3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01/2008 đến 12/2019, tại bệnh viện Chợ Rẫy có 1176 TH được phẫu thuật cắt TTT trong đó 727 TH được chẩn đốn bướu TTT phát hiện tình cờ và được phẫu thuật cắt bướu TTT. Trong đó, 672 TH được điều trị phẫu thuật và theo dõi đầy đủ được đưa vào phân tích trong luận án này.
3.1.1 Tuổi, giới tính, vị trí bướu và kích thước bướu
Bảng 3.1: Đặc điểm giới tính, vị trí bướu, tuổi và kích thước bướu
Đặc điểm (n=672) Giá trị (n,%)
Nam 236 (35,1) Nữ 436 (64,9) Bên phải 380 (56,5) Bên trái 274 (40,8) Hai bên 18 (2,7) Tuổi trung bình* 44,1 ± 13,6 (12-82) Kích thước bướu (cm)* 4,54 ± 2,9 (1,1-18,2)
Ghi chú: (*) giá trị trung bình
- Tỉ lệ nữ/nam: 436/236 (1,8/1). Vị trí bướu bên phải 56,5% (380/672), bên trái 40,8% (274/672), hai bên 2,7% (18/672). Tỉ lệ bướu phải/trái: 1,4. - Trong 18 TH bướu 2 bên, chúng tôi chọn phẫu thuật 1 bên, trong đó 11 TH
bên phải, 07 TH bên trái. Vị trí phẫu thuật bên phải 391 TH và bên trái 281 TH. Không có TH cắt bướu 2 bên.
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỉ lệ giới tính của mẫu nghiên cứu
Biểu đồ 3.2: Phân bố số trường hợp theo nhóm tuổi
3.1.2 Chức năng nội tiết tố của tuyến thượng thận
Bảng 3.2: Phân bố số trường hợp tăng tiết nội tiết tố của tuyến thượng thận
Tăng tiết nội tiết tố Số TH (n) Tỉ lệ (%)
Aldosterone 241 35,9
Cortisol 266 39,6
Catecholamine 189 28,1
Nội tiết tố từ lớp vỏ TTT* 417 62,9 Nội tiết tố vỏ và tủy TTT** 103 15,3
Ghi chú: (*) tăng từ 2 loại nội tiết tố từ lớp vỏ TTT, (**) tăng catecholamines và tăng hoặc aldosterone hoặc cortisol. Không có TH tăng nội tiết tố sinh dục.
Nhận xét:
- Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ TTT 62,9%. Tăng nội tiết tố từ lớp vỏ và từ lớp tủy TTT 15,3%.
3.1.3 Giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận
Bảng 3.3: Phân bố kết quả các loại giải phẫu bệnh bướu tuyến thượng thận
Giải phẫu bệnh Số TH (n) Tỉ lệ (%)
Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 50,0
Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận 171 25,4
Bướu hạch thần kinh 38 5,7
Ung thư biểu mô vỏ thượng thận 37 5,5
Bướu mỡ tủy thượng thận 26 3,9
Bướu thứ phát 22 3,3
Bướu tế bào Schwann 14 2,1
Nang tuyến thượng thận 12 1,8
Bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận ác tính 7 1,0
Bướu hệ huyết học 5 0,7
Bướu tế bào cận hạch thần kinh giao cảm 3 0,4 Bướu tế bào Leydig vùng tuyến thượng thận 1 0,1
Nhận xét:
- Bướu tuyến vỏ thượng thận chiếm tỉ lệ 50% trong các loại bướu TTT phát hiện tình cờ.
Kết quả giải phẫu bệnh của 22 TH bướu thứ phát như sau:
Bảng 3.4: Phân bố số trường hợp giải phẫu bệnh của bướu thứ phát
Bướu thứ phát Số TH (n=22) Tỉ lệ (%)
Carcinoma tế bào gan di căn 8 36,4
Carcinoma tuyến di căn 6 27,3
Carcinoma tuyến di căn từ phổi 3 13,6
Carcinoma tế bào gai 2 9,1
Carcinoma biệt hóa kém di căn 1 4,5 Carcinoma di căn dạng sarcoma 1 4,5 Carcinoma tế bào sáng xâm nhập 1 4,5
Tổng 22 100
Nhận xét:
- Trong các loại bướu thứ phát, carcinoma tế bào gan chiếm tỉ lệ cao nhất, 36,4%.
