CHƢƠNG 3 PHƢƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.1. KHUNG PHÂN TÍCH
Căn cứ vào các nghiên cứu đi trƣớc các yếu tố thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), Kỹ thuật cao (KTC) (Số nẹp vít) và yếu tố chẩn đốn (Denis) ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực- thắt lƣng nên mơ hình nghiên cứu đƣợc xây dựng nhƣ hình 3.1
3.1.1.ời điểm phẫu thuật
Gãy cột sống ngực-thắt lƣng có thể gây ra tổn thƣơng tàn phá cấu trúc chức năng của tuỷ và có liên quan đến biến chứng liệt, ảnh hƣởng đến khả năng làm việc và sinh hoạt của bệnh nhân. Vì vậy, thời điểm can thiệp phẫu thuật đóng vai trị quan trọng trong việc hồi phục chức năng tuỷ. Thời điểm can thiệp phẫu thuật sớm hay trễ tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh nhân (gãy cột sống đơn thuần hay có kèm tổn thƣơng phối hợp), trang thiết bị của cơ sở y tế, kinh tế của bệnh nhân.
Theo Heinzelmann M. (2008), O’Boynick CP. (2014), Dai L.Y.(2004), phẫu thuật sớm (phẫu thuật cấp cứu) trƣớc 72 giờ đối với những trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần giúp hồi phục chức năng thần kinh sớm, tránh đƣợc các biến chứng nằm lâu, rút ngắn thời gian nằm viện nên làm giảm chi phí điều trị. Đối với những trƣờng hợp gãy cột sống có kèm tổn thƣơng phối hợp có thể đe doạ tính mạng ngƣời bệnh nên phẫu thuật trì hỗn (phẫu thuật trễ) sau 72 giờ sau khi điều trị tổn thƣơng phối hợp ổn định. Việc phẫu thuật trễ dễ có các biến chứng nằm lâu nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da và kéo dài thời gian nằm viện nên làm tăng chi phí điều trị.
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh nhân gãy cột sống ngực-thắt lƣng đa số vào viện qua Khoa cấp cứu, chỉ rất ít trƣờng hợp nhập viện qua khoa khám bệnh. Sau đó bệnh nhân đƣợc khám, chẩn đoán bằng XQuang và CTscan cột sống thắt lƣng. Khi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, đƣợc đánh giá, khám toàn diện. Nếu bệnh nhân khơng có tổn thƣơng phối hợp thƣờng đƣợc tiến hành phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật sớm trƣớc 72 giờ). Nếu bệnh nhân có tổn thƣơng phối hợp thƣờng đƣợc phẫu thuật trễ sau 72 giờ sau khi điều trị tổn thƣơng phối hợp ổn định.
Vì vậy, thời điểm phẫu thuật có ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng.
3.1.2.Tổn thƣơng phối hợp
Theo Heinzelmann M. (2008), trong các trƣờng hợp đa chấn thƣơng ngoài thƣơng tổn trực tiếp là gãy cột sống ngực-thắt lƣng cịn có các thƣơng tổn cơ quan khác kèm theo nhƣ là chấn thƣơng đầu (vỡ sọ, máu tụ nội sọ), chấn thƣơng ngực (gãy xƣơng sƣờn, tràn máu màng phổi), chấn thƣơng vùng bụng (xuất huyết nội do vỡ gan, vỡ lách hoặc vỡ tạng rỗng nhƣ vỡ ruột, dạ dày), chấn thƣơng thận, gãy xƣơng chi, gãy xƣơng chậu.
