2.3 Thực trạng về cơng tác quản lý Quản lý tài chính tại bệnhviện đa khoa huyện
2.3.2 Công tác chấp hành dự toán
Tùy theo tình hình biến động thực tế trong năm, sau khi tiếp nhận Dự toán thu- chi của đơn vị gửi lên, cơ quan cấp trên mà cụ thể là Sở y tế sẽ giao dự toán xuống cho đơn vị. Trước năm 2015, việc giao dự toán của cơ quan cấp trên tại đơn vị được căn cứ vào định mức giường bệnh và thông thường số dự toán giao chưa bằng 1/3 số đơn vị dự toán. Và số dự toán giao được NSNN phân bổ khá chi tiết cho các khoản mục chi cụ thể. Những năm trở lại đây, tình hình kinh tế ngày càng khó khăn, cùng với sự biến động tăng tiền lương cho cán bộ viên chức và tăng cường tự chủ tại đơn vị, số dự toán NSNN giao ngày càng “eo hẹp”. Từ đó, số dự tốn giao khơng được phân bổ chi tiết như trước mà tập trung chú trọng chủ yếu chi cho con người và một phần chi các khoản điện, nước…
Trên cơ sở quyết định giao dự toán thu - chi ngân sách hàng năm của Sở y tế, bệnh viện tổ chức thực hiện quản lý kinh phí và chi tiêu theo đúng Luật NSNN và các văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Nhìn chung tình hình chấp hành dự tốn thu- chi tại đơn vị trong những năm qua được thực hiện khá tốt.
Tình hình sử dụng nguồn tài chính của bệnh viện phụ thuốc rất lớn vào việc thực hiện chuyên môn
Bảng 2.6 Kết quả thực hiện nguồn thu của BVĐK huyện Quế Võ giai đoạn 2014-2018
(Đơn vị tính: Triệu đồng)
Nguồn thu
Năm
2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018
Thực hiện Tỷ lệ Thực hiện Tỷ lệ Thực hiện Tỷ lệ Thực hiện Tỷ lệ Thực hiện Tỷ lệ NSNN 10.126 69.72 11.299 70.41 12.316 68.34 13.547 66.1 109 110 Thu BHYT 12.169 110.11 14.062 110.88 16.080 120.43 19.497 124.76 114.35 121.25 Thu viện phí 1.973 110.95 2.832 111.36 2.958 111.12 3.143 117.28 104.45 106.25 Thu khác (Thu dịch vụ, thu xã hội hóa) 1.233 123.6 2.566 126.72 2.848 108.29 3.104 104.72 111 109 Tổng số 25.501 30.759 - 34.202 - 39.291 - 111.19 114.88
(Nguồn: Báo cáo tài chính năm 2014-2018 – BVĐK huyện Quế Võ).
Nhìn chung, xây dựng kế hoạch thu của Bệnh viện chưa sát với thực tế, ngồi mục thu NSNN khơng đạt được như kế hoạch đề ra, thậm chí ln thấp hơn so với kế hoạch đề ra ở các năm. Các nguồn thu BHYT, nguồn thu viện phí, thu khác (thu dịch vụ, thu xã hội hóa) thì ln vượt kế hoạch đề ra, đặc biệt là nguồn thu BHYT luôn tăng qua các năm và vượt chỉ tiêu kế hoạch đề ra nhiều nhất qua các năm.
Tuy nhiên, xây dựng kế hoạch thu nguồn thu sự nghiệp năm sau thường phải bằng hoặc cao hơn năm trước gây áp lực cho đơn vị, đơn vị phải tận thu các khoản viện phí làm ảnh hưởng đến hoạt động chun mơn. Việc đặt mục tiêu tài chính lên mục tiêu hàng đầu vì tăng thu thì tăng thu nhập tăng thêm do đó sẽ gây ra những thiếu sót trong từng lời nói, cử chỉ, thái độ của mỗi nhân viên y tế, sự chủ quan thiếu trách nhiệm trong nhìn nhận, đánh giá tiên lượng bệnh của một số nhân viên dẫn tới hậu quả đáng tiếc xảy ra cho người bệnh.