3.2 HÌNH THÁI LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH3.2.1 Giải phẫu bệnh theo vị trí bướu 3.2.1 Giải phẫu bệnh theo vị trí bướu
Bảng 3.5: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo vị trí bướu
Giải phẫu bệnh n Vị trí bướu (n,%)
Phải Trái 2 bên
Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 170 (50,6) 162 (48,2) 4 (1,2) Bướu sắc bào tủy TTT 171 109 (63,7) 53 (31) 9 (5,3) Bướu hạch thần kinh 38 24 (63,2) 14 (36,8) - Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 17 (45,9) 19 (51,4) 1 (2,7) Bướu mỡ tủy thượng thận 26 21 (80,8) 5 (19,2) -
Bướu thứ phát 22 13 (59,1) 7 (31,8) 2 (9,1)
Bướu tế bào Schwann 14 10 (71,4) 4 (28,6) - Nang tuyến thượng thận 12 7 (58,3) 5 (41,7) - Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 5 (71,4) 2 (28,6) -
Bướu hệ huyết học 5 2 (40) 1 (20) 2 (40)
Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 1 (33,3) 2 (66,7) -
Bướu tb Leydig vùng TTT 1 1 (100) - -
Tổng 672 (100) 380 (56,5) 274 (40,8) 18 (2,7)
Giá trị p 0,016
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)
Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh
Nhận xét:
- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về vị trí bướu (p=0,016).
Giải phẫu bệnh n Giới (n,%)
Nữ Nam
Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 242 (72) 94 (28) Bướu sắc bào tủy TTT 171 84 (49,1) 87 (50,9) Bướu hạch thần kinh 38 25 (65,8) 13(34,2) Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 27 (73) 10 (27) Bướu mỡ tủy thượng thận 26 22 (84,6) 4 (15,4)
Bướu thứ phát 22 8 (36,4) 14 (63,6)
Bướu tế bào Schwann 14 10 (71,4) 4 (28,6) Nang tuyến thượng thận 12 9 (75) 3 (25) Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 5 (71,4) 2 (28,6)
Bướu hệ huyết học 5 1 (20) 4 (80)
Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 3 (100) -
Bướu tb Leydig vùng TTT 1 - 1 (100)
Tổng 672 (100) 436 (64,9) 236 (35,1)
Giá trị p <0,001
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test)
Ghi chú: tb: tế bào; TK: thần kinh
Nhận xét:
- Giữa các nhóm giải phẫu bệnh khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới tính (p<0,001).
3.2.3 Giải phẫu bệnh theo chức năng nội tiết tố của bướu
Bảng 3.7: Phân bố số TH giải phẫu bệnh theo tăng nội tiết tố tuyến thượng thận
Giải phẫu bệnh (n,%) n Ald Cor Cate
Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 175 (52,1) 150 (44,6) 48 (14,3) Bướu sắc bào tủy TTT 171 36 (21,1) 58 (33,9) 107 (62,6) Bướu hạch thần kinh 38 7 (18,4) 17 (44,7) 10 (26,3) Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 9 (24,3) 10 (27) 8 (21,6) Bướu mỡ tủy thượng thận 26 3 (11,5) 11 (42,3) 4 (15,4) Bướu thứ phát 22 6 (27,3) 7 (31,8) 4 (18,2) Bướu tế bào Schwann 14 1 (7,1) 5 (35,7) 2 (14,3) Nang tuyến thượng thận 12 1 (8,3) 2 (16,2) 1 (8,3) Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 2 (28,6) 4 (57,1) 3 (42,9)
Bướu hệ huyết học 5 - - 1 (20)
Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 - 2 (66,7) 1 (33,3)
Bướu tb Leydig vùng TTT 1 1 (100) - -
Tổng* 672 241 (35,9) 266 (39,6) 189 (28,1)
Ghi chú:
Ald: tăng aldosterone; Cor: tăng cortisol; Cate: tăng catecholamines, tb: tế
bào; TK: thần kinh;
(*) Cùng một loại giải phẫu bệnh, có thể có những TH tăng nhiều loại nội tiết tố cùng lúc.