Theo Dai L. Y. (2004), những gãy cột sống ngực-thắt lƣng có tổn thƣơng phối hợp này có thể đe doạ tính mạng ngƣời bệnh tức thì nên cần thiết ƣu tiên điều trị trƣớc nhằm cứu sống tính mạng ngƣời bệnh. Vì vậy, việc điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng phải trì hỗn (thƣờng sau 72 giờ) sau khi điều trị tổn thƣơng phối hợp ổn định. Phẫu thuật trễ dễ dẫn đến các biến chứng nằm lâu (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da cùng cụt), làm kéo dài thời gian nằm viện nên làm tăng chi phí điều trị. Hơn nữa, điều trị tổn thƣơng phối hợp có thể là điều trị nội khoa bảo tồn, theo dõi nhƣng có trƣờng hợp cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu nhƣ trƣờng hợp máu tụ nội sọ, tràn máu màng phổi, vỡ gan, vỡ lách, vỡ ruột. Trong quá trình mổ có thể cần truyền máu, gây tốn kém. Những trƣờng hợp gãy xƣơng chi phức tạp cần mổ kết hợp xƣơng bằng nẹp vít, gây tốn kém. Vì vậy, việc chẩn đốn sớm, tránh bỏ sót và điều trị kịp thời các trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp nhằm cứu sống ngƣời bệnh là rất quan trọng.
Nhƣ vậy, những trƣờng hợp gãy cột sống có tổn thƣơng phối hợp có phẫu thuật thì ngồi chi phí cho cuộc mổ làm cứng cột sống, cịn thêm chi phí của cuộc mổ cơ quan có tổn thƣơng phối hợp và thêm cả chi phí do thời gian nằm viện kéo dài do các biến chứng nằm lâu nên chi phí tăng lên đáng kể.
Do đó, tổn thƣơng phối hợp có ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng.
3.1.3.Bảo hiểm y tế (Kỹ thuật cao)
Đa số bệnh nhân gãy cột sống ngực-thắt lƣng có nghề nghiệp là cơng nhân, nông dân, thợ xây (thợ hồ). Một số rất ít trƣờng hợp bệnh nhân là viên chức nên đa số nguyên nhân gãy cột sống do tai nạn lao động (phần lớn té giàn giáo xây dựng hoặc do bất cẩn trong lao động). Thu nhập của những ngƣời này rất thấp, tỉ lệ tham gia bảo hiểm y tế cũng ít. Trong khi chi phí điều trị phẫu thuật rất cao. Trong đó, chi phí cho dụng cụ nẹp vít trong phẫu thuật rất tốn kém (trung bình nẹp vít dùng cho một ca mổ cột sống ít nhất là 4 vít và 2 nẹp, giá khoảng 15 triệu đồng, chƣa kể những trƣờng hợp gãy phức tạp cần dùng số vít nhiều hơn). Do đó, nếu bệnh nhân có bảo hiểm y tế thì việc thanh tốn viện phí sẽ thuận lợi và giảm chi phí cho bệnh nhân một cách đáng kể. Tuy nhiên, khi tham gia bảo hiểm y tế cũng phải lƣu ý điều kiện đƣợc hƣởng bảo hiểm y tế kỹ thuật cao.
Bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tham gia trên 150 ngày và có giấy chuyển tuyến sẽ đƣợc thanh tốn phần lớn chi phí điều trị, đặc biệt là chi phí kỹ thuật cao (CTscan, Nẹp vít). Mức độ đƣợc thanh toán tuỳ vào mã thẻ (80%, 95%, hoặc 100%). Bệnh nhân chỉ phải thanh tốn một phần chi phí cịn lại. Bệnh nhân có bảo hiểm y tế, tham gia trên 150 ngày, khơng có giấy chuyển tuyến chỉ đƣợc hƣởng 30% chi phí điều trị.
Bệnh nhân khơng có bảo hiểm y tế sẽ phải thanh tốn tồn bộ chi phí điều trị.
Tóm lại, bảo hiểm y tế đóng vai trị quan trọng trong việc thanh tốn chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng cho bệnh nhân.
