Chẩn đốn hình ảnh học của bướu tuyến thượng thận

Chương 1 : TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.5 Chẩn đốn hình ảnh học của bướu tuyến thượng thận

Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hay chụp cộng hưởng từ (MRI) với khoảng cách mỗi lát cắt từ 2 - 3 mm có thể dự đốn một số hình ảnh mơ học của bướu TTT.

37,57 Bướu TTT với đậm độ giàu mỡ của vỏ thượng thận rất có giá trị để phân biệt bướu lành tính và bướu ác tính.

1.5.1 Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)

Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, đậm độ của bướu thể hiện độ tập trung của tia. Mỡ nội bào của bướu tuyến vỏ thượng thận là hình giảm đậm độ trên phim CT scan không cản quang, trong khi đó bướu không phải bướu tuyến vỏ có hình tăng đậm độ. Thang đo Hounsfield là phương pháp bán định lượng để đo mật độ tia. Đậm độ điển hình của độ Housfield trước tiêm cản quang mô mỡ (- 20 đến - 150 HU) và thận (20 đến 150 HU). Nếu bướu TTT được đo < 10 HU trên phim khơng cản quang thì khả năng gần 100% là một bướu tuyến vỏ lành tính.

Trên phim có cản quang thì muộn, bướu tuyến vỏ thượng thận thường sẽ cho hình ảnh bắt thuốc nhanh, thải thuốc trung bình trong khi đó bướu khơng phải bướu tuyến vỏ thượng thận sẽ thải thuốc chậm. 58 Sau 10 - 15 phút khi tiêm thuốc cản quang, thuốc cản quang tan được và thải > 50% với 100% độ nhạy và độ đặc hiệu cho những TH bướu tuyến vỏ thượng thận so với những TH bướu sắc bào tuỷ TTT và di căn. 58 Những đặc điểm hình ảnh học khơng tiên đốn được chức năng nội tiết tố của bướu TTT.

Phần trăm (%) thải thuốc cản quang = [D1’-(D10’ hoặc D15’)]x100/(D1’-D0)

Ghi chú: Đậm độ (Density) Hounsfield trước tiêm (D0), sau tiêm 1 phút (D1’),

sau tiêm 10 phút (D10’) và sau tiêm 15 phút (D15’). 59

1.5.2 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Mặc dù CT scan là hình ảnh học được khuyến cáo ưu tiên trong phần lớn các TH, cộng hưởng từ (MRI) cũng có những lợi ích trên một số tình huống lâm sàng

- MRI spin-echo thường quy là phương pháp được dùng nhiều nhất. Sử dụng trường chiếu năng lượng thấp và vừa, thì T1 và T2 có thể phân biệt bướu tuyến vỏ lành tính hay ác tính và bướu sắc bào tủy TTT.

- MRI Gadolinium-diethylene triamine pentaacetic acid: các bướu tuyến vỏ thượng thận cho hình ảnh tăng quang vừa và thải thuốc nhanh, trong khi đó các sang thương ác tính cho thấy bắt thuốc cản quang nhanh rõ rệt đồng thời thải thuốc chậm.

- MRI với hình chuyển đổi hóa học có khả năng phân biệt chính xác bướu tuyến vỏ thượng thận với không phải bướu tuyến vỏ thượng thận dựa trên độ tăng của nồng độ chất béo nội bào, độ nhạy là 94% (95% CI 88 - 97%) và độ đặc hiệu là 95% (95% CI 89 - 97%). 60

1.5.3 Chụp cắt lớp phát xạ positron

Chụp cắt lớp phát xạ positron (Position emission tomography, PET) với Fludeoxyglucose F18 (FDG) 61 hoặc 11C-metomidate (MTO) 62 có thể có giá trị trong một số TH nhất định (ví dụ: tiền sử bệnh ác tính hoặc hình ảnh trên phim CT scan khơng cản quang hoặc phim thì thải thuốc có nghi ngờ ác tính). 63 Chụp cắt lớp phát xạ positron có độ nhạy cao trong các TH cần xác định ác tính. 37

1.5.4 Đặc điểm hình ảnh của bướu ác tính

Đặc điểm hình ảnh học của bướu ác tính có một số đặc điểm gợi ý: 37,38

- Hình dạng bất thường.

- Đậm độ khơng đồng nhất vì có phần trung tâm giảm đậm độ do hoại tử bướu. - Bướu có vơi hóa.

Hình 1.7: Hình ung thư vỏ tuyến thượng thận trên phim CT scan

“Nguồn: Young W. F., Jr., 2007” 37

- Có tăng đậm độ mô ở phim CT scan không cản quang (> 20 HU). - Đậm độ không đồng nhất ở phim CT scan có cản quang.