Là cơ sở y tế công lập dưới sự quản lý của Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh. Chức năng chính của Bệnh viện là khám và điều trị cho nhân dân trong huyện và các huyện lân cận. Hàng năm, căn cứ tình hình hoạt động chung, căn cứ số lượng dân cư cư trú tại địa bàn, Sở y tế tỉnh Bắc Ninh giao chỉ tiêu, kế hoạch chun mơn, tài chính cho đơn vị. Bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ ln cố gắng hồn thành vượt chỉ tiêu được giao. Trong những năm qua (2014-2018), tổng số lần khám bệnh luôn tăng lên rõ rệt, năm 2014 tăng 4,76% so với năm 2015, năm 2017 tăng 5,95% so với năm 2016 nhưng bên cạnh đó số bệnh nhân chuyển viện tại phịng khám lại tăng lên rõ rệt, năm 2015 4,76%, năm 2016 là 29,5%. Hơn nữa, tổng số BN điều trị nội trú cũng có sự tăng lên rõ rệt, năm 2014 chỉ có 6.053 BN điều trị nội trú tại bệnh viện, đến năm 2017 con số này đã lên là 10.999 BN điều trị nội trú tại bệnh viện, tăng 81,71% nhưng số BN chuyển viện nội trú cũng tăng từ 221 BN ở năm 2014 tới 380 BN ở năm 2018.
Bảng 2.7 Tình hình thực hiện một số chỉ tiêu chun mơn của Bệnh viện trong giai đoạn (2014-2018)
Đơn vị tính: lượt người STT
Nội dung 2014 2015 2016 2017 2018
1 Tổng lượt khám bệnh 137.597 138.600 145.200 153.842 194.668
2 Tổng số BN chuyển viện tại bệnh viện 1.952 3.465 3.630 4.701 4.027 3 Tổng số BN điều trị Ngoại trú 1.011 1.085 1.320 1.779 2.982 4 Tổng BN nội trú 5.129 6.053 7.155 10.999 21.792
5 Tổng số ngày điều trị nội trú 20.746 33.061 43.680 53.018 63.259
6 Tỷ lệ BN tử vong (%) 0.00015 0,00012 0 0 0
8 Tổng số BN phẫu thuật 9.408 1.005 1.100 1.011 2.340
9 Tổng số xét nghiệm 300.001 309.421 369.600 505.133 680.724
10 Tổng số X -Quang 27.153 28.320 33.000 39.038 80.124
11 Tổng số siêu âm 15.823 16.984 17.160 26.797 64.896
12 Nội soi cổ tử cung 627 873 965 1.095 2.493
13 Nội soi tiêu hóa 2.376 2.496 3.036 4.008 5.544
14 Nơi soi tiêu hóa có gây mê 0 0 0 2.580 3.708
15 Nội soi tai mũi họng 11.820 13.704 14.520 15.264 20.784
Tuy nhiên, bên cạnh đó một số chỉ tiêu chuyên môn của BV cũng được cải thiện rõ rệt: tỷ lệ tử vong giảm từ 0,00012 năm 2014 xuống còn 0% năm 2018; số BN nội soi tử cung tăng từ 627 lượt năm 2014 lên 1.095 lượt năm 2018, tăng 75%; số lượt xét nghiệm cũng tăng một cách rõ rệt năm 2014 là 300.001 lượt tăng 680.724 lượt tăng 27%. Đặc biệt, năm 2015 do BV đầu tư thêm 02 máy chụp XQ và 01 máy siêu âm màu nên lượt BN đến siêu âm mầu và chụp XQ tăng mạnh, lần lượt là: năm 2018 là 80.124 lượt tăng 95% so với năm 2014.
Nhìn chung, trong 05 năm qua 2014-2018 kết quả hoạt động của BV bên cạnh một số chỉ tiêu chun mơn cịn chưa đạt hiệu quả cao thì vẫn có một số chỉ tiêu đạt hiệu quả rõ rệt. Điều này có thể khẳng định một phần là do chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ, chi đào tạo nâng cao tay nghề cho CBVC phần nào đạt hiệu quả. Tuy nhiên, muốn quản lý tài chính được tăng cường hơn nữa thì khơng chỉ việc chi đạt hiệu quả mà cịn cơng tác thu và nhiều hoạt động liên quan đến quản lý tài chính cũng phải đạt hiệu quả.