3.1.4.ếu tố chẩn đoán (Denis)
Phân loại gãy cột sống của Denis (chẩn đoán) bao gồm: gãy lún (compression fracture), gãy nhiều mảnh (burst fracture), gãy trật (fracture dislocation) và gãy cúi căng (còn gọi là gãy dây đai) (seat-belt fracture). Trong đó loại chẩn đốn gãy lún hoặc gãy nhiều mảnh thƣờng phải dùng 4 vít và 2 nẹp. Nhƣng loại chẩn đốn gãy trật hoặc gãy dây đai là loại gãy phức tạp có độ di lệch lớn nên phải dùng 5 vít trở
lên nhằm nắn chỉnh cho tốt nên gây tăng chi phí. Những trƣờng hợp đƣợc chẩn đốn gãy nhiều đốt sẽ phải dùng nhiều vít nên làm tăng chi phí. Do đó, yếu tố chẩn đoán (Denis) ảnh hƣởng đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng.
3.1.5.ếu tố KTC (số Nẹp vít)
Trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng, chi phí trực tiếp thuộc y khoa gồm có: chi phí nằm viện (thuốc, chăm sóc, giƣờng), chi phí chẩn đốn (Xquang và CTscan cột sống thắt lƣng), chi phí xét nghiệm trƣớc mổ (cơng thức máu, nhóm máu, đơng máu tồn bộ, Xquang phổi), chi phí phịng mổ (thuốc mê, xquang trong mổ), chi phí dụng cụ cố định cột sống (nẹp vít), chi phí vật lý trị
liệu, chi phí xét nghiệm chẩn đốn tổn thƣơng phối hợp nếu có (CTscan đầu, ngực, bụng, siêu âm bụng, xq chi, xquang khung chậu, xét nghiệm máu). Trong đó, chi phí nẹp vít (kỹ thuật cao) là tốn tiền nhất nên ảnh hƣởng lớn nhất đến tổng chi phí.
Siebenga J. (2007), nghiên cứu điều trị 30 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng. Kết quả có 14 trƣờng hợp điều trị bảo tồn, khơng phẫu thuật, tổng chi phí trực tiếp thuộc y khoa là 12.730 Dollar. Trong khi 16 trƣờng hợp đƣợc phẫu thuật làm cứng cột sống bằng nẹp vít thì tổng chi phí trực tiếp thuộc y khoa là 22.523 Dollar. Nhƣ vậy chi phí điều trị ở nhóm bệnh nhân đƣợc phẫu thuật phải dùng nẹp vít tăng gấp đơi so với nhóm khơng phẫu thuật (khơng dùng nẹp vít). Nhƣ vậy, yếu tố nẹp vít (KTC) ảnh hƣởng đến điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng. Do đó yếu tố KTC (số nẹp vít) đƣợc đƣa vào mơ hình nghiên cứu.
3.2.PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1.Loại nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thực nghiệm. 3.2.2.Phƣơng pháp phỏng vấn
Phƣơng pháp phỏng vấn đƣợc thực hiện bằng cách tham khảo cách tính chi phí thanh tốn ra viện trực tiếp trên từng bệnh nhân đƣợc chọn để nghiên cứu và
phỏng vấn sâu theo một nội dung đã chuẩn bị trƣớc (phụ lục 1) nhằm mục đích củng cố nội dung và bảng câu hỏi cho phù hợp với mục tiêu nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đƣợc sử dụng để củng cố, bổ sung các yếu tố tác động đến chi phí của nghiên cứu.
3.2.3.Nơi lấy mẫu
Mẫu đƣợc chọn trong tất cả các trƣờng hợp nhập viện tại khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy và đƣợc chẩn đoán gãy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. Cùng với sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Ngoại thần kinh và sự đồng thuận tự nguyện của bệnh nhân chấp nhận tham gia vào mẫu nghiên cứu.
3.2.4.ỡ mẫu
Cỡ mẫu đƣợc chọn trong mẫu nghiên cứu với tổng số 189 trƣờng hợp. Bảng câu hỏi đƣợc thiết kế (Phụ lục 1) đƣợc điền thông tin từ việc tra cứu bệnh án tại phòng lƣu trữ hồ sơ bệnh nhân của Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ Chí Minh và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp. Số mẫu đƣợc phản hồi và chấp thuận cho nghiên cứu là 156 trƣờng hợp. Số cịn lại khơng trả lời điện thoại, thông tin không rõ ràng nên bị loại khỏi mẫu nghiên cứu.