Biểu đồ 3.4: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo kích thước bướuNhận xét: Nhận xét:
Biểu đồ 3.5: Phân bố các loại giải phẫu bệnh theo tuổiNhận xét: Nhận xét:
Bướu tuyến vỏ thượng thận 336 3,1 ± 2,4 43,6 ± 12,5 Bướu sắc bào tủy TTT 171 5,5 ± 2,2 43,7 ± 14,2 Bướu hạch thần kinh 38 6,1 ± 2,5 35,2 ± 13,3 Ung thư biểu mô vỏ TTT 37 7,6 ± 3,6 49,3 ± 13,0 Bướu mỡ tủy thượng thận 26 5,3 ± 2,5 49,8 ± 12,5
Bướu thứ phát 22 6,3 ± 2,5 56,5 ± 9,0
Bướu tế bào Schwann 14 6,3 ± 3,1 46,1 ± 13,8 Nang tuyến thượng thận 12 6,4 ± 2,9 40,6 ± 23,3 Bướu sắc bào tủy TTT ác tính 7 8,3 ± 3,9 47,7 ± 15,5
Bướu hệ huyết học 5 6,9 ± 3,3 40,6 ± 17,4
Bướu tb cận hạch TK giao cảm 3 3,3 ± 0,3 41,7 ± 5,0
Bướu tế bào Leydig vùng TTT 1 4,5 46
Tổng 672 4,5 ± 2,9 44,1 ± 13,6
Giá trị p <0,001 <0,001
Phép kiểm Anova, kích thước (KT) bướu trung bình và tuổi trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại giải phẫu bệnh (giá trị p lần lượt <0,001 và <0,001). Nhận xét:
- Bướu tuyến vỏ thượng thận có kích thước bướu trung bình nhỏ nhất, ung thư biểu mơ vỏ TTT có kích thước bướu lớn nhất.
- Bướu hạch thần kinh có tuổi trung bình thấp nhất, bướu thứ phát có tuổi trung bình cao nhất.
3.2.5 Ung thư vùng tuyến thượng thận theo kích thước bướu
Số TH thư vùng TTT trong mẫu nghiên cứu theo kết quả giải phẫu bệnh là 71 TH bao gồm: ung thư biểu mô vỏ TTT (37 TH), bướu sắc bào tủy TTT ác tính (7 TH), bướu hệ huyết học (5 TH, lymphoma dòng tế bào B lớn) và bướu thứ phát (22 TH).
Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ ung thư theo nhóm kích thước bướu
Kích thước bướu (cm) Tổng Ung thư vùng TTT Số TH (n) Tỉ lệ (%) Số TH (n) Tỉ lệ (%) <3 216 4 1,9 10 3,0 ≥3, <4 116 6 5,2 ≥4, <6 153 12 7,8 12 7,8 ≥6, <8 91 20 22 49 26,2 ≥8 96 29 30,2 Tổng 672 71 10,6 71 10,6 Giá trị p <0,001 <0,001
Phép kiểm Chi bình phương (χ2) Nhận xét:
- Tỉ lệ ung thư 10,6% (71/672).
- Tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <3 cm, ≥3,<4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm lần lượt là 1,9%, 5,2%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001).
- Tỉ lệ ung thư ở nhóm kích thước bướu <4 cm, ≥4,<6 cm và ≥6 cm lần lượt là 3%, 7,8% và 26,2%. Tỉ lệ này khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm kích thước bướu (p<0,001).
Biểu đồ 3.6: Phân bố số trường hợp ung thư theo nhóm kích thước bướuNhận xét: Nhận xét:
- Tỉ lệ ung thư tăng tỉ lệ thuận theo kích thước bướu.
Hình 3.1: Bệnh phẩm bướu sắc bào tủy TTT ác tính bên phải và chồi bướu
[Trần Thị L., 66 tuổi, SNV: 2170095304]
Ghi chú: bướu TTT bên phải và chồi bướu trong TM chủ dưới, phẫu thuật mổ mở cắt bướu và mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu
Hình 3.2: Bệnh phẩm ung thư biểu mô vỏ TTT, thận trái và chồi bướu
[Nguyễn Thị N., 36 tuổi, SNV: 2160102149]
Ghi chú: bướu TTT bên trái và chồi bướu trong TM chủ dưới, phẫu thuật mổ mở cắt bướu và cắt thận trái thành một khối và mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu
3.2.6 Các loại hội chứng và bệnh lý
Chẩn đoán trước phẫu thuật các dạng bệnh lý và hội chứng do bướu tuyến thượng thận:
Bảng 3.10: Phân bố số TH bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướu và tuổi
Bệnh lý và hội chứng Số TH (n, %) KT bướu (cm) Tuổi
Bệnh Conn 182 (27,1) 2,1 ± 1,4 42,9 ± 11,6
Hội chứng Cushing 17 (2,5) 3,8 ± 2,3 32,8 ± 8,3 Hội chứng Cushing dưới LS 154 (22,9) 4,7 ± 2,9 47,1 ± 13,6 Bướu sắc bào tủy TTT 107 (15,9) 5,4 ± 2,1 42,1 ± 14,4 Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 (6,5) 7,0 ± 2,9 51,2 ± 14,2 Bướu TTT không chức năng 168 (25) 5,9 ± 2,9 43,2 ± 14,1
Giá trị p <0,001 <0,001
Biểu đồ 3.7: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo kích thước bướuNhận xét: Nhận xét:
- Kích thước bướu trung bình tăng dần theo nhóm bệnh lý và hội chứng: bệnh Conn, hội chứng Cushing, hội chứng Cushing dưới lâm sàng, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận và ung thư.