- Chậm thải thuốc ở phim thì thải thuốc (10 phút sau khi tiêm thuốc cản quang, lượng thuốc cản quang thải < 50%).

- Giảm đậm độ so với nhu mô gan ở phim MRI thì T1 và có tăng tín hiệu từ mạnh đến trung bình ở thì T2.

Bảng 1.2: Tóm tắt chỉ định theo dõi bằng hình ảnh học và phẫu thuật

Năm, tác giả Quốc gia

Theo dõi hình ảnh học Bướu khơng chức năng 1995:

Staren 64

Mỹ Không thảo luận >6 cm: phẫu thuật. Từ 3-6 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3 cm: theo dõi 2002: Moreira 12

Mỹ Không thảo luận >5 cm: phẫu thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi ≤50 tuổi. <3 cm: theo dõi. 2002: Viện Sức khỏe Quốc gia của Mỹ 3

Mỹ Lặp lại CT scan vào 6-12 tháng. Nếu khơng có tăng kích thước, dừng theo dõi. >6 cm: phẫu thuật. Từ 4-6 cm: cân nhắc phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2008:

Hiệp hội Nội Tiết Pháp - Phát hiện và điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 65

Pháp Lặp lại CT scan sau 6 tháng để loại trừ nguy cơ bỏ qua TH bướu ác tính. Lặp lại CT scan sau 2 năm và 5 năm để kiểm tra nguy cơ ác tính lâu dài.

Khơng thảo luận

2009: Hiệp hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ/Hiệp hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ 38

Mỹ Lặp lại hình ảnh học sau 3-6 tháng sau đó kiểm tra đều mỗi 1-2 năm.

≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2011: Hướng dẫn điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 66 Cana- da

Khơng theo dõi những TH bướu nghĩ lành tính <1 cm. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng (cho những bướu 1-2 cm, không theo dõi tiếp nếu ổn định. Lặp lại hình ảnh học sau 12 tháng với bướu từ 2-4 cm, cân nhắc không theo dõi tiếp nếu ổn định, phẫu thuật nếu tăng kích thước (0,5-1 cm) ≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2011:

Hiệp hội Nội Tiết lâm sàng của Ý 63

Ý Lặp lại CT scan sau 3-6 tháng. Không theo dõi thêm đối với bướu kích thước <2 cm. Đối với những bướu >2 cm quyết định được lựa chọn dựa vào các đặc điểm của bướu, tuổi bệnh nhân, tiền sử và kết quả về nội tiết.

Không thảo luận

2013:

Kane 8

Mỹ Không thảo luận >5 cm: phẫu thuật. Từ 3-5 cm: phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ. <3 cm: theo dõi.

điều trị của Hiệp hội Nội Tiết Phần Lan - Bướu TTT phát hiện tình cờ ở người lớn 59

tra hình ảnh học được khuyến cáo mỗi 12 tháng. TH bướu lớn hơn, hoặc có đặc điểm khơng giống như kiểu hình trên, theo dõi 3-6 tháng trong năm đầu và sau đó mỗi năm. Nếu bướu khơng nghi ngờ ác tính và ổn định thì dừng theo dõi sau 4 năm.

cm: cân nhắc phẫu thuật. <3 cm: theo dõi.

2016:

Hiệp hội Nội Tiết Châu Âu/Hướng dẫn từ Mạng lưới Châu Âu về nghiên cứu bướu TTT 10 Châu Âu

Không theo dõi thêm đối với các bướu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính. Lặp lại CT scan không cản quang hay MRI sau 6- 12 tháng với bướu <4 cm hay có những đặc điểm hình ảnh học trung gian ở lần khảo sát đầu tiên. Nếu có sự phát triển của bướu <20% so với kích thước lớn nhất trong thời gian theo dõi, theo dõi thêm hình ảnh học sau 6- 12 tháng (nếu phát triển >20% và ít nhất tăng 0,5 cm so với kích thước lớn nhất, nên đánh

giá về khả năng phẫu thuật).

≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi. 2017: Hướng dẫn lâm sàng về điều trị bướu TTT phát hiện tình cờ 11 Hàn Quốc

Khơng theo dõi thêm đối với bướu <4 cm với hình ảnh học biểu hiện những đặc điểm lành tính rõ ở lần phát hiện đầu tiên. Thực hiện lại CT scan tại 3-6 tháng và mỗi năm, mỗi 1-2 năm sau đó với bướu <4 cm và >10 HU. Trong TH

theo dõi lại bằng hình ảnh học, nhưng

≥4 cm: phẫu thuật. <4 cm: theo dõi

nếu bướu có tính chất trung gian trên hình ảnh học tăng kích thước từ 0,8-1 cm trong 3-12 tháng theo dõi thì

khuyến cáo nên phẫu thuật.

2017: Cana- Không thảo luận ≥4 cm: phẫu

Yeh 34 da thuật. Từ 3-4

cm: cân nhắc phẫu thuật khi bệnh nhân trẻ. <3 cm: theo dõi

Tóm tắt tổng quan y văn thế giới

- Các tác giả đều đồng thuận phẫu thuật cắt bướu TTT đối với bướu tăng tiết nội tiết tố hoặc bướu có dấu hiệu nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học.

- Ngược lại, đối với bướu TTT không tăng tiết nội tiết tố, tuyệt đại đa số tác giả đồng thuận chỉ định phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 4 cm, tuy nhiên một số tác giả khác lại chọn phẫu thuật cắt bướu TTT khi kích thước bướu ≥ 3 cm.

- Do vậy, những TH bướu TTT phát hiện tình cờ khơng tăng tiết nội tiết tố và kích thước từ 3 - 4 cm vẫn còn nhiều quan điểm về chỉ định điều trị bằng phẫu thuật. Nhóm kích thước bướu này cần phải được thực hiện nhiều nghiên cứu phân tích về giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, tỉ lệ ung thư và biến chứng khi phẫu thuật hoặc các rối loạn chức năng nội tiết tố theo thời gian theo dõi.

1.7 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN PHÁT HIỆN TÌNH CỜ CỜ

Bác sĩ lâm sàng cần phải trả lời 02 câu hỏi đối với những TH bệnh nhân có bướu TTT phát hiện tình cờ?

(1): Bướu TTT phát hiện tình cờ có chức năng hay không chức năng? Bướu có chức năng là bướu tăng tiết nội tiết tố, ngược lại bướu không chức năng là bướu không tăng tiết nội tiết tố.

không rõ, mật độ khơng đồng nhất, tăng bắt thuốc cản quang trong lịng bướu, đây là những TH nghi ngờ ung thư. 67

- Bướu kích thước < 4 cm và hình ảnh học khơng gợi ý bướu ác tính: theo dõi định kỳ. Theo dõi đặc điểm hình ảnh học lúc 3 tháng, 6 tháng và mỗi năm trong 2 năm đầu, kiểm tra nội tiết tố tại thời điểm chẩn đoán, sau đó thực hiện mỗi năm trong 5 năm. Trong thời gian theo dõi nếu bướu tăng kích thước lớn hơn 1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng, những TH này nên phẫu thuật cắt bướu. Hiện tại chưa có khuyến cáo rõ ràng cho những TH bướu ổn định về kích thước và chức năng sau 5 năm theo dõi. 4,38

- Hội các phẫu thuật viên Nội Tiết Mỹ và Hội các nhà lâm sàng Nội Tiết Mỹ (2009) đồng thuận phẫu thuật cắt bướu khi bướu có chức năng hoặc khi bướu có kích thước ≥ 4 cm, theo dõi kích thước và nội tiết tố TTT khi bướu < 4 cm và không có chức năng, khơng nghi ngờ ác tính trên hình ảnh học. 38

Chỉ định phẫu thuật bướu TTT phát hiện tình cờ: 4,38

-Bướu TTT có chức năng (tăng tiết aldosterone, tăng tiết cortisol, tăng tiết androgen, bướu sắc bào tủy TTT).

-Hoặc bướu TTT nghi ngờ ác tính dựa trên hình ảnh học (chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ).

-Hoặc bướu TTT kích thước ≥ 4 cm.

-Hoặc bướu TTT phát hiện tình cờ tăng kích thước ≥1 cm hoặc bướu trở thành bướu có chức năng trong thời gian theo dõi 5 năm.

-Hoặc bướu TTT kích thước từ 3 - 5 cm: cá nhân hóa điều trị phẫu thuật, phẫu thuật cắt bướu đối với những TH bệnh nhân trẻ, nhỏ hơn 50 tuổi. 12,30,68

Biểu đồ 1.1: Sơ đồ điều trị bướu tuyến thượng thận phát hiện tình cờ

“Nguồn: Tổng hợp từ Kutikov A., 2020” 4

1.8 PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

Phẫu thuật cắt bướu TTT trên bệnh nhân có bướu tăng tiết aldosterone, cortisol và tăng catecholamines thường an toàn và hiệu quả. 69 Phẫu thuật cắt bướu TTT có thể thực hiện nội soi qua đường phúc mạc hoặc đường sau phúc mạc hay phẫu thuật mở.

Việc lựa chọn đường mổ nào tùy thuộc vào bệnh lý và hội chứng gây ra do bướu TTT, kích thước bướu, hình dạng của bệnh nhân, tiền căn vết mổ cũ, kinh nghiệm và thói quen phẫu thuật viên.

