thuật cắt gan lớn
3.4.4 Liên quan giữa mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn
Bảng 3.27. Liên quan giữa mức độ xơ gan và suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớnSuy gan Suy gan Ishak Khơng Có Tổng p 0/6 50 8 58 0,647 (Fisher’s Exact test) 1/6 22 6 28 2/6 6 0 6 3/6 15 4 19 4/6 13 3 16 5/6 7 1 8 6/6 1 1 2 Tổng 114 23 137
Vậy, trong nhóm cắt gan lớn, khơng tìm thấy sự khác biệt về tỉ lệ suy gan sau phẫu thuật cắt gan giữa các mức độ xơ gan trong giải phẫu bệnh.
3.4.5 Phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm có thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn
3.4.5.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm RLV/SLV dưới 40%
Trong nghiên cứu, có 38,7% (53/137) trường hợp cắt gan lớn với thể tích gan bảo tồn dưới 40% so với thể tích gan chuẩn. Các bệnh nhân được cân nhắc quyết định phẫu thuật cắt gan dựa vào độ thanh lọc ICG và tình trạng bệnh.
Bảng 3.28. Thể tích gan bảo tồn ở nhóm RLV/SLV < 40%
Thể tích gan bảo tồn Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất
RLV/SLV (%) 35,00 32,35 37,78 25,09 39,82
RLV/P (%) 0,69 0,64 0,75 0,48 0,86
Bảng 3.29. Độ thanh lọc ICG ở nhóm RLV/SLV < 40%
Độ thanh lọc ICG Trung vị Q1 Q3 Nhỏ nhất Lớn nhất
ICG-PDR (%) 20,90 18,45 23,30 12,30 32,80
ICG-R15 (%) 4,30 3,0 6,25 0,70 15,80
3.4.5.2 Suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn với RLV/SLV dưới 40%
Tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV
trên và dưới 40% như sau:
Bảng 3.30. So sánh tỉ lệ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% Suy gan RLV/SLV Khơng Có Tổng p < 40% 40 13 53 0,063 (Fisher’s Exact test) ≥ 40% 74 10 84 Tổng 114 23 137
Vậy, tỉ lệ suy gan ở nhóm RLV/SLV dưới 40% là 24,5% (13/53), có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên 40% là 11,9% (10/84). Tuy nhiên, sự khác
biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
Mức độ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở hai nhóm RLV/SLV trên
và dưới 40% như sau:
Bảng 3.31. So sánh mức độ suy gan giữa hai nhóm RLV/SLV trên và dưới 40% Suy gan RLV/SLV Không Độ A Độ B-C Tổng p < 40% 40 7 6 53 0,072 (Fisher’s Exact test) ≥ 40% 74 8 2 84 Tổng 114 15 8 137
Ở nhóm RLV/SLV dưới 40%, tỉ lệ suy gan độ A là 13,2% (7/53), độ B là 11,3% (6/53), không có độ C. Tỉ lệ này có xu hướng cao hơn nhóm RLV/SLV trên 40% (độ A là 9,5%, độ B-C là 2,4%). Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
3.4.5.3 So sánh với tiêu chuẩn 50-50
Nếu chẩn đoán suy gan theo tiêu chuẩn 50-50, tỉ lệ suy gan của RLV/SLV dưới 40% là 9,4% (5/53), nhóm RLV/SLV trên 40% là 8,3% (7/84). Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.32. So sánh tỉ lệ suy gan theo tiêu chuẩn 50-50 giữa hai nhóm
RLV/SLV trên và dưới 40% Suy gan RLV/SLV Khơng Có Tổng p < 40% 48 5 53 0,527 (Fisher’s Exact test) ≥ 40% 77 7 84 Tổng 125 12 137
3.4.5.4 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn với suy gan sau phẫu thuật cắt gan với RLV/SLV dưới 40%
gan (5,50%), có xu hướng cao hơn nhóm khơng suy gan (4,05%), RLV/SLV ở nhóm suy gan (33,82%) có xu hướng thấp hơn nhóm khơng suy gan (35,38%), nhưng các sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.33. So sánh độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm
suy gan và khơng suy gan trong nhóm RLV/SLV dưới 40%
Suy gan Thể tích gan Khơng (n = 40) (n = 13)Có (T-test)p RLV/SLV (%) 35,38 (32,50 - 37,81) (31,78 - 37,31)33,82 0,601 ICG-R15 (%) 4,05 (2,43 - 5,88) (4,20 - 8,05)5,50 0,089
Biểu đồ 3.15. So sánh thể tích gan bảo tồn giữa hai nhóm suy gan và khơng
suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn ở nhóm RLV/SLV dưới 40%
Biểu đồ 3.16. So sánh ICG-R15 giữa hai nhóm suy gan và khơng suy gan sau
3.4.6 Mơ hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn
Bảng 3.34. Các mô hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn Mơ hình đơn biến Mơ hình đa biến
đầy đủ
Mơ hình đa biến rút gọn Biến số OR (KTC 95%) OR (KTC 95%) OR (KTC 95%) p p p Tuổi (+1 năm) 1,02 (0,97-1,09) 0,004 1,07 (1.03-1.13) 0,004 1,07 (1,03-1,13) 0,004 Giới tính: Nữ so với Nam (0,01-0,93)0,18 0,039 (0,01-1,24)0,21 0,200 (0,01-1,25)0,22 0,200 ICG-R15 (tăng 2 lần) 1,62 (1,01-2,80) 0,046 1,71 (0,92-3,57) <0,120 1,80 (0,98-3,71) 0,082 RLV/SLV (tăng 2 lần) 0,08 (0,01-0,49) 0,005 0,03 (0,00-1,24) 0,003 0,03 (0,00-0,25) 0,003 Điểm số Ishak 1,09 (0,84-1,39) 0,500 1,10 (0,81-1,49) 0,500 - -
Hiệu quả (AUC) 0.77 0.77
OR (Odd Ratio) = Tỉ số số chênh có điểm số Ishak cao khi biến số tăng thêm một đơn vị, hoặc so với nhóm làm chuẩn. KTC = Khoảng tin cậy. AUC (Area Under the Curve) = Diện tích dưới đường cong ROC.
Bảng 3.34 trình bày các tham số ước tính được từ các mơ hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan và hiệu quả của các mơ hình. Lớn tuổi, giới tính nam, ICG-R15 cao, mức độ bảo tồn gan ít đều có tương quan với nguy cơ suy gan sau mổ trong phân tích đơn biến. Trong mơ hình đa biến, chỉ có tuổi và thể tích gan bảo tồn cịn liên hệ với nguy cơ suy gan. Điều này có thể giải thích vì thể tích gan bảo tồn có thể được xác định sau khi đã xét đến các yếu tố liên quan đến chức năng gan, bao gồm cả tuổi, giới tính, ICG-R15, do đó tác động của giới tính và ICG đã được thể hiện một phần trong ảnh hưởng của mức độ bảo tồn gan. Điểm số Ishak không tương quan với nguy cơ suy gan và đã bị phương pháp lựa chọn biến số loại ra khỏi mơ hình đa biến rút gọn.
Kết quả đánh giá hiệu quả ước tính nguy cơ suy gan sau mổ của các mơ hình cho thấy mơ hình đa biến rút gọn và mơ hình đa biến đầy đủ có hiệu quả tương đương nhau, với AUC = 0,77.
Biểu đồ 3.17. Hiệu quả của mơ hình ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật
cắt gan lớn (AUC = 0,77)
Để sử dụng mơ hình đa biến rút gọn này, có thể sử dụng phương trình ước tính nguy cơ suy gan dựa trên các tham số ước tính từ mơ hình (Bảng 3.35), hoặc nomogram được đơn giản hố từ mơ hình này (Sơ đồ 3.2).
Bảng 3.35. Các tham số ước tính nguy cơ suy gan từ mơ hình đa biến rút gọn
Tham số Giá trị ước tính từ mơ hình
α (hồnh độ gốc) 12,20683
β1 (tương ứng với tuổi) 0,07044
β2 (tương ứng với giới tính) -1,53612
β3 (tương ứng với ICG) 0,58986
β4 (tương ứng với RLV/SLV) -3,57920
Ước tính bằng phương trình:
- Sử dụng các tham số trình bày trong bảng 3.34 và tuổi, giới tính (Nữ = 1, Nam = 0), ICG-R15 (%), RLV/SLV (%) để thế vào công thức dưới đây.
- Tính xác suất suy gan bằng hàm qlogis của kết quả tính tốn từ các tham số và giá trị biến số.
Ước tính bằng nomogram:
- Dựa vào giá trị cụ thể của tuổi, giới tính, ICG-R15, RLV/SLV, để tính điểm số cho từng biến số.
- Tính tổng điểm và dựa vào tổng điểm này để tính suy cơ suy gan.
Sơ đồ 3.2. Nomogram ước tính nguy cơ suy gan sau phẫu thuật cắt gan từ các
Chương 4. BÀN LUẬN4.1 Đặc điểm dân số mẫu 4.1 Đặc điểm dân số mẫu
4.1.1 Giới tính, tuổi, diện tích da
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ nam: nữ là 4,6. Điều này cho thấy tỉ lệ phẫu thuật cắt gan (đa phần do u) ở nam cao hơn nữ gần gấp 5 lần, phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác.
Đa số các bệnh nhân tập trung ở độ tuổi 51 - 66 tuổi. Điều này phù hợp với mơ hình bệnh tật chủ yếu là u ác tính ở gan. Cá biệt có trường hợp bệnh nhân rất trẻ 17 tuổi là trường hợp UTTBG do viêm gan B bẩm sinh và rất lớn 86 tuổi là trường hợp bệnh nhân thể trạng tốt và được thực hiện cắt gan nhỏ.
Diện tích da trung vị là 1,66m2, tập trung ở khoảng 1,56 - 1,75. Đây là chỉ số rất quan trọng trong việc tính tốn thể tích gan chuẩn và thể tích gan bảo tồn cần đạt nếu quyết định cắt gan lớn cho bệnh nhân.
4.1.2 Tình trạng viêm gan
Trên 3/4 các bệnh nhân trong nghiên cứu có tình trạng viêm gan, trong đó viêm gan B chiếm nhiều nhất 60,6%. Điều này phù hợp vì đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu là bệnh nhân ung thư tế bào gan. Tỉ lệ viêm gan khá thấp hơn các nghiên cứu khác trong nước [4], [5], [9] là do nghiên cứu của chúng tơi cịn có các trường hợp cắt gan không do ung thư tế bào gan.
4.1.3 Chức năng gan trước phẫu thuật
4.1.3.1 Chức năng gan theo thang điểm Child-Pugh
Đa số các bệnh nhân (99,1%) có chức năng gan Child-Pugh A (90,0% 5 điểm). Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan của các tác giả trên thế giới [17], [93].
điểm. Hai trong ba trường hợp này, điểm Child-Pugh tăng là do albumin máu thấp và có dịch bụng lượng ít và bilirubin máu trong giới hạn bình thường, được chỉ định cắt gan phải. Trường hợp cịn lại có albumin máu giảm và bilirubin máu tăng 34,82 mmol/L, được cắt gan hạ phân thùy 7-8. Cả ba trường hợp đều ổn định sau phẫu thuật. Điều này gợi ý phẫu thuật viên phải dựa vào nhiều yếu tố, đi vào chi tiết các xét nghiệm để cân nhắc tình trạng chức năng gan của bệnh nhân để quyết định mức độ phẫu thuật cắt gan, nhất là cắt gan lớn.
4.1.3.2 Số lượng tiểu cầu
Số lượng tiểu cầu là xét nghiệm gián tiếp nói lên tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trong bệnh cảnh xơ gan, được chứng minh là tương quan với mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh [3] và được các tác giả dùng trong tiêu chuẩn chọn bệnh cho phẫu thuật cắt gan [17], [93] cũng như là yếu tố trong mơ hình tiên lượng suy chức năng sau phẫu thuật [39], [102], Vì vậy, trong các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, không thể thiếu xét nghiệm số lượng tiểu cầu.
Đa số các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường, dao động từ 164 - 275 G/L. Điều này phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân phẫu thuật cắt gan [17], [93]. Trường hợp tiểu cầu thấp nhất trong nghiên cứu là 46 G/L. Bệnh nhân này được phẫu thuật cắt gan giới hạn hạ phân thùy 4 và không xảy ra biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
4.1.3.3 Độ thanh lọc ICG
Từ tháng 5 năm 2016, Bộ Y tế Việt Nam đã cho phép sử dụng chất ICG trong đánh giá chức năng gan dựa trên những lợi ích mà xét nghiệm này mang lại. Đây là lần đầu tiên trong cả nước, xét nghiệm đo độ thanh lọc chất ICG được ứng dụng để đánh giá chức năng gan cho bệnh nhân trước phẫu thuật cắt gan bên cạnh các xét nghiệm chức năng gan khác.
Trong nghiên cứu, khơng có bệnh nhân nào có phản ứng dị ứng hay phản vệ khi được tiêm ICG. Điều này gợi ý độ thanh lọc ICG là một xét nghiệm an tồn cho bệnh nhân.
Tỉ lệ ICG cịn lại sau 15 phút (ICG-R15) là chỉ số được rất nhiều tác giả, nhất là ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương sử dụng để đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật và hướng dẫn mức độ cắt gan [17], [43] cũng như tiên lượng biến chứng suy gan sau phẫu thuật [13], [24], [39], [91], [100], [102].
Trong nghiên cứu, ICG-R15 có trung vị 5,4% (3,3 - 8,3%) là khá tốt cho phẫu thuật cắt gan. Tuy nhiên có khoảng 24 trường hợp ICG-R15 trên 15% được phẫu thuật cắt gan. Trong đó có 3 trường hợp cắt gan lớn, khơng biến chứng suy gan sau phẫu thuật.
