- Những điều kiện để mổ cấp cứu trong 24 - 48 giờ: Vết thương mới trong 6 giờ đầu. Toàn bộ vết thương da cơ, gân… đều sạch và khơng có nghi vấn bị nhiễm trùng nhiều. Khơng có các thương tổn khác quan trọng như gãy xương, vỡ khớp, đứt động mạch v.v.
- Đối với tổn thương thần kinh sắc gọn (dây thần kinh bị cắt đứt gọn bởi vật sắc như dao, kiếm, mảnh thủy tinh …): có thể khâu ngay.
- Đối với tổn thương thần kinh có bầm giập (dây thần kinh bị đứt rời bởi vật tày): cắt lọc hai đầu dây thần kinh bầm giập; đánh giá thiếu dây thần kinh để có hướng điều trị (nếu ít thì khâu ngay sau khi bóc tách và co khớp khi xác định được giới hạn của tổn thương, nếu nhiều có thể ghép thần kinh khi tổn thương được đánh giá là ít có nguy cơ nhiễm trùng).
- Đối với tổn thương thần kinh mất đoạn quá nhiều không thể khâu hoặc ghép nối ngay được thì đánh dấu hai đầu dây thần kinh để dễ phẫu thuật kỳ sau. - Mổ và nối ngay đem lại kết quả tốt, ở đầu dưới các sợi thần kinh thối hóa theo hiện tượng Waller, ở đầu trên các sợi thần kinh mọc dần ra và được hướng dẫn bởi các bao ống của bao ngồi bó thần kinh.
- Mổ trì hỗn sau 3 tháng: đối với chấn thương kín như liệt thần kinh quay sau gãy thân xương cánh tay, nếu sau 3 tháng khơng có sự hồi phục chức năng [107].
1.2. Phƣơng pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi trong chẩn đoán tổn thƣơng thần kinh ngoại vi
Phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi là phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền dây thần kinh về cảm giác và vận động ở vùng da và cơ mà nó chi phối. Phương pháp này còn giúp ta biết được khả năng phục hồi tiến triển như thế nào sau thời gian phẫu thuật và tiên lượng trước được tổn thương có thể xảy ra ở chi khác khi chưa có biểu hiện lâm sàng. Làm điện sinh lý thần kinh ngoại vi khảo sát sự thay đổi của các thông số về
thời gian tiềm tàng, tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác của dây thần kinh. Việc giảm tốc độ dẫn truyền chứng tỏ có tổn thương myelin của dây thần kinh, ở giai đoạn sớm có khi chỉ thấy giảm dẫn truyền cảm giác, cịn giai đoạn muộn hơn khi đã có tổn thương nhiều và tổn thương cả sợi trục thì sẽ gây biến đổi về dẫn truyền thần kinh cả cảm giác và vận động [26], [27], [28], [29], [54], [55], [56], [105].
Phương pháp điện sinh lý thần kinh ngoại vi gồm đo dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim. Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Giám định Pháp y - Viện Khoa học hình sự, do chính nghiên cứu sinh trực tiếp làm và có sự kiểm tra giúp đỡ của thầy hướng dẫn trong các trường hợp khó.
Các đáp ứng muộn khơng thăm dị vì khơng có ứng dụng trong nghiên cứu tổn thương thần kinh đoạn cẳng tay gồm: sóng F (F-wave), phản xạ H (H reflex) và phản xạ sợi trục (axon reflex).
Các kết quả đo lường có được sẽ đem so sánh với tiêu chuẩn bình thường. Nếu các số liệu có được trên nạn nhân vượt quá giới hạn số trung bình ± 2SD thì coi là bất thường. Khi các thơng số thời gian như thời gian tiềm vận động hoặc cảm giác ngoại vi (DML và DSL) trên mức giới hạn thì coi là bệnh lý. Ngược lại, với các thơng số tốc độ (MCV, SCV) thì khi giá trị thu được thấp dưới mức giới hạn thì coi là bệnh lý.
Bảng 1.2. Các giá trị bình thường của dẫn truyền thần kinh (trung bình ± 2SD)
Dây thần kinh Giữa Trụ
DML (ms) 4,2 3,5
MCV (m/s) 59,3 ± 7,0 58,9 ± 4,4
F-latency (ms) 26,6 ± 4,4 27,6 ± 4,4
SCV (m/s) 67,7 ± 8,8 64,8 ± 7,6
1.2.1. Đo dẫn truyền thần kinh các dây thần kinh trụ, giữa, quay
1.2.1.1. Đo tốc độ dẫn truyền vận động
Dùng điện cực ghi đặt trên khối cơ (điện cực bề mặt) ghi được hoạt động điện do cơ sinh ra gọi là điện thế hoạt động cơ phối hợp. Các thông số ghi nhận được khi khảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML), tốc độ dẫn truyền vận động (MCV), biên độ và thời khoảng của điện thế hoạt động cơ toàn phần [22], [27], [28], [29].
Phương pháp đo:
- Chuẩn bị nạn nhân: giải thích, làm sạch vị trí khảo sát.
- Điện cực ghi: dùng cặp điện cực ghi bề mặt theo kiểu hệ thống ghi bụng - gân, nghĩa là điện cực ghi (điện cực âm) đặt ở chỗ bắp cơ to nhất còn điện cực trung gian (điện cực dương) đặt ở gân (vùng khơng có hoạt động điện).
- Điện cực kích thích: đặt trên đường đi của dây thần kinh đó chi phối, cực âm của điện cực kích thích ln được đặt hướng về phía điện cực ghi.
- Dây tiếp đất được đặt giữa 2 điện cực ghi và điện cực kích thích.
- Cường độ kích thích: là cường độ trên cực đại. Tìm cường độ này bằng cách cho cường độ kích thích tăng dần đến khi nào biên độ của điện thế hoạt động cơ tồn phần đạt cực đại, mà tại đó biên độ khơng tăng được nữa mặc dù ta vẫn tăng cường độ kích thích. Cường độ kích thích trên cực đại bằng cường độ kích thích cực đại của điện thế hoạt động cơ toàn phần cộng với 20% của chính nó.
- Các chỉ số đánh giá:
+ Thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) (ms): là thời gian tính từ khi kích thích điện tại điểm kích thích đầu ngoại vi đến khởi điểm của điện thế đáp ứng sóng M.
+ Biên độ đáp ứng M (mV): là độ cao của sóng M, tính theo trục thẳng
kinh trên 2 điểm ta có 2 đáp ứng với hai biên độ khác nhau. Ở nghiên cứu này chúng tôi lấy biên độ đáp ứng tại điểm kích thích cổ tay nạn nhân.
+ Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) (m/s) là vận tốc của xung thần kinh đi từ điểm kích thích phía trung tâm đến điểm kích thích phía ngoại vi.
Nếu gọi L1 là thời gian tiềm tàng (tính từ lúc kích thích đến khi xuất hiện đáp ứng co cơ ở phần ngọn dây thần kinh), gọi L2 là thời gian tiềm tàng khi kích
thích phần gốc dây thần kinh, D là khoảng cách giữa hai điểm kích thích, tốc độ dẫn truyền thần kinh V giữa hai điểm kích thích sẽ được tính theo cơng thức:
(ms) L (ms) L D(mm) V(m/s) 1 2