Với 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đƣợc lựa chọn có mục đích nhằm phục vụ cho nghiên cứu này trong thời gian từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2014 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Tất cả các trƣờng hợp đều đƣợc đánh giá lâm sàng, chẩn đoán bằng XQ, CTscan và đƣợc phẫu thuật làm cứng cột sống. Thực hiện mô tả nghiên cứu để xác định các yếu tố tác động đến chi phí điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân gẫy cột sống ngực-thắt lƣng do chấn thƣơng. Sẽ rất hữu ích nếu xác định đƣợc nguyên nhân làm tăng chi phí cho bệnh nhân để có biện pháp khắc phục nhằm làm giảm chi phí cho bệnh nhân.
Chƣơng này mô tả kết quả nghiên cứu về đặc điểm của mẫu quan sát (đặc điểm bệnh nhân): tuổi, giới, nghề nