECT
Đặt camera ở vị trí quan tâm.
Chụp 360o, 64 điểm dừng, 20 -25 giây/điểm dừng. Ghi hình CT
Đặt Camera ở vị trí quan tâm.
Độ dày lát cắt: 2.5 mm, khoảng cách lát cắt: 2.5 mm, DFOV: 50 cm. Kernel: Bone. Matrix 512 x 512.
Quy trình chụp:
- Ghi hình cho bệnh nhân sau khi tiêm thuốc từ 2 - 4 giờ (thường là 3 giờ). - Hướng dẫn bệnh nhân đi tiểu thật sạch, tháo bỏ tạm thời đồ trang sức, dây chuyền, răng giả, thắt lưng và các vật dụng khác có thể gây hiệu ứng suy giảm.
- Tháo bỏ monitor theo dõi tim mạch ra khỏi trường ghi hình. Lưu ý vị trí của máy tạo nhịp tim, hậu mơn nhân tạo…
- Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, thẳng chân, tay để dọc theo cơ thể (các tư thế khác ít được sử dụng, chỉ tiến hành khi có chỉ định đặc biệt). Bệnh nhân nằm bất động trong suốt thời gian chụp hình.
- Chụp xạ hình xương tồn thân theo 2 hướng trước và sau bằng gamma camera một hoặc 2 đầu thu. Cài đặt máy tính: collimator: LEHR, matrix: 256×1025×16 hoặc hơn, thời gian ghi hình 20 – 30 phút (tương ứng 10 – 12 cm/phút). Có thể chụp muộn hơn sau 24 giờ nếu có yêu cầu.
- Chụp cắt lớp vi tính đơn photon (SPECT): đặt bệnh nhân ở tư thế thích hợp, vùng quan tâm ở giữa trường ghi hình. Vùng quan tâm thường ở các vị trí cột sống, khung chậu và các tổn thương cần xác định rõ vị trí và chi tiết tổn thương.
- Chụp SPECT/CT: đặt khu vực quan tâm vào trường ghi hình, cho đầu thu quay 360o với máy đơn đầu thu và 180o với máy có 2 đầu thu, 60 – 64 điểm dừng cho mỗi đầu, 20 – 40 giây/điểm dừng.
Sau khi chụp xạ hình
- Trình bày ảnh xạ hình xương tồn thân đã chụp, sơ bộ kiểm tra chất lượng. Truyền dữ liệu ảnh vào hệ thống dữ liệu theo quy định. Bác sĩ kiểm tra và cho y lệnh bổ sung (nếu cần). Để thấy rõ tổn thương và chẩn đốn chính xác bệnh, bác sĩ có thể yêu cầu chụp bổ sung: chụp xạ hình 3 pha, chụp spot view, chụp SPECT, chụp SPECT/CT.
- Nếu ảnh chụp đạt yêu cầu, không phải tiến hành chụp bổ sung, đưa bệnh nhân ra vị trí chờ và làm theo hướng dẫn của người điều hành.
- Hướng dẫn bệnh nhân vẫn tiếp tục đi tiểu và uống nhiều nước trong ngày đầu tiên sau khi chụp hình.
- Xử lý chi tiết hình ảnh. Sau đó, bác sĩ đánh giá kết quả chụp hình.
- Hình ảnh SPECT/CT được trình bày và phân tích trên phần mềm chuyên dụng Volumetrix for SPECT/CT trên trạm xử lý Xeleris 4.0 bao gồm hình ảnh CT, SPECT và hình ảnh trộn giữa SPECT và CT trên các bình diện ngang (axial), đứng dọc (sagittal) và đứng ngang (coronal) cũng như hình ảnh 3D động (maximum-intensity-projection images).
- Tiến hành vẽ thể tích vùng quan tâm (Volume Of Interest: VOI) trên phần mềm QMETRIX đảm bảo phủ hết toàn bộ vùng tổn thương di căn xương.
Lưu ý
- Đối với bệnh nhân được đặt sonde niệu đạo – bàng quang, cần hướng dẫn bệnh nhân thay, đổ túi đựng nước tiểu. Đối với bệnh nhân không đi tiểu được hoặc đi tiểu không tự chủ, cần đặt sonde dẫn lưu nước tiểu theo chỉ định của bác sĩ (khơng sử dụng bỉm, tấm lót trong chụp hình).
- Đối với bệnh nhi, bệnh nhân khơng hợp tác chụp hình được, phải phối hợp với nhân viên y tế chuyên khoa để gây ngủ, theo dõi diễn tiến trong suốt thời gian chụp.
2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chuẩn đánh giá di căn xương điển hình trên xạ hình xương
Là hình ảnh nhiều ổ tăng hoạt tính phóng xạ có hình dạng, kích cỡ và tỉ trọng khác nhau cũng như phân bố khơng đều, khơng đối xứng rải rác trên tồn bộ hệ thống xương. Phân bố ưu thế ở xương chậu, cột sống và xương sườn trên bệnh nhân ung thư [57].
Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số toàn trạng ECOG của bệnh nhân [58] Bảng 2.1. Đánh giá chỉ số toàn trạng ECOG
Tình trạng bệnh nhân Chỉ số ECOG
Hoạt động bình thường, khơng triệu chứng 0
Có triệu chứng, hạn chế hoạt động thể lực, có thể tự mình
đảm đương duy trì sinh hoạt hàng ngày 1
Khơng thể làm việc, tự mình đảm bảo phần lớn sinh hoạt hàng ngày, cần trợ giúp không thường xuyên, thời gian nằm nghỉ ban ngày ít hơn 50%
2
Khơng tự chăm sóc được, cần trợ giúp thường xuyên hoặc
phải nằm bệnh viện, thời gian nằm nghỉ ban ngày trên 50% 3
Nằm tại chỗ, cần chăm sóc đặc biệt 4
Tử vong 5
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau của bệnh nhân theo thang điểm VAS [29] Bảng 2.2. Đánh giá mức độ đau dựa trên thang điểm VAS
Điể m đau
Mức độ đau
0 Không đau
Đau nhẹ: Gây khó chịu, nhưng khơng thực sự ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
1 Đau rất nhẹ, hầu như khơng cảm nhận và khi nghĩ đến nó, thỉnh thoảng thấy đau nhẹ
2 Đau nhẹ, thỉnh thoảng đau nhói mạnh
3 Đau làm người bệnh chú ý, mất tập trung trong cơng việc, có thể thích ứng với nó
Đau vừa phải: Gây trở ngại đáng kể tới hoạt động hàng ngày
4 Đau vừa phải, bệnh nhân có thể quên đi cơn đau nếu đang làm việc 5 Đau nhiều hơn, bệnh nhân không thể quên đau sau nhiều phút, bệnh
6 Đau vừa phải nhiều hơn, ảnh hưởng đến các sinh hoạt hàng ngày, khó tập trung
Đau dữ dội: Mất khả năng hoặc không thực hiện được các hoạt động hàng ngày
7 Đau nặng, ảnh hưởng đến các giác quan và hạn chế nhiều đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân. Ảnh hưởng đến giấc ngủ
8 Đau dữ dội, hạn chế nhiều hoạt động, cần phải nỗ lực rất nhiều 9 Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ, khơng kiểm sốt được
10 Đau khơng thể nói chuyện được, nằm liệt giường và có thể mê sảng
Tiêu chuẩn hình ảnh tổn thương xương được đánh giá trên SPECT
- Hình ảnh tồn thân được phân tích và thống nhất bởi hai bác sĩ y học hạt nhân dựa trên thang 5 điểm của Palmedo [1] như sau:
+ 0 điểm: lành tính (normal): khơng phát hiện hình ảnh bắt xạ bất thường; + 1 điểm: khả năng lành tính (probably normal lesion): tập trung phóng xạ thuộc vùng bắt xạ sinh lý, có mức độ tập trung phóng xạ thấp và ở vị trí giải phẫu ít có khả năng di căn như sụn, khớp…Hình ảnh CT xác định các gai xương, xơ tạo xương dưới sụn khớp, hẹp diện khớp…;
+ 2 điểm: tổn thương nghi ngờ (equivocal lesion): tổn thương khơng rõ lành tính hay ác tính;
+ 3 điểm: khả năng di căn (probably malignant lesion);
+ 4 điểm: tổn thương di căn (malignant lesion): tổn thương không thuộc vùng bắt xạ sinh lý, có mức độ tập trung phóng xạ cao tương ứng với vị trí nghi ngờ di căn. Trên CT, tổn thương có thể thấy là hủy xương, tạo xương hoặc hỗn hợp.
Tiêu chuẩn hình ảnh tổn thương xương được đánh giá trên CT
- Theo Masashi Kawaguchi và cs (2010) [38], hình ảnh tổn thương xương được đánh giá trên CT dựa vào hệ thống 5 điểm:
+ 0 điểm: khơng có hình ảnh bất thường trên CT; + 1 điểm: giữa 0 và 2 điểm;
+ 2 điểm: thay đổi về mặt hình thái của xương nhưng chưa rõ tổn thương ác tính;
+ 3 điểm: giữa 2 và 4 điểm;
+ 4 điểm: hình ảnh tổn thương rõ rệt trên CT (hủy xương, tạo xương, hỗn hợp, cùng với một số dấu hiệu nhận biết tổn thương ác tính: dấu hiệu vỏ sị, phá vỡ vỏ, phản ứng màng xương, xâm lấn…).