3.2.5 Xác định cỡ mẫu
Để xác định cỡ mẫu, ta áp dụng cơng thức
Trong đó,
n: cỡ mẫu mong muốn
z: độ lệch chuẩn trung bình. Thƣờng đƣợc thiết lập ở mức 1,96 (độ tin cậy là 95%, mức ý nghĩa 5%)
q=1-p
d: mức ý nghĩa 5%
Trong mẫu nghiên cứu, mẫu quan sát đƣợc 189 trƣờng hợp thì có đến khoảng 33 trƣờng hợp bị loại khỏi mẫu nghiên cứu chiếm khoảng 17%.
Nên ta chọn giá trị p=0,17 từ đó suy ra q=1-0,17 = 0,83 Thay các giá trị vào công thức trên ta đƣợc
(Ước tính cỡ mẫu)
Theo mẫu quan sát thực tế trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014 thì có trung bình khoảng 15 trƣờng hợp nhập viện trong 1 tháng, nên ta có khoảng 12x15=180 trƣờng hợp (thực tế thống kê đƣợc189 trƣờng hợp).
Vì thế, nó đƣợc tạm gọi là quy mô dân số, N=180
Nếu quy mơ dân số N<10.000 và kích thƣớc mẫu cần thiết là rất nhỏ nên ta tính lại kích thƣớc mẫu theo cơng thức sau:
(Kích thước mẫu phân bổ)
Trong đó,
nf: Kích thƣớc mẫu mong muốn, khi quy mô dân số N<10.000 n: Cỡ mẫu mong muốn khi dân số N>10.000
N: Quy mơ dân số ƣớc tính khoảng
Vì thế, đối với nghiên cứu này, hiện nay đã có 156 trƣờng hợp đáp ứng các chỉ tiêu nghiên cứu liên quan đƣợc chọn làm mẫu.
3.2.6.Phƣơng pháp chọn mẫu
Phƣơng pháp nghiên cứu lấy mẫu khơng ngẫu nhiên, có chủ đích. Tác giả lựa chọn tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân bị gãy cột sống ngực-thắt lƣng cần phải phẫu thuật đáp ứng tất cả các tiêu chí liên quan đƣợc cung cấp để tham gia vào nghiên cứu. Đồng thời, loại bỏ các trƣờng hợp bị gãy cột sống khơng có chỉ định phẫu thuật ra khỏi mẫu nghiên cứu.
Tất cả các thông tin cần thiết liên quan đến nghiên cứu này đƣợc giải thích rõ ràng, cụ thể cho từng trƣờng hợp. Sự đồng ý của bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp đƣợc xác nhận thông qua việc đồng ý trả lời phỏng vấn trên điện thoại các thơng tin đƣợc trình bày trong bảng câu hỏi phỏng vấn (phụ lục 1) đã đƣợc chuẩn bị trƣớc đó.
Lịch sử chi tiết đƣợc lấy trong các nghiên cứu trƣớc đó với độ chính xác cao, đƣợc đăng tải trong các bài báo cáo, tổ chức có uy tín trên thế giới có sự hiện diện của các yếu tố tác động đến chi phí đƣợc đề xuất trong nghiên cứu này.
Bảng thu thập dữ liệu đƣợc tác giả nghiên cứu lấy thông tin từ hồ sơ bệnh án lƣu trữ trong phòng hồ sơ bệnh án của Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong hồ sơ này, tất cả các yếu tố liên quan đến bệnh nhân phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng đƣợc thể hiện rõ ràng, cụ thể trong hồ sơ này. Giai đoạn hậu phẫu cũng đƣợc theo dõi nghiêm ngặt và đƣợc thể hiện chi tiết cụ thể trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân. Sự cải thiện tình trạng bệnh của bệnh nhân sau phẫu thuật đƣợc kiểm tra thăm khám và theo dõi chặt chẽ trong phiếu theo dõi hậu phẫu. Nếu có trƣờng hợp biến chứng xảy ra đều đƣợc xử lý và chữa trị kịp thời.
Sau khi thu thập số liệu xong, nó đƣợc biên soạn và trình bày một cách có hệ thống.
3.2.6.1..1. Tiêu chuẩn chọn mẫu
156 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán gãy cột sống ngực-thắt lƣng, phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014.
3.2.6.2..2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trƣờng hợp bị gãy cột sống ngực-thắt lƣng không đƣợc phẫu thuật. - Các trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng do bệnh lý.
3.2.7.xét về vấn đề đạo đức
Tất cả bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp đƣợc giải thích rõ ràng cụ thể về mục đích của việc nghiên cứu và các thủ tục thu thập dữ liệu. Nếu bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp đồng ý và cung cấp đầy đủ thông tin cần thiết thì đƣợc chọn trong nghiên cứu này. Nghiên cứu này không gây ra gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân. Nghiên cứu này đƣợc sự chấp thuận của ban lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa Ngoại thần kinh của Bệnh viện Chợ Rẫy xét duyệt trƣớc khi tiến hành thu thập dữ liệu.
3.2.8.hu thập dữ liệu
Dữ liệu đƣợc thu thập từ hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tại phòng lƣu trữ hồ sơ bệnh án của bệnh viện.
Dữ liệu bổ sung đƣợc cung cấp từ việc phỏng vấn bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp qua điện thoại đƣợc cung cấp trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sau khi đƣợc bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp của bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.
3.2.9.Danh sách biến quan sát và thang đo
Định nghĩa Câu hỏi Tác giả Thang đo
ThoiDiemPT Thời điểm phẫu
thuật
- Heinzelmann M. (2008) - O’Boynick CP (2014) - Dai L.Y. (2004)
Ordinal
SoVIT Kỹ thuật cao (số
nẹp Vit)
- Siebenga J. (2007)
- Roer .N.V.D (2005) Interval
TonThuongPH Tổn thƣơng phối
hợp
- Heinzelmann M. (2008) - Dai L.Y. et al (2004) - Dimar JR et al (2010)
Nominal
Denis Yếu tố chẩn đoán
(Denis) - Denis (1984) Ordinal
BHYTKTC Bảo hiểm Y tế -
Kỹ thuật cao Theo QĐ 1071/QĐ-BHXH– Việt Nam Ordinal
3.3.PHÂN TÍCH DỮ LIỆU
Dữ liệu đƣợc sắp xếp và phân tích có hệ thống thể hiện trong các bảng khác nhau. Số liệu phân tích thống kê để đánh giá các mục tiêu nghiên cứu này đƣợc hỗ trợ bởi phần mềm SPSS Statistics 20
Thống kê mô tả
TÓM TẮT CHƢƠNG 3
Căn cứ vào cơ sở lý thuyết (các nghiên cứu đi trƣớc), tác giả đã đề xuất các yếu tố: Thời điểm phẫu thuật, yếu tố kỹ thuật cao (số nẹp vít), tổn thƣơng phối hợp, yếu tố chẩn đốn (Denis), BHYT (KTC) có tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ hình 3.1. Bên cạnh đó, trình bày nội dung phƣơng pháp nghiên cứu, phƣơng pháp phân tích số liệu và mặt cịn hạn chế chƣa thực hiện đƣợc của đề tài.
CHƢƠNG 4. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Với 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đƣợc lựa chọn có mục đích nhằm phục vụ cho nghiên cứu này trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả các trƣờng hợp đều đƣợc đánh giá lâm sàng, chẩn đoán bằng XQ, CTscan và đƣợc phẫu thuật làm cứng cột sống. Thực hiện mô tả nghiên cứu để xác định các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gẫy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. Sẽ rất hữu ích nếu xác định đƣợc nguyên nhân làm tăng chi phí cho bệnh nhân để có biện pháp khắc