Bảng 2.8 Nội dung và tỷ trọng các khoản chi của Bệnh viện giai đoạn 2015-2018
Đơn vị: triệu đồng
Nhóm chi
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm2018
Số tiền Tỷ lệ
(%) Số tiền Tỷ lệ
(%) Số tiền Tỷ lệ
(%) Số tiền Tỷ lệ( %)
Thanh toán cá nhân 10.446 35.35 11.008 34.11 12.620 26.81 27.398 29.47
Nghiệp vụ chuyên môn 14.367 48.62 17.328 53.74 22.145 47.05 45.269 48.70
Quản lý hành chính 1.150 3.90 1.958 6.06 2.329 4.94 4.235 4.56
Mua sắm TSCĐ 0 0 38 0.11 7.737 16.44 12.365 13.30
Chi khác 3.584 12.13 1.931 5.98 2.318 4.91 3.694 3.97
Cộng 29.547 100 32.263 100 47.059 100 92.961 100
(Nguồn: Báo cáo tài chính các năm 2015-2018 – BVĐK huyện Quế Võ).
Nguồn chi thanh toán cá nhân là nhóm chi nhằm bù đắp hao phí sức lao động, đảm
bảo duy trì tái sản xuất sức lao động cho y bác sỹ, cán bộ công nhân viên của bệnh viện. Bao gồm: Chi tiền lương, tiền cơng; đóng BHXH, BHYT, KPCĐ, BHTN; và các khoản phụ cấp như: Phụ cấp chức vụ, phụ cấp độc hại, nguy hiểm, phụ cấp ưu đãi nghề,… Đây là nhóm chi tương đối ổn định trong các năm và chỉ tăng khi có sự biến
động về nhân lực trong bệnh viện và sự điều chỉnh tăng mức lương tối thiểu cho người lao động của Chính phủ. Khi tăng lương tối thiểu thì các khoản phụ cấp ưu đãi nghề, phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, và các khoản đóng góp BHXH, BHYT, bảo hiểm thất nghiệp theo đó cũng tăng theo. Với mục tiêu hướng tới hiệu quả trong công tác quản lý tài chính nhưng vẫn đảm bảo nâng cao cơng tác chun mơn, tỷ trọng nhóm chi này vẫn giữ nguyên chiếm khoảng 33% trong tổng số chi của đơn vị. Tuy nhiên, NSNN cấp hàng năm cho nhóm chi này vẫn không đủ, chỉ đáp ứng được 33%-35% nhu cầu chi thanh tốn cá nhân của đơn vị. Do đó Bệnh viện phải tự cân đối từ nguồn thu khác ngoài nguồn thu NSNN mà chủ yếu là nguồn thu viện phí và BHYT để bù đắp cho khoản thiếu hụt mà đáng ra là NSNN phải cấp, đồng thời luôn phải tạo thêm nguồn thu để tăng thu nhập cho cán bộ công chức viên chức.
Chi nghiệp vụ chuyên môn: Đây là khoản chi quan trọng nhất ảnh hưởng đến chất
lượng khám chữa bệnh. Khoản chi này luôn chiếm tỷ trọng cao và không ngừng tăng qua các năm. Cụ thể: năm 2015 chiếm 48.62% nhưng đến năm 2016 là 53.74% và năm 2017 là 47.05% đến năm 2018 là 48.7% , trong đó khoản mục chi chủ yếu là mua thuốc, hóa chất, vật tư y tế (chiếm 75%-85% tổng chi cho nghiệp vụ chuyên môn). Ngoài ra là một số khoản chi khác: mua sắm trang thiết bị chuyên dùng (bảo hộ lao động), mua bán, in ấn tài liệu, sách dùng cho chuyên môn. Lý do của sự tăng này là số giường bệnh thực kê tăng từ 170 giường năm 2015 lên 250 giường năm 2016 và 280 giường năm 2017 lên 300 giường năm 2018. Trong đó có sự tăng giá của các loại thuốc, dịch truyền, hóa chất, vật tư tiêu hao…(những mặt hàng trực tiếp được sử dụng cho người bệnh), đây là khoản chi lớn nhất chiếm 90% trong tổng nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn. Như vậy bệnh nhân điều trị ngày càng phải chịu chi phí cho tiền thuốc nhiều hơn. Hiện nay đây là một vấn đề còn nhức nhối trong ngành y tế của chúng ta, phải chăng bệnh viện cần có một đề tài riêng để phân tích nghiên cứu kỹ vấn đề này, nhằm tìm ra sự hợp lý và chưa hợp lý trong quá trình điều trị và sử dụng thuốc cho bệnh nhân, nếu chưa phù hợp thì cần điều chỉnh nhằm tránh lãng phí cho xã hội và cho ngnời bệnh, làm sao cho người bệnh bỏ ra chi phí ít nhất nhưng vẫn tiếp cận được các dịch vụ y tế thuận lợi nhất và nhanh khỏi bệnh nhất đó là mong muốn của tồn xã hội.
Chi quản lý hành chính chiếm tỷ trọng khoảng từ 3.9% năm 2015, 6.06% năm 2016,
4.94% năm 2017 đến 4.56% năm 2018 trong tổng chi của Bệnh viện, nội dung chủ yếu là chi thanh toán dịch vụ công cộng như điện, nước, xăng dầu, thông tin tuyên truyền liên lạc và công cụ dụng cụ quản lý phục vụ cho cơng tác hành chính. Nhận thấy, chi quản lý hành chính tăng, giảm khơng ổn định dần trong thời gian qua. Nguyên nhân đó là giá cả các loại như: điện, nước, vật tư văn phòng phẩm,…đều tăng; đây là thách thức lớn trong cơng tác quản lý tài chính bệnh viện trong thời gian qua và trong tương lai, là làm sao hạn chế đến mức tối thiểu trong quá trình sử dụng các mặt hàng này, nhằm tránh lãng phí để tiết kiệm chi phí. Thời gian qua Bệnh viện cũng đã có nhiều biện pháp được xây dựng trong quy chế chi tiêu nội bộ nhằm kiểm tra giám sát sử dụng, điện, nước, văn phòng phẩm. Tuy đã có các biện pháp tránh lãng phí, nhưng thực tế kết quả đạt được chưa cao, nguyên nhân là do thiếu sự kiểm tra thường xuyên của các bộ phận liên quan, giáo dục ý thức tới từng CBCCVC trong bệnh viện chưa tốt.
Nhóm chi mua sắm, sửa chữa TSCĐ chủ yếu là chi cho mua sắm TSCĐ dùng cho
chuyên môn giữa năm 2015 và 2018 chiếm tỷ lệ khoảng 13.3 % trong tổng nhóm chi. Chi phí cịn lại là dùng cho sửa chữa các máy móc trang thiết bị, và nâng cấp cải tạo các cơ sở hạ tầng nhn nhà cửa, hệ thống điện, sân đường nội bộ…
Công tác sửa chữa, nâng cấp và cải tạo theo đúng điều lệ quản lý đầu tư xây dựng cơ bản. Đối với công tác mua sắm hoặc sửa chữa tài sản cố định trên 20 triệu đồng đều lập hội đồng mua sắm hay tổ chức đấu thầu công khai, điều này đã tránh được những thất thoát cho Bệnh viện.
Các khoản chi khác bao gồm: Chi tiếp khách chiếm khoảng 70% trong tổng nhóm chi
này; chi hỗ trợ hoạt động của ban thanh tra nhân dân; chi hỗ trợ hoạt động của Ban thanh tra nhân dân; chi hỗ trợ hoạt động của hội cựu chiến binh; chi hỗ trợ bệnh nhân khó khăn, vơ thừa nhận. Nhìn chung khoản chi này đều giảm qua các năm từ năm 2014 là 12.13% xuống cịn 3.97% năm 2018. Ngun nhân chính đó là theo quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện thì việc tổ chức tiếp khách phải thực hiện trên tinh thần tiết kiệm, đơn giản, khơng phơ trương hình thức; thành phần tham dự chỉ là những người trực tiếp liên quan. Mọi khoản chi tiêu, tiếp khách đến làm việc phải theo đúng
chế độ, tiêu chuẩn quy định, không sử dụng ngân sách để mua quà tặng đối với đoàn khách đến làm việc, do đó chủ trnơng của bệnh viện là giảm tỷ trọng nhóm chi này xuống mức tối đa có thể.
BV tuy có giám sát các nhóm chi nhưng chưa chặt chẽ, thêm vào đó yếu tố khách quan của nền kinh tế thị trường thay đổi thường xuyên nên việc tăng chi quá nhiều, vnợt mức so với kế hoạch đề ra là điều không thể tránh khỏi. BV cũng đã kịp thời xin Sở y tế, Sở Tài chính Bắc Nin h điều chỉnh danh mục chi mua sắm, sửa chữa từ nguồn kinh phí NSNN khơng tự chủ để kịp thời bổ sung, sử dụng cho những danh mục trang thiết bị, tài sản cần mua sắm, sửa chữa.
2.3.3 Cơng tác kiểm sốt thực hiện dự tốn
a. Cơng tác quyết toán
Cuối năm bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ lập báo cáo tài chính, báo cáo quyết tốn thu – chi NSNN gửi cơ quan quản lý cấp trên theo quy định hiện hành.
Hằng năm khi trang trải các khoản chi phí nộp thuế và các khoản nộp khác theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi ( nếu có) đơn vị được sử dụng theo trình tự như sau:
- Trích 25% để lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp;
- Trích lập quỹ khen thưởng, quỹ phúc lợi tập thể, quỹ bổ sung thu nhập. Đối với quỹ khen thưởng và quỹ phúc lợi tập thể không quá 3 tháng tiền lương, tiền cơng.
b. Cơng tác kiểm sốt dự toán
Cơng tác kiểm sốt thực hiện dự tốn của bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ được tiến hành trong suốt chu trình ngân sách, từ khi lập dự toán, cấp hành dự toán và quyết toán các nội dung hoạt động tài chính của đơn vị bao gồm cả công tác tự kiểm tra, hoạt đọng kiểm toán của cơ quan nhà nước và hoạt động kiểm tra kiểm sốt của cơ quan tài chính, kho bạc nhà nước.
Việc kiểm tra, kiểm soát dự toán ngân sách nhà nước là kho bạc nhà nước huyện Quế Võ thông qua việc kiểm tra, kiểm soát thu – chi NSNN tại kho bạc
2.4 Đánh giá về công tác quản lý Ngân sách tại bệnh viện đa khoa huyện Quế Võ theo cơ chế tự chủ theo cơ chế tự chủ
Tự chủ trong công tác chi thường xuyên
Tự chủ trong công tác chi thường xuyên Nguồn kinh phí NSNN cấp được dùng để chi thường xuyên thực hiện chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện, thực hiện nhiệm vụ khám chữa bệnh được giao, các hoạt động phục vụ thu phí, lệ phí, thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia, mua sắm trang thiết bị, sửa chữa lớn tài sản cố định phục vụ hoạt động sự nghiệp… Kinh phí NSNN cấp thực hiện qua Kho bạc Nhà nước đơn vị thực hiện chi và kế toán, thanh quyết toán theo các mục của mục lục NSNN tương ứng với từng nội dung chi.
Tự chủ chi trả tiền lương, tiền cơng;
Nhóm 1: Nhóm thanh tốn cho cá nhân, bao gồm các khoản chi - Tiền lương
- Tiền công (lương hợp đồng, công nhật) - Phụ cấp lương.
- Các khoản đóng góp (Kinh phí cơng đồn, BHYT, Bảo hiểm xã hội )
Nhìn chung khi thực hiện cơ chế TCTC đơn vị đã chủ động xác định quỹ tiền lương làm căn cứ để trích lập các quỹ và xây dựng định mức, cơ cấu, tỷ lệ chi cho từng nhóm