Biểu đồ 3.8: Phân bố các dạng bệnh lý và hội chứng theo tuổiNhận xét: Nhận xét:
- Tuổi trung bình của các TH bệnh lý và hội chứng tăng dần theo thứ tự: hội chứng Cushing, bướu sắc bào tủy tuyến thượng thận, bệnh Conn, hội chứng Cushing dưới lâm sàng và ung thư.
Bảng 3.11: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo vị trí bướu
Bệnh lý và hội chứng n Vi trí bướu (n,%)
Phải Trái 2 bên
Bệnh Conn 182 81 (44,5) 95 (52,2) 6 (3,3)
Hội chứng Cushing 17 8 (47,1) 9 (52,9) - Hội chứng Cushing dưới LS 154 101 (65,6) 53 (34,4) - Bướu sắc bào tủy TTT 107 64 (59,8) 37 (34,6) 6 (5,6) Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 25 (56,8) 16 (36,4) 3 (6,8) Bướu TTT không chức năng 168 101 (60,1) 64 (38,1) 3 (1,8)
Tổng 672 (100) 380 (56,5) 274 (40,8) 18 (2,7)
Giá trị p 0,011
Phép kiểm chính xác Fisher (Fisher’s exact test) Bảng 3.12: Phân bố số TH bệnh lý, hội chứng theo giới tính
Bệnh lý và hội chứng n Giới tính (n,%)
Nữ Nam
Bệnh Conn 182 147 (80,8) 35 (19,2)
Hội chứng Cushing 17 13 (76,5) 4 (23,5) Hội chứng Cushing dưới LS 154 91 (59,1) 63 (40,9) Bướu sắc bào tủy TTT 107 52 (48,6) 55 (51,4) Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 27 (61,4) 17 (38,6) Bướu TTT không chức năng 168 106 (63,1) 62 (36,9)
Tổng 672 (100) 436 (64,9) 236 (35,1)
Giá trị p <0,001
Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
hội chứng gây ra do bướu TTT (giá trị p lần lượt 0,011 và <0,001).
3.2.7 Phân giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT
Phân giai đoạn sau phẫu thuật của các TH ung thư biểu mô vỏ TTT theo ENSAT (2008) (phụ lục 2).
Bảng 3.13: Giai đoạn ung thư biểu mô vỏ TTT
Giai đoạn ENSAT 2008 Số TH (n,%)
I T1, N0, M0 13 (35,1)
II T2, N0, M0 19 (51,4)
III T1-4, N1, M0 5 (15,5)
IV T1-4, N0-1, M1 -
Tổng 37 (100)
Trong 37 TH ung thư biểu mô vỏ TTT, 22 TH được làm biên phẫu thuật, kết quả âm tính 22 TH (R0).
Nhận xét:
- Ung thư biểu mô vỏ TTT được phát hiện và phẫu thuật chủ yếu ở giai đoạn II (51,4%).
3.3 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu 3.3.1 Các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
- Phương pháp phẫu thuật cắt bướu TTT: phẫu thuật nội soi 78,4% (527/672), phẫu thuật mở 21,6% (145/672).
Biểu đồ 3.9: Phân bố tỉ lệ các phương pháp phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
- Chuyển PT mở 4,2% (22/527), tỉ lệ chuyển PT mở trong nhóm PT nội soi sau phúc mạc 3,2% (16/503), nhóm PT nội soi qua phúc mạc 25% (6/24). Tỉ lệ chuyển PT mở chung của PT nội soi 4,2% (22/527).
3.3.2 Biến chứng phẫu thuật
Bảng 3.14: Liên quan giữa vị trí phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật
Vị trí phẫu thuật n BC trong PT (n,%) BC sau PT (n,%) BC chung (n,%) Bên phải 391 30 (7,7) 10 (2,6) 37 (9,5) Bên trái 281 15 (5,3) 8 (2,8) 23 (8,2) Tổng 672 45 (6,7) 18 (2,7) 60 (8,9) Giá trị p 0,274 0,819 0,567
Phép kiểm Chi bình phương (χ2) Nhận xét:
- Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật ở nhóm bướu bên phải là 7,7%, bên trái 5,3%. Phẫu thuật giữa nhóm bướu bên phải và bên trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê về biến chứng trong phẫu thuật (p=0,274), biến chứng sau phẫu thuật (p=0,819) và biến chứng chung (p=0,567).
Biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu: các tổn thương mạch máu và tổn thương các cơ quan trong lúc phẫu thuật:
- Tổn thương TM chủ dưới: 12 TH gặp ở bướu bên phải, đường kính dài nhất các tổn thương < 2 cm.
- Tổn thương màng phổi: 10 TH rách màng phổi, trong đó 03 TH cần phải dẫn lưu màng phổi.
- Tổn thương TM thận: 07 TH rách TM thận, trong đó 02 TH tại TM thận bên phải và 05 TH tại TM thận bên trái.
- Tổn thương gan: 04 TH bên phải, đây là TH tổn thương rách nhu mơ gan, đường kính < 3 cm.
- Tổn thương nhu mơ thận: 02 TH, đường kính < 1cm.
- Tổn thương lách: 02 TH, trong đó 01 TH tại mạch máu cuống lách và 01 TH tại vỏ bao lách đường kính 1,5 cm
- Tổn thương TM cửa đường kính 0,5 cm.
- Tổn thương đi tụy 02 TH: rách nhu mơ tụy, đường kính tổn thương < 2 cm. - Tổn thương dạ dày và đại tràng: dạng tổn thương rách thanh mạc.
Bảng 3.15: Phân bố số TH biến chứng trong phẫu thuật của mẫu nghiên cứu
Biến chứng trong PT Số TH (n=45) Tỉ lệ (%)
Tĩnh mạch chủ dưới 12 26,7 Màng phổi 10 22,2 Tĩnh mạch thận 7 15,6 Chảy máu 7 15,6 Gan 4 8,9 Cơ thắt lưng 3 6,7 Cơ hoành 2 4,4 Thận 2 4,4 Lách 2 4,4 Tụy 2 4,4 Tĩnh mạch cửa 1 2,2 Dạ dày 1 2,2 Đại tràng 1 2,2 Tổng 54* -
Ghi chú: (*) một BN có thể có nhiều hơn 1 tổn thương biến chứng, 45 BN có biến chứng trong phẫu thuật nhưng có tổng 54 tổn thương. Tính tỉ lệ % trên 45 TH.
Nhận xét:
Hình 3.3: Phim CT scan bướu TTT bên trái chèn ép rốn thận trái
[Nguyễn Văn T., 40 tuổi, SNV: 2170024159]
Ghi chú: TH tổn thương TM thận trái trong phẫu thuật
Biến chứng sau phẫu thuật theo phân loại Clavien-Dindo của mẫu nghiên cứu: Bảng 3.16: Phân bố số TH biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien-Dindo
Biến chứng (n=18) Clavien-Dindo
Độ I Độ II Độ III
Nhiễm khuẩn vết mổ 2
Truyền máu 5
Suy tuyến thượng thận 4
Viêm phổi 3
Chảy máu 2
Rò dịch 2
Tổng (n,%) 2 (11,1) 12 (66,7) 4 (22,2)
Nhận xét:
- Biến chứng sau phẫu thuật phân theo Clavien-Dindo: độ I 11,1% (2 TH), độ II 66,7% (12 TH), III 22,2% (4 TH), không có độ IV và độ V.
3.3.3 Biến chứng phẫu thuật theo nhóm bệnh lý và hội chứng
Bảng 3.17: Liên quan giữa bệnh lý, hội chứng và kết quả phẫu thuật
Bệnh lý và hội chứng n Thời gian PT (phút) Lượng máu mất (mL) Thời gian HP (ngày) Bệnh Conn 182 96 ± 32 25 ± 25 4,4 ± 2,0 Hội chứng Cushing 17 102 ± 34 48 ± 52 4,7 ± 1,2 Hội chứng Cushing dưới lâm sàng 154 112 ± 48 74 ± 163 4,0 ± 1,7 Bướu sắc bào tủy TTT 107 123 ± 44 95 ± 139 5,5 ± 2,3 Ung thư của vỏ và tủy TTT 44 121 ± 44 107 ± 148 6,3 ± 1,9 Bướu TTT không chức năng 168 110 ± 34 67 ± 237 5,3 ± 2,1