- Hai trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn lớn, các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường trong giới hạn bình thường.
- Một trường hợp bệnh nhân có ICG-R15 trước thủ thuật PVE là 12,6%, sau khi làm thủ thuật PVE và gan phì đại, ICG-R15 là 15,8%. Bệnh nhân này có các xét nghiệm chức năng gan của thang điểm Child-Pugh và số lượng tiểu cầu bình thường nhưng thể tích gan bảo tồn 33% thể tích gan chuẩn. Bệnh nhân này được cân nhắc phẫu thuật cắt gan phải vì tình trạng u đa ổ khu trú gan phải đã thực hiện TACE trên 3 lần.
Điều này gợi ý khi đánh giá chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan lớn, phẫu thuật viên nên kết hợp nhiều yếu tố để cân nhắc mức độ cắt gan phù hợp nhất cho bệnh nhân.
4.1.4 Các điều trị trước phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu, có 19,7% các bệnh nhân có can thiệp TACE (kèm hoặc khơng kèm làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn). Các trường hợp
này nằm trong nhiều tình huống như UTTBG đa ổ, cần thực hiện TACE trước để đánh giá tình trạng nốt vệ tinh phần gan để lại, hoặc TACE trước làm phì đại gan nhằm tránh khối u tiến triển trong thời gian chờ gan phì đại và giúp gan có thể phì đại tốt hơn [45], [74], [89]. Điều này còn được tranh luận giữa các tác giả nhưng đa số các tác giả tán thành việc thực hiện TACE trước PVE ở các bệnh nhân ung thư tế bào gan.
Trong nghiên cứu có 40 trường hợp làm phì đại gan, trong đó, kỹ thuật PVE chiếm đa số (80%). Một số ít các trường hợp cịn lại, bệnh nhân được phẫu thuật ALPPS thì một để làm phì đại gan. Kỹ thuật này được ứng dụng khi gặp các trường hợp chống chỉ định tương đối của PVE, thường gặp nhất trong nghiên cứu là huyết khối tĩnh mạch cửa [18], [98] hoặc các trường hợp cần gan phì đại nhanh và nhiều hơn, phẫu thuật ALPPS được ứng dụng, có thể khơng cần làm TACE trước vì kỹ thuật này làm gan phì đại nhanh nên thời gian chờ đợi đủ thể tích gan bảo tồn của bệnh nhân khơng quá lâu [20], [25], [29], [32], [50], [56], [94], [98].
4.1.5 Phẫu thuật cắt gan
Trong nghiên cứu, có hầu hết các mức độ phẫu thuật cắt gan, từ hạ phân thùy đến phân thùy, ba hạ phân thùy và cắt gan lớn. Trong đó, cắt gan phải chiếm nhiều nhất 37,0%. Điều này là do trong khoảng thời gian gần đây, sự phát triển của các kỹ thuật làm phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn cho phép các trường hợp bệnh nhân có thể tích gan bảo tồn khơng đủ có cơ hội đạt được điều trị triệt để là phẫu thuật thay vì chỉ TACE như trước đây. Mặt khác, với ứng dụng của độ thanh lọc ICG, các trường hợp thể tích gan bảo tồn dưới 40% thể tích gan chuẩn vẫn được cân nhắc để phẫu thuật ngay từ đầu mà khơng cần làm phì đại gan. Đây là một ứng dụng rất hữu ích của độ thanh lọc ICG, giúp các phẫu thuật viên có thêm cơ sở để xem xét tình trạng xơ gan của bệnh nhân có phù hợp với phẫu thuật cắt gan lớn khi thể tích gan bảo tồn dưới 40%
thể tích gan chuẩn hay khơng vì đối với gan khơng xơ, thể tích gan bảo tồn tối thiểu chỉ cần 25% thể tích gan chuẩn [34], [65], [82].
Trong các tai biến, biến chứng của phẫu thuật cắt gan, biến chứng suy gan là biến chứng gây lo ngại nhất cho hầu hết các phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ suy gan là 12,4%, chiếm nhiều nhất trong tất cả các biến chứng. Tuy nhiên, tử vong do suy gan chỉ 0,6% (2/340). Đây là một tỉ lệ khá tốt so với các tác giả khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu, có ba trường hợp bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật cắt gan, cụ thể như sau:
- Một trường hợp bệnh nhân UTTBG gan phải, được TACE và PVE bên phải, chức năng gan Child-Pugh A 5 điểm, số lượng tiểu cầu là 114 G/L, ICG- R15 là 6,9%, thể tích gan bảo tồn là 40,55%. Bệnh nhân này bị hội