Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C
Ibis [41] 7,5 1,9 5,6 Wang [100] 12,4 11,4 1,0 Tomimaru [91] 9 7,9 1,1 Dasari [23] 13,1 Chin [22] 41 Asenbaum [12] 25,8 14,5 9,7 1,6 Zheng [104] 2,4 0,5 1,3 0,6
Tác giả Tỉ lệ suy gan Độ A Độ B Độ C Cescon [19] 37,1 26,5 2,6 Zou [105] 9,2 1,7 3,9 1,3 Egeli [28] 9,7 9,4 0,3 Honmyo [39] 26,9 10,7 14,3 1,8 Navarro [72] 26,6 10 12,2 4,4 Yamamoto [102] 22 11 9 2 Ye [103] 23,8 10,3 12,7 0,8
Tại Việt Nam, tỉ lệ suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan của các tác giả khá thấp, từ 0% đến 2% [1], [2], [5], [7], [8], [9]. Trong đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Xuân An và cộng sự [1] cho thấy tỉ lệ suy chức
năng gan sau mổ là 0% khi có tính tốn thể tích gan bảo tồn sau mổ trên 40%. Tuy nhiên, chẩn đoán suy gan của các tác giả này tương ứng với suy gan độ C theo phân độ ISGLS cho nên tỉ lệ suy gan này khá tương đồng với các tác giả trên thế giới.
1.7 Liên quan giữa độ thanh lọc ICG và suy chức năng gan sau phẫuthuật cắt gan thuật cắt gan
1.7.1 Các nghiên cứu ủng hộ
Nghiên cứu của Wang và cộng sự [100] trên 185 bệnh nhân ung thư tế bào gan được phẫu thuật cắt gan cho thấy:
- ICG-R15 chính xác hơn thang điểm Child-Pugh và MELD trong đánh giá chức năng gan bảo tồn trước phẫu thuật cắt gan.
- Với ngưỡng 7,1%, ICG-R15 có độ nhạy 52,2% và độ đặc hiệu 89,5% trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.
- Xuất độ suy gan và tỉ lệ tử vong ở nhóm ICG-R15 trên 7,1% cao hơn nhóm dưới 7,1% (p lần lượt < 0,001 và 0,006).
Kin-Pan Au và cộng sự [13] đã tìm ra mơ hình ước tính eICG-R15 và dùng chỉ số này để tiên lượng tình trạng suy chức năng gan sau mổ. Nghiên cứu cho thấy khi eICG-R15 trên 20%, tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ có xu hướng cao hơn (8% so với 4,1%). Tuy nhiên, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,09).
Nghiên cứu của Tomimaru và cộng sự [91] trên 277 bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan do ung thư tế bào gan cho thấy mức độ cắt gan và số lượng tiểu cầu có tương quan với suy chức năng gan sau mổ ở cả hai nhóm cắt gan nhỏ (≤ 100g) và cắt gan lớn (> 100g) trong khi ICG-R15 chỉ có tương quan suy chức năng gan sau mổ ở nhóm cắt gan lớn, trong đó, nhóm suy chức năng gan sau mổ có ICG-R15 là 18,9%, so với 14,4% ở nhóm khơng suy chức năng gan (p = 0,0168).
Nghiên cứu của Lao và cộng sự về liên quan giữa ICG-R15 và mức độ cắt gan cũng như biến chứng sau mổ cho rằng:
- Khi ICG-R15 dưới 10%, cắt hai phân thùy sẽ an toàn. Với ICG-R15 từ 10-20%, cắt một phân thùy sẽ an toàn và khi ICG-R15 trên 20%, phải thận trọng khi cắt một phân thùy và rất nguy hiểm khi cắt 2 hoặc trên 2 phân thùy [59].
- ICG-R15 ở nhóm có báng bụng (11,5%) và vàng da (12,1%) sau mổ cao hơn có ý nghĩa thống kê với nhóm khơng báng bụng (8,5%) và không vàng da (9,0%) sau mổ (p < 0,05) [58].
Tác giả Carino và cộng sự [24] nghiên cứu dùng chỉ số ICG-PDR trước mổ và vào ngày hậu phẫu thứ nhất để tiên lượng suy chức năng gan sau mổ cho thấy ICG-PDR ở nhóm có giảm chức năng gan sau mổ thấp hơn nhóm khơng
giảm chức năng gan (p lần lượt là 0,044 và 0,014).
1.7.2 Các nghiên cứu phản đối
Ibis và cộng sự [41] nghiên cứu trên 53 trường hợp cắt gan trên bệnh nhân không xơ gan cho thấy tỉ lệ suy chức năng gan sau mổ là 7,5%. Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ICG-R15 giữa nhóm suy chức năng gan và khơng suy chức năng gan trong nghiên cứu này.
Ngược lại, một nghiên cứu của Lam và cộng sự [57] trên 117 trường hợp cắt gan lớn cho thấy, khơng có sự khác biệt về biến chứng sau mổ giữa hai nhóm ICG-R15 trên và dưới 14%. Các tác giả cho rằng 15% không phải là một ngưỡng tuyệt đối để loại trừ cắt gan lớn.
Navarro và cộng sự [72] nghiên cứu trên 90 bệnh nhân cắt gan phải, cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn và số lượng tiểu cầu là hai chỉ số quan trọng hơn ICG-R15 và các yếu tố khác trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ.
Yamamoto và cộng sự [102] nghiên cứu mơ hình tiên lượng suy gan sau phẫu thuật cắt gan cho thấy ICG-R15 không phải là yếu tố tiên lượng riêng lẻ tốt suy gan so với các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, albumin máu, INR và hiệu quả tiên lượng sẽ tốt hơn khi kết hợp với thể tích gan bảo tồn.
Như vậy, xu hướng của các tác giả ngày nay là kết hợp độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác để tiên lượng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan hơn là sử dụng một yếu tố tiên lượng riêng lẻ.
1.7.3 Kết hợp giữa độ thanh lọc ICG và các yếu tố khác
Kim và cộng sự [52] nghiên cứu trên 82 bệnh nhân cắt gan phải về tương quan giữa thể tích gan bảo tồn, ICG-R15 và suy chức năng gan sau mổ cho thấy ở bệnh nhân xơ gan cho thấy tỉ lệ thể tích gan bảo tồn phải trên 1,9 lần giá trị ICG-R15 thì phẫu thuật cắt gan lớn mới an toàn cho bệnh nhân.
cứu kết hợp độ thanh lọc ICG và thể tích gan bảo tồn cho thấy chỉ số kết hợp này tương quan với xuất độ suy chức năng gan sau mổ và cả độ nặng của suy gan trong khi tiêu chuẩn Makuuchi chỉ liên quan xuất độ suy chức năng gan.
Li và cộng sự [62] nghiên cứu trên 310 bệnh nhân ung thư tế bào gan với một nhóm nghiên cứu và một nhóm kiểm định và đưa ra các kết quả sau:
- Phương trình để tiên lượng khả năng suy chức năng gan sau mổ cắt gan:
PLFEI = 0.181 x ICG-R15 + 0.001 x OBV - 0.008 x SRLV
(PLFEI = preoperative liver functional evaluation index: chỉ số đánh giá chức năng gan trước mổ, SRLV = standard remnant liver volume: thể tích gan
chuẩn cịn lại, OBV = operative bleeding volume: thể tích máu mất) - Giá trị ngưỡng của chỉ số PLFEI trong tiên lượng suy chức năng gan sau mổ là -2,16 với độ nhạy 90,3% và độ đặc hiệu 73,5%. Tuy nhiên, để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì giá trị ngưỡng này là -1,97 với độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 68,8%.
- Khi áp dụng vào nhóm kiểm định, với tiên lượng suy chức năng gan sau mổ thì độ nhạy là 92,31%, độ đặc hiệu là 88,71%, giá trị tiên đoán dương là 63,16%, giá trị tiên đốn âm là 98,21%, độ chính xác là 89,33% và để tiên lượng suy gan dẫn đến tử vong thì độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 78,37%, giá trị tiên đoán dương là 5,88%, giá trị tiên đoán âm là 100%, độ chính xác là 78,67%.
Honmyo và cộng sự [39] đã nghiên cứu mơ hình tiên đốn suy gan sau phẫu thuật cắt gan dựa vào các yếu tố ICG-R15, thể tích gan cắt bỏ (Res), thể tích gan bảo tồn (Rem), số lượng tiểu cầu và thời gian prothrombin (PT) bằng cách dựa vào công thức sau:
VIPP score = A + B + C
B = [PLT (K/mm3) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 130; 0 điểm nếu > 130 C = [PT (%) x Rem]: 1 điểm nếu ≤ 70; 0 điểm nếu > 70
Xuất độ xuất hiện suy gan sau mổ độ B hoặc C ở các bệnh nhân có VIPP score từ 0 đến 3 lần lượt là 1,6%, 10,3%, 18,9% và 51,6%. Mơ hình này có diện tích dưới đường cong là 0,864, tốt hơn các yếu tố tiên lượng suy gan khác như ICG-R15 đơn lẻ, Child-Pugh score, MELD score, ALBI score.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.1 Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiến cứu.
Các bệnh nhân được đánh giá độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật, trải qua phẫu thuật cắt gan, theo dõi chức năng gan sau phẫu thuật theo một phác đồ thống nhất với trục thời gian tiến cứu.
2.2 Đối tượng nghiên cứu2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào 2.2.1 Tiêu chuẩn đưa vào
Tất cả các bệnh nhân và người hiến gan được chỉ định cắt gan, có khảo sát độ thanh lọc ICG trước phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong thời gian nghiên cứu.
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân tắc mật vì tình trạng tắc mật làm tăng ICG-R15, không phản ánh được chức năng gan [84]
Bệnh nhân đang hóa trị trong vịng 1 tháng vì tình trạng hóa trị có thể làm thay đổi kết quả độ thanh lọc ICG [99].
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2021. Số liệu thứ cấp được thu thập từ tháng 10 năm 2016 đến trước ngày 09/07/2019, số liệu sơ cấp được thu thập từ 09/07/2019 đến hết tháng 3 năm 2021.
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
2.4 Cỡ mẫu
Các cỡ mẫu theo từng mục tiêu lần lượt được ước tính với sai lầm loại 1 (α) là 0,05, sai lầm loại 2 (β) là 0,1 ứng với lực của nghiên cứu là 90%.
1 / − − − − − − − − − − − − − −− 2
Với mục tiêu 1 và 2, cỡ mẫu được ước tính theo cơng thức so sánh với hệ số tương quan cho trước:
N = (
2
Z1−α/2 + Z1−β
0,5 ln 1+r ) + 3
1−r
Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], r là 0,285 (p < 0,05), tính ra được N = 125,33. Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 126 bệnh nhân cho mục tiêu 1 và 2. Cỡ mẫu này cho phép xây dựng mơ hình đơn giản ước tính mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh dựa trên các xét nghiệm chức năng gan trước phẫu thuật cắt gan.
Với mục tiêu 3, cỡ mẫu được tính theo cơng thức so sánh với tỉ lệ cho trước với sai số cho phép là 10%.
Z2 (1-p)p
N =
d2
Theo tổng quan Y văn, tỉ lệ suy gan rất thay đổi giữa các tác giả từ 2,38% cho đến rất cao 41% nên chúng tôi chọn tỉ lệ suy gan p = 0,41 để cỡ mẫu được lớn nhất. Với sai số ước tính là 0,1, tính ra được N = 92,93. Vậy cỡ mẫu cần ít nhất 93 bệnh nhân cắt gan lớn cho mục tiêu 3.
Trong nghiên cứu trước của chúng tôi [10], tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 30,2% các trường hợp cắt gan nên cỡ mẫu nghiên cứu cần có ít nhất 308 bệnh nhân phẫu thuật cắt gan.
Vậy, cỡ mẫu cần ít nhất 308 bệnh nhân cho cả 3 mục tiêu nghiên cứu.
2.5 Các biến số nghiên cứu
Họ tên: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Địa chỉ: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Số điện thoại: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân. Số nhập viện: biến chuỗi, phục vụ việc xác định bệnh nhân.
Tuổi: biến liên tục, tính bằng năm phẫu thuật trừ năm sinh bệnh nhân. Giới: biến nhị giá, nhận hai giá trị: Nam, Nữ.
Chiều cao: biến liên tục, tính bằng cm. Cân nặng: biến liên tục, tính bằng kg.
Diện tích da (body surface area: BSA): biến liên tục, tính bằng m2
Các xét nhiệm chức năng gan:
- Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L.
- Bilirubin máu toàn phần máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L. - Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L.
- INR: biến liên tục, khơng có đơn vị.
- Điểm Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 3 giá trị 5, 6, 7. - Phân độ Child-Pugh: biến thứ bậc, nhận 2 giá trị A, B.
Số lượng tiểu cầu: biến liên tục, được lấy từ xét nghiệm công thức máu
trước phẫu thuật cắt gan, đơn vị G/L
Độ thanh lọc ICG: được đo từ máy theo phương pháp LiMON:
- ICG-PDR (tỉ lệ ICG thải trừ huyết tương trong một phút đầu): biến liên tục, đơn vị %.
- ICG-R15 (tỉ lệ ICG còn lại sau 15 phút): biến liên tục, đơn vị %.
Thể tích gan bảo tồn: được tính bằng phần mềm singo.via của Siemens theo phương pháp thủ công, sau đó dựa vào chiều cao, cân nặng của bệnh nhân tính ra được hai thơng số:
- RLV/SLV (thể tích gan bảo tồn so với thể tích gan chuẩn): biến liên tục, đơn vị %.
- RLV/P (thể tích gan bảo tồn so với cân nặng bệnh nhân): biến liên tục, đơn vị %.
Phẫu thuật cắt gan:
- Mức độ phẫu thuật cắt gan: biến định tính - Phương pháp cắt gan: biến định tính
- Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị tính bằng phút - Số lượng máu mất: biến liên tục, đơn vị tính bằng mL - Tai biến, biến chứng của phẫu thuật: biến định tính
Xét nghiệm ngày hậu phẫu thứ 5: các biến này phục vụ việc xác định
biến chứng suy chức năng gan và phân độ suy gan: - Albumin máu: biến liên tục, đơn vị g/L
- Bilirubin TP máu: biến liên tục, đơn vị mmol/L - Men gan: AST, ALT: biến liên tục, đơn vị U/L - INR: biến liên tục, khơng có đơn vị
Suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan (PHLF): biến nhị giá, nhận hai giá trị: Khơng, Có
Các bệnh nhân được chẩn đốn có hoặc khơng suy gan dựa vào xét nghiệm bilirubin máu và INR vào hoặc sau ngày hậu phẫu thứ năm [77].
Độ nặng suy chức năng gan sau phẫu thuật cắt gan: biến thứ bậc,
nhận 4 giá trị: Không, A, B, C, được phân độ theo bảng 1.3.
Mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh theo thang điểm Ishak (điểm số Ishak): 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6 [46]: dựa trên mức độ xơ gan trên giải phẫu bệnh của
bệnh phẩm sau phẫu thuật cắt gan. Kết quả này đã được Khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM đọc theo thang điểm Ishak.
Các biến số khác:
- Tác dụng khơng mong muốn của ICG: biến định tính
kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật
- Số ngày nằm viện: biến liên tục, tính từ ngày phẫu thuật đến ngày bệnh nhân ra viện, đơn vị tính bằng ngày
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu2.6.1 Đo độ thanh lọc ICG 2.6.1 Đo độ thanh lọc ICG
Trong nghiên cứu này, độ thanh lọc ICG được đo bằng phương pháp LiMON theo các bước sau:
- Nhập các thông số của bệnh nhân vào máy. Máy sẽ dựa vào cân nặng bệnh nhân để tính tốn liều ICG cần tiêm (0,5mg/kg).
- Sưởi ấm tay bệnh nhân và lấy đường truyền tĩnh mạch.
- Gắn thiết bị cảm biến vào đầu ngón tay của bệnh nhân. Cùng lúc này nên gắng một cảm biến đo SpO2 ở ngón tay khác của cùng một bàn tay để đảm bảo rằng tưới máu đầu ngón tay tốt (Hình 2.1)
Hình 2.1. Sưởi ấm tay bệnh nhân và gắn cảm biến của máy và cảm biến SpO2
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
- Khi máy có tín hiệu tiêm ICG, điều dưỡng sẽ tiêm tĩnh mạch nhanh ICG vào đường truyền tĩnh mạch có sẵn.
- Máy sẽ nhận biết và vẽ đường cong nồng độ - thời gian và cho ra kết quả độ thanh lọc ICG với hai thơng số: ICG-PDR và ICG-R15 (Hình 2.2).
Hình 2.2. Bảng kết quả độ thanh lọc ICG
(Nguồn: Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM)
2.6.2 Đo thể tích gan bảo tồn
Việc đo thể tích gan bằng phương pháp chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ thực hiện tuần tự theo các bước sau [1]:
- Xác định các mốc giải phẫu gan trên phim chụp X quang cắt lớp vi tính/cộng hưởng từ: tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch gan phải, giữa và trái, tĩnh mạch cửa phải và trái.
- Xác định vị trí u gan.
- Đo diện tích riêng phần của phần gan cần tính thể tích bằng cách vẽ giới hạn theo giải phẫu gan trong từng lát cắt.
- Đo thể tích gan cần tính bằng tổng tồn bộ các thể tích riêng phần đo được tại từng lát cắt bằng phần mềm công nghệ trong máy.
Thể tích gan được đo ở thì tĩnh mạch sau tiêm thuốc cản quang, các thì khác chủ yếu để đối chiếu trong các trường hợp khó xác định ranh giới giữa các phân thùy gan. Phần thể tích gan được đánh giá thường nhất là thể tích