Hình 2.2. Hình ảnh xạ hình SPECT/CT trên bệnh nhân Ung thư tuyến giáp, tổn thương khuyết xạ tại vị trí cán xương ức trên SPECT và hủy
2.2.6. Cách vẽ vùng thể tích quan tâm và tính SUVmax tại từng vị trí tổn thương
- Hình ảnh tổn thương di căn xương được xác định trên SPECT/CT là khuyết xạ hay điểm nóng bắt xạ; đánh giá hình thái tổn thương trên CT được chia làm 4 nhóm (hủy xương, hỗn hợp, tạo xương và khơng rõ hình thái trên CT); đánh giá tính chất xâm lấn (vào tủy, vỏ hay vỏ tủy); nhập dữ liệu để tính tốn SUVmax trên từng vị trí tổn thương bao gồm chiều cao (cm), cân nặng (kg), giới tính; nhập số liệu về thơng tin dược chất phóng xạ: liều lượng phóng xạ (mCi), thời gian tiêm dược chất phóng xạ vào cơ thể bệnh nhân, thời gian ghi hình, liều lượng dược chất phóng xạ cịn lại tại bơm tiêm sau tiêm (mCi); tiến hành vẽ thể tích vùng quan tâm (Volume Of Interest: VOI) trên phần mềm QMETRIX đảm bảo phủ hết toàn bộ vùng tổn thương di căn xương.
- Trên bệnh nhân có nhiều vị trí tổn thương, tiến hành chọn tổn thương đại diện cho từng vị trí, thỏa mãn điều kiện SUVmax tại tổn thương được chọn là lớn nhất. Ví dụ trên bệnh nhân có 3 tổn thương di căn ở xương sườn, chọn tổn thương có SUVmax lớn nhất.
- Những tổn thương khơng rõ hình thái trên CT nhưng tăng hấp thu dược chất phóng xạ trên SPECT/CT được lấy vào nghiên cứu khi tổn thương đó rõ ràng là tổn thương di căn xương được xác định là 4 điểm trên SPECT/CT, đồng thời bệnh nhân có nhiều dạng tổn thương khác như hủy xương, tạo xương hay hỗn hợp.
Hình a
Hình b
Hình 2.3. Vẽ vùng thể tích quan tâm (VOI) trên phần mềm QMETRIX và tính tốn giá trị hấp thu chuẩn tối đa (SUVmax).
Hình a: Vẽ vùng quan tâm tại vị trí tổn thương di căn xương (mũi tên). Hình b: Kết quả tính SUVmax tại vị trí tổn thương (mũi tên).
2.3. Xử lý số liệu
- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0.
- Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Sử dụng Student t-test so sánh các giá trị trung bình, sử dụng Chi- square test so sánh các tỷ lệ.
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu
- Mục đích của nghiên cứu nhằm góp phần đánh giá giai đoạn bệnh chính xác, tiến hành điều trị nhanh chóng.
- Mục tiêu xa hơn là đánh giá đáp ứng điều trị, giảm phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác, giúp tiết kiệm thời gian và kinh tế tốt nhất cho bệnh nhân.
- Bệnh nhân được giải thích rõ ràng, đầy đủ và tìm hiểu thơng tin về nghiên cứu trước khi quyết định tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và được rút khỏi nghiên cứu vào bất kỳ thời điểm nào.
- Các thông tin thu được của đối tượng được đảm bảo bí mật và chỉ nhằm mục đích nghiên cứu, khơng được sử dụng cho mục đích khác.
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân ung thư nguyên phát
Xạ hình xương tồn thân Xạ hình xương tồn thân
SPECT/CT SPECT SPECT CTCT Khuyết xạ Khuyết xạ SUVmax SUVmax Chỉ định Bằng chứng di căn xương - Xạ hình xương điển hình
- Xạ hình xương khơng điển hình + kết quả di căn xương trên mô bệnh học, hoặc dấu hiệu di căn xương trên sinh thiết, CT, MRI
Hỗn hợp Hỗn hợp Tăng hoạt tính phóng xạ Tăng hoạt tính phóng xạ Hủy xương Hỗn hợp Tạo xương Khơng rõ hình thái Dạng tổn thương Dạng tổn thương
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân di căn xương
Bảng 3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu
Các đặc điểm lâm sàng Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Số tổn thương di căn/số bệnh nhân 264 -
Giới Nam 58 64,4
Nữ 32 35,6
Tuổi trung bình 61,6 ± 10,4
Số tổn thương trung bình/bệnh nhân 2,9 ± 2,2
Nhận xét: Tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu là 90, trong đó tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn so với nữ (64,4% so với 35,6%). Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu là 61,6 ± 10,4 (từ 33 đến 82 tuổi). Nghiên cứu đã phát hiện được 264 tổn thương, trung bình mỗi bệnh nhân có 2,9 ± 2,2 tổn thương.
Biểu đồ 3.1. Điểm tồn trạng ECOG
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có điểm tồn trạng trong nghiên cứu của chúng tơi là