PT nội soi và PT mở cắt bướu TTT được so sánh qua các yếu tố như: đau, thời gian nằm viện, lượng máu mất và thời gian hồi phục. 6 Phẫu thuật nội soi được sử dụng cho hầu hết các TH bướu TTT lành tính bệnh Conn, bướu tuyến vỏ tăng tiết cortisol, bướu sắc bào tủy TTT, nang TTT lành tính, bướu mỡ tủy TTT. 6

Gonzalez (2005) khuyến cáo mổ mở cho những TH bướu nghi ngờ ác tính hoặc bướu có kích thước > 4 cm. 70

viên xem kích thước bướu từ 6 - 7 cm là giới hạn trên cho chống chỉ định phẫu thuật nội soi. 6 Tuy nhiên vẫn có một số phẫu thuật viên đề nghị giới hạn này là 10 - 12 cm. 6

Ngô Xuân Thái (2010) qua phân tích 244 TH PT cắt TTT, tác giả nhận định: PT nội soi sau phúc mạc cho các TH bướu nhỏ lành tính, kích thước < 6 cm, PT nội soi qua phúc mạc cho các TH bướu lành tính, kích thước 6 - 10 cm và PT mở cho các TH ung thư TTT hoặc bướu TTT kích thước > 10 cm. 71

1.8.1 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên phải

1.8.1.1 Đường qua phúc mạc

Hình 1.8: Liên quan giải phẫu TTT phải với cơ quan trong phúc mạc

Phẫu thuật TTT bên phải cần phải nhận dạng được các điểm giải phẫu: TM thận, thận phải, TM chủ, cơ hoành và tá tràng.

- Cắt dây chằng tam giác phải, bộc lộ mặt trước của cực trên thận phải và TTT, nâng gan lên trên.

- Thực hiện thủ thuật Kocher di động khối tá tụy về bên trái.

- Bộc lộ bờ ngoài của TM chủ dưới bằng cách mở phúc mạc thành sau dọc bờ dưới gan phải.

- Bộc lộ TM TTT trung tâm bên phải, TM này đổ trực tiếp vào TM chủ dưới ở mặt sau ngồi.

- Kẹp cắt TM TTT chính. Giải phóng TTT khỏi bờ ngoài TM chủ dưới, mặt dưới của gan, thành bụng sau và cuối cùng là cực trên của thận phải.

Hình 1.9: Bộc lộ TM chủ dưới nhìn trong phúc mạc

Hình 1.10: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ trong phúc mạc

“Nguồn: Beninato T., 2019” 72

1.8.1.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên phải đổ vào tĩnh mạch chủ.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính bằng Hem-O-Lok.

- Trước khi kẹp cắt tĩnh mạch TTT, thông báo cho Bác sĩ gây mê để phối hợp điều chỉnh thuốc hạ áp trong TH bướu sắc bào tủy thượng thận.

- Giải phóng xung quanh bướu TTT bằng dao cắt đốt siêu âm, di động bướu.

Hình 1.11: Kẹp cắt TM tuyến thượng thận phải nhìn từ sau phúc mạc

“Nguồn: Shifrin A., 2019” 73

Chú ý: phẫu thuật TTT bên phải có thể làm tổn thương khối tá tụy, TM thận

phải và TM chủ dưới ngay vị trí TM tuyến thượng thận đổ vào TM chủ dưới. Phẫu thuật TTT bên trái.

1.8.2 Phẫu thuật tuyến thượng thận bên trái

1.8.2.1 Đường qua phúc mạc

- Di động góc lách của đại tràng, vén góc lách của đại tràng vào trong để trình bày mặt trước của cực trên thận trái và TTT trái, nhận dạng TM TTT chính: TM TTT trung tâm bên trái đổ vào TM thận.

Hình 1.12: Mơ tả cách tiếp cận TTT trái qua đường qua phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6

- Trong quá trình di động đại tràng trái, đi đúng mặt phẳng giải phẫu, tránh phạm vào vỏ bao bướu TTT.

Hình 1.13: Bộc lộ TM TTT trái nhìn từ trong phúc mạc

Hình 1.14: Mơ tả cách bộc lộ TM TTT trái qua đường qua phúc mạc

“Nguồn: Lim S. K., Rha K. H. 2020” 6

1.8.2.2 Đường sau phúc mạc vùng hông lưng

- Bóc tách khoang sau phúc mạc bằng dao cắt đốt siêu âm, nhận dạng cơ thắt lưng chậu, nhận dạng vùng rốn thận.

- Nhận dạng tĩnh mạch TTT chính: tĩnh mạch TTT chính bên trái đổ vào tĩnh mạch thận.

- Kẹp cắt tĩnh mạch TTT chính.