CHƢƠNG 1 : CƠ SỞ Lí LUẬN VÀ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
2.2. Tiếp cận hệ thống khỏm chữa bệnh và bảo hiểm y tế
Ngày nay cựng với điều kiện phỏt triển kinh tế xó hội của đất nƣớc, gia đỡnh NCC và NNCT đó ý thức hơn trong việc CSSK cho bản thõn và gia đỡnh, khi gia đỡnh cú ngƣời ốm đau, họ đó lo lắng và đến cỏc cở sở y tế KCB bằng hỡnh thức này hay hỡnh thức khỏc (mua thuốc điều trị, đến phũng khỏm tƣ, bệnh viện huyện, tỉnh, hoặc trung ƣơng…) tựy theo điều kiện mỗi gia đỡnh.
Tuy nhiờn thực tế hiện nay cho thấy mụ hỡnh bệnh tật ở Việt Nam đang cú những thay đổi và chuyển biến rừ rệt. NNCT và NCC đang phải gỏnh chịu gỏnh nặng bệnh tật kộp đú là bệnh tật do di truyền, do chiến tranh cũn rất lớn thỡ cỏc bệnh lõy nhiễm, bệnh tiểu đƣờng… cũng đang gia tăng làm gỏnh nặng sức khỏe vốn đó nặng nề lại càng nặng nề hơn.
Số liệu điều tra về tỡnh trạng sức khỏe của NCC, gia đỡnh NCC và NNCT cho thấy trong số những ngƣời đƣợc hỏi chiếm tỷ lệ cao nhất 51,2% là bị thƣơng do chiến tranh hoặc đang mang trong mỡnh CĐDC. Xem bi u ồ 2.2
Biểu đồ 2.2: Tỡnh trạng sức khỏe ngƣời đƣợc hỏi ơ vị: %
(N uồ : K ả sỏt tạ ị b ờ ứu 11/2013)
Phần đụng NCC với cỏch mạng và NNCT đều cú sức khỏe, thể chất yếu, họ mang trong mỡnh nhiều căn bệnh, đú là chƣa kể đến những căn bệnh tiềm ẩn chƣa phỏt hiện. Ở cỏc độ tuổi khỏc nhau, tỡnh trạng sức khỏe, mức độ bệnh tật cũng nhƣ cỏc căn bệnh mắc phải là khỏc nhau. Tuy nhiờn số liệu điều tra 240 hộ, độ tuổi từ 60 trở lờn chiếm tỷ lệ khỏ cao, cụ thể 47 ngƣời trả lời là ở nhúm độ tuổi từ 60 đến 70 tuổi ( chiếm 19,6%), 32 ngƣời trả lời là ở nhúm tuổi trờn 70 tuổi( chiếm 13,3%). Đõy là độ tuổi cần đƣợc hƣởng cỏc dịch vụ CSSK tốt nhất.
Tuổi tỏc là yếu tố quan trọng phản ỏnh tỡnh trạng sức khỏe, quyết định số lƣợng ngƣời tham gia BHYT và sử dụng thẻ BHYT trong việc tiếp cận cỏc dịch vụ y tế. Song xu hƣớng tỏc động của yếu tố sức khỏe cũng mang tớnh chất quyết định. Cụ thể là nhúm đối tƣợng NNCT- nhúm nạn nhõn nhiễm CĐDC tuy là nhúm nằm trong độ tuổi thanh niờn và trung niờn tuy nhiờn là nhúm bị di truyền bởi CĐHH, là nhúm trực tiếp mang bệnh trong ngƣời, sức khỏe yếu nờn khả năng tạo ra thu nhập là thấp hơn nhiều so với nhúm gia đỡnh NCC, đa phần nhúm này bị mắc cỏc bệnh nhƣ dị tật cơ bắp, bệnh bại liệt, dị dạng cỏc bộ phận trờn cơ thể, dị tật bẩm sinh vỡ vậy cỏc hoạt động sinh hoạt thƣờng ngày bị hạn chế và gặp nhiều khú khăn. Trong khi đú những thành viờn trong
36.2
5.4 51.2
7.1 khụng bị bệnh
bệnh món tớnh
bị thương do chiến tranh/ chất độc da cam
gia đỡnh NCC tuy khụng chịu nỗi đau bệnh tật do chiến tranh gõy ra, nhƣng đa phần họ cũng là những ngƣời sống trong hoàn cảnh khú khăn, điều kiện kinh tế yếu kộm do vậy họ rất dễ mắc bệnh. “ễ tr õ bỏ ều b t t ắm ỏu ạ. 7 m tr d vết t ơ tỏ ỏt bỏ bị t b ế mạ mỏu ờ t ờ ả ằm một ỗ. V bỏ ạ bị v ờ ế quả m tớ rồ v ờm ổ ế d qu tõm ỗ tr v b x m ờ u ế b ế ều. T ề v ớ m ễ ảm ều bỏ bả m 100% b ờu k ả ả . T ờm v ữ v bỏ k ẻ dầ ờ ờ s ữ u b ế t t”. (PVS số 4, N.V.T, Nam, 59 tuổi) “ bị b t ấ k m tỏ ỏt vừ rồ ả b v mất ữ t ỏ bõ ờ sứ k ẻ ồ m b ếu ều rồ . ờ m ứ trỏ ỗ u ỗ k . Mỗ bữ ỉ 2 bỏt ơm t …b ỉ mất t ề ạ t ứ ũ v m ễ ảm ết b bả m m ễ 100% b mất ả ỏ b ” (PVS số 2, L.T.L, Nữ, 90 tuổi)
Nhƣ đó núi ở trờn, cú sự khỏc biệt căn bản về tỡnh trạng sức khỏe giữa NNCT và gia đỡnh NCC. So sỏnh giữa hai nhúm đối tƣợng ta thấy: Trong số 240 ngƣời điều tra tại địa bàn nghiờn cứu, cú 61 ngƣời là NNCT và 179 ngƣời là gia đỡnh NCC kết quả thu đƣợc là 100% NNCT (61 ngƣời) phải chịu nỗi đau của bệnh tật, trong khi đú kết quả điều tra nhúm gia đỡnh NCC thu đƣợc nhƣ sau: 36,2% gia đỡnh NCC khụng bị bệnh, 5,5% đang bị bệnh món tớnh, 51,2% bị thƣơng do chiến tranh và 7,1% là cỏc loại bệnh khỏc. Với kết quả nhƣ vậy ta thấy nhúm NNCT bị hạn chế trong việc tiếp cận cỏc dịch vụ CSSK hơn nhúm gia đỡnh NCC.
Sức khỏe yếu khụng phải là sự lựa chọn cỏ nhõn mà là vấn đề của sinh học. Tuy nhiờn nguy cơ gõy ra bệnh tật của mỗi cỏ nhõn lại là sự kết hợp tập hợp cỏc yếu tố tự
vấn đề CSSK. Trong những năm gần đõy, ngoài nhúm đối tƣợng NCC thỡ gia đỡnh NCC và NNCT đó đƣợc hỗ trợ cấp thẻ BHYT.
Theo nghị định 63 quy định việc sử dụng thẻ BHYT để KCB sẽ nhận đƣợc rất nhiều ƣu đói về chi phớ, thuốc, thủ tục khỏm… khảo sỏt về ƣu đói với cỏc nhúm đối tƣợng gia đỡnh NCC và NNCT trong quỏ trỡnh KCB đƣợc biết tỷ lệ ngƣời đƣợc miễn giảm chi phớ là 21,2% trong tổng số ngƣời KCB, 29,6% cho biết họ nhận đƣợc tất cả cỏc ƣu đói nhƣ: Cấp phỏt thuốc miễn phớ, ƣu tiờn thủ tục khỏm, miễn giảm chi phớ, ƣu tiờn điều trị nội trỳ trong bệnh viện, đƣợc hỗ trợ dụng cụ điều trị đặc biệt, hỗ trợ phƣơng tiện đi lại ( lạng…)…, 2,5% cho biết họ chỉ đƣợc ƣu tiờn thủ tục khỏm.
“ễ tr õ bỏ ều b t t ắm ỏu ạ. 7 m tr d vết t ơ tỏ ỏt bỏ bị t b ế mạ mỏu ờ t ờ ả ằm một ỗ. V bỏ ạ bị v ờ ế quả m tớ rồ v ờm ổ ế d qu tõm ỗ tr v b x m ờ u ế b ế ều. T ề v ớ m ễ ảm ều bỏ bả m 100% b ờu k ả ả . T ờm v ữ v bỏ k ẻ dầ ờ ờ s ữ u b ế t t”. (PVS số 4, N.V.T, Nam, 59 tuổi)
Nhƣng BHYT dành cho đối tƣợng gia đỡnh NCC và NNCT cú điểm khỏc nhau. NNCT- ngƣời bị nhiễm CĐHH đƣợc cấp thẻ BHYT miễn phớ, trong khi đú thõn nhõn của NCC chỉ đƣợc cấp thẻ BHYT trong cỏc trƣờng hợp nhƣ: Con liệt sĩ khụng thuộc diện hƣởng trợ cấp tiền tuất hàng thỏng; Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 6 tuổi đến dƣới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lờn nếu tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng; Anh hựng lực lƣợng vũ tranh nhõn dõn; anh hựng lao động trong thời kỳ khỏng chiến… Ngƣời phục vụ Bà mẹ Việt Nam Anh hựng, ngƣời phục vụ hoạt động khỏng chiến bị nhiễm CĐHH hoặc bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lờn, con đẻ của ngƣời hoạt động cỏch mạng bị nhiễm CĐHH [46]. Việc hạn chế tiếp cận thẻ BHYT miễn phớ khiến gia đỡnh NCC bị hạn chế trong việc tiếp cận cỏc DVCSSK.’
Trong phõn tớch này, chỉ bỏo “ cú KCB trong vũng 12 thỏng qua” đƣợc xem xột nhằm đỏnh giỏ đỳng mối liờn hệ giữa tỡnh trạng sức khỏe và việc tham gia KCB bằng thẻ BHYT. Trong một chừng mực nào đú mức độ sử dụng thẻ BHYT và hỗ trợ thẻ BHYT cho diện chớnh sỏch là một vấn đề gõy tranh cói. Một thực tế đó xảy ra, đối với những đối tƣợng đƣợc cấp thẻ BHYT thỡ khụng phải hộ NCC và NNCT nào cũng sử dụng thẻ BHYT khi đi khỏm, chữa bệnh tại cỏc cơ sở y tế. Đõy là một trong những lý do giảm đi cơ hội tiếp cận với cỏch dịch vụ KCB và CSSK. ( Xem bả 2.3)
Bảng 2.3. Tƣơng quan giữa sử dụng thẻ BHYT và CSSK trong 12 thỏng
Thang đo Khỏm chữa bệnh trong vũng 12 thỏng Tổng Cú Khụng Rất thƣờng xuyờn 24 8 32 23,3% 5,8% 13,3% Thƣờng xuyờn 37 17 54 35,9% 12,4% 22,5% Khụng thƣờng xuyờn 25 58 83 24,3% 42,3% 34,6% Rất khụng thƣờng xuyờn 7 31 38 6,8% 22,6% 15,8% Chƣa sử dụng 3 7 10 2,9% 5,1% 4,2% Chƣa bao giờ sử dụng 7 16 23
6,8% 11,7% 9,6%
Tổng 103 137 240
100% 100% 100%
Qua số liệu điều tra tại bả 2.3 ta thấy 103 ngƣời trả lời cú khỏm hoặc chữa bệnh trong vũng 12 thỏng qua nhƣng số ngƣời thƣờng xuyờn sử dụng thẻ BHYT trong KCB vẫn chiếm tỷ lệ thấp, 24 ngƣời rất thƣờng xuyờn sử dụng thẻ BHYT để KCB (chiếm 23,3%), 37 ngƣời thƣờng xuyờn sử dụng thẻ BHYT (chiếm 35,9%). Tuy nhiờn số ngƣời KCB bằng thẻ BHYT thấp và cú hộ khụng sử dụng thẻ BHYT. Vậy tại sao họ khụng sử dụng thẻ BHYT?
Lý do khụng tham gia KCB là do thúi quen của ngƣời dõn Việt Nam thƣờng tự điều trị khi bị ốm, và khi bệnh tật trở nờn nghiờm trọng họ mới đến cỏc cơ sở y tế để KCB. Những hộ cú thu nhập cao thƣờng chọn loại hỡnh KCB dịch vụ do đối với họ sử dụng BHYT khụng đƣợc hƣởng cỏc dịch vụ y tế tƣơng xứng với những gỡ mỡnh đó bỏ ra. Bờn cạnh đú thủ tục KCB bằng thẻ BHYT rƣờm rà, phức tạp, chất lƣợng khỏm thẻ BHYT kộm hơn so với chất lƣợng khỏm dịch vụ và mất thời gian chờ đợi điều này là khú khăn lớn cho những ngƣời thuộc nhúm cao tuổi.
Cựng với đú, để KCB bằng BHYT họ phải chi trả nhiều khoản khỏc: Đi lại, ăn, ở, bồi dƣỡng cho cỏn bộ… thậm chớ đối với những ngƣời bệnh nặng họ phải tự thanh toỏn mua cỏc loại thuốc đắt tiền tại quầy thuốc tƣ của bệnh viện để bổ sung, hỗ trợ điều trị, với sự hỗ trợ và những chi phớ ngoài phỏt sinh nhƣ vậy liệu cú đảm bảo tiếp cận cỏc dịch vụ ASXH tốt trong lĩnh vực y tế đối với nhúm đối tƣợng NCC và NNCT khụng?
Chỳ N.V.L con vợ Liệt sỹ nhận xột: “ C t ẻ HYT v KC m ễ ớ v
m vừ rồ b ỏt bị õ v b v ấ ờm ỏ bỏ sỹ bả t r t m mu t u t b v mu d v t u v ẹ b mấ m s u bờ ạ ọ ữ trị bằ t u m ễ ớ b v ọ ũ bả t tr t ế mu ều t ứ t u k ỏ t k b ết t u ỡ m ắt ắm. S u một tuầ ớ quỏ b ũ xuất v . V t ỡ s ọ m ễ ớ tr ữ b ”.( PVS số 4, N.V.T, Nam, 59 tuổi)
“Vẫ v ỏu ạ bỏ b tr ờ ếu ắm ỏ ất ộ tr ờ bỏ bị ạ tr v b k ều b ắm. k ỏm t ỡ k mất t ề ờ ầ . N bõ ờ bỏ ắt t u m u t ết mỗ t ỏ ả mất 700000 ế 800000 ồ ấ ứ ớt ỡ õu. V bỏ ả m 2 ứ k vất vả ắm s v ồ bỏ vất vả ắm rồ ỉ ơ õu.:” (PVS số 9, N.V.T, Nam, 66 tuổi).
Một lý do khỏc nữa là do chất lƣợng khỏm dịch vụ bằng thẻ BHYT trong thời gian gần đõy cú nhiều điểm đƣợc đỏnh giỏ là khụng hài lũng (xem b u ồ 2.3).
Biểu đồ 2.3. Đỏnh giỏ chất lƣợng dịch vụ KCB bằng BHYT ơ vị: %
(N uồ : K ả sỏt tạ ị b ờ ứu 11/2013)
Nhỡn vào bi u ồ 2.3 cho thấy theo nhận định của hộ NCC, NNCT thỡ chất lƣợng KCB bằng BHYT hiện nay cũn nhiều bất cập, yếu kộm, chiếm tỷ lệ khụng hài lũng cao nhất đú là thỏi độ của nhõn viờn, chất lƣợng thuốc và chất lƣợng dịch vụ kỹ thuật. So sỏnh về mức độ hài lũng và khụng hài lũng ta thấy trong số 240 ngƣời đƣợc hỏi đỏnh giỏ về thỏi độ của nhõn viờn thỡ 33,3% ngƣời trả lời khụng hài lũng với thỏi độ phục vụ
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Rất tốt Tốt Khụng tốt Rất khụng tốt Khú trả lời Trỡnh độ tay nghề bỏc sỹ Thỏi độ của nhõn viờn Chất lượng thuốc Số lượng thuốc
về chất lƣợng dịch vụ kỹ thuật. Kết quả nghiờn cứu này cho thấy BHYT khụng đƣợc 2 nhúm đối tƣợng này tin tƣởng. Nhiều trƣờng hợp cho thấy KCB theo BHYT thƣờng kộm hơn khi sử dụng dịch vụ y tế. “C bỡ t ờ ọ k ỏm mỡ rồ t u u ả mất t ề ỡ ọ t tỡ ắm m t ế ứ k mỡ ẩ t ọ ều ọ ạ mắ ấ ứ. T u ọ ỏt t ỡ mỡ ứ về u t ấ t ỡ t u t ỡ ạ ờ b v u t ỡ ấ õu r m t t ( C ờ )” ( PVS số 3, N.T,H, Nữ, 89 tuổi)
Cỏc yếu tố tạo nờn dịch vụ tốt bao gồm nguồn nhõn lực, khoa học kỹ thuật, trỡnh độ tay nghề… tuy nhiờn b u ồ 2.3 đó chỉ ra những điểm hạn chế. Rừ ràng nhõn lực y tế cú vai trũ quyết định và quan trọng trong cung cấp DVCSSK của nhõn dõn. Nguồn nhõn lực y tế đƣợc coi là một trong những thành phần cơ bản và quan trọng nhất của hệ thống y tế, cú mối liờn hệ rất chặt chẽ và khụng thể thiếu đối với cỏc thành phần khỏc của hệ thống y tế nhƣ tài chớnh, thụng tin y tế, dịch vụ y tế, trang thiết bị. Tuy nhiờn khi tham gia KCB bằng BHYT thỡ họ lại khụng đƣợc hƣởng những dịch vụ xứng đỏng, điều này cho thấy mức yếu kộm trong cụng tỏc KCB hiện nay và chớnh yếu tố đú ảnh hƣởng khụng nhỏ đến quỏ trỡnh tiếp cận hệ thống CSSK.
Ngoài nhõn lực y tế, chất lƣợng thuốc và chất lƣợng dịch vụ kỹ thuật cũng là vấn đề cần phải bàn. Thuốc trong danh mục thanh toỏn bằng thẻ BHYT vẫn cũn hạn chế về số lƣợng. Danh mục thuốc đƣợc quỹ BHYT chi trả cho ngƣời bệnh cú thẻ BHYT hiện nay gồm 900 loại thuốc tõn dƣợc, 57 thuốc phúng xạ và hợp chất đỏnh dấu, gần 300 vị thuốc và chế phẩm thuốc y học cổ truyền, trong đú gồm cả những loại thuốc tƣơng đƣơng với một số nƣớc phỏt triển [43]. Với số lƣợng hỗ trợ nhƣ vậy trong thời điểm hiện nay khi xuất hiện nhiều bệnh nguy hiểm, bệnh món tớnh nhƣ cỏc bệnh ung thƣ… thỡ nú là chƣa đủ, một số thuốc cú chất lƣợng tốt nhƣng chi phớ cao, BHYT khụng đủ khả năng chi trả khiến ngƣời dõn khú tiếp cận với những dịch vụ KCB tốt nhất, do vậy thẻ BHYT cũng khụng cú tỏc dụng trong những trƣờng hợp nhƣ vậy. Và với thực tế
nhƣ vậy, đa phần những ngƣời đƣợc hƣởng lợi từ BHYT sẽ khụng hài lũng về chớnh chất lƣợng của thuốc đƣợc chi trả trong quy định của bảo hiểm.
Quyền lợi về KCB liờn quan đến thuốc, cỏc dịch vụ xột nghiệm, chẩn đoỏn hỡnh ảnh hay phẫu thuật, thủ thuật khụng cú giới hạn cụ thể. Hầu hết cỏc loại kỹ thuật lõm sàng, cận lõm sang đang đƣợc thực hành tại cỏc cơ sở KCB đều đƣợc quỹ BHYT thanh toỏn. Tuy nhiờn hệ thống cung ứng dịch vụ y tế cũn nhiều hạn chế, tuyến gần nhất đối với ngƣời dõn núi chung, gia đỡnh NCC và NNCT núi riờng là tuyến y tế xó, huyện. Hạn chế của tuyến này là cơ sở trang thiết bị y tế khụng đỏp ứng đƣợc yờu cõu, do đú muốn đƣợc hƣởng chất lƣợng dịch vụ kỹ thuật tốt, họ phải chuyển lờn tuyến cao hơn. Trong khi đú hệ thống y tế nƣớc ta chƣa thực sự toàn diện và cụng bằng. Cỏc bệnh viện tuyến trờn thƣờng nhận đƣợc nhiều sự quan tõm đầu tƣ hơn là cỏc bệnh viện tuyến dƣới; cỏc cơ sở y tế hƣớng tới những ngƣời cú khả năng chi trả hơn là những ngƣời trụng chờ vào sự miễn giảm chi phớ... Khi chuyển lờn tuyến trờn họ phải đối mặt với cỏc chi phớ phỏt sinh nhƣ ăn, ở, đi lại… Đõy là một trong những hạn chế về chất lƣợng dịch vụ KCB bằng BHYT ở cỏc tuyến dƣới, ảnh hƣởng đến nhu cầu CSSK của ngƣời dõn.
Dự khụng cú bằng chứng cụ thể nhƣng cũng lƣu ý một thực tế rằng đụi khi ngƣời cú BHYT nhƣng lại đăng ký khỏm chữa bệnh dịch vụ để hƣởng chất lƣợng dịch vụ tốt hơn, cũn đa số những gia đỡnh NCC khỏm BHYT là bởi thu nhập của họ thấp
Bảng 2.4. Tƣơng quan tỡnh trạng sức khỏe và nơi khỏm đƣợc lựa chọn Tỡnh trạng sức khỏe Nơi khỏm đƣợc lựa chọn Tổng Tuyến Trung Ƣơng Tuyến tỉnh Tuyến huyện Trạm y tế Tƣ nhõn Phũng khỏm Thầy lang Tự mua thuốc Khụng bị bệnh 9 5 3 0 1 2 0 0 20 45% 25% 15% 0% 5% 10% 0% 0% 100% Bệnh món tớnh 0 3 7 0 0 0 2 0 12 0% 25% 58,3% 0% 0% 0% 16,7 % 0% 100% Bị thƣơng do chiến tranh và CĐDC 10 34 10 3 1 0 2 3 63 15,9% 54% 15,9% 4,8% 1,6% 0% 3,2% 4,8% 100% Thƣơng tật/ bệnh khỏc 0 0 7 0 0 0 0 0 7 0% 0% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 100% Tổng 19 42 27 3 2 2 4 3 102 18,6% 41,2% 26,5% 2,9% 2% 2% 3,9% 2,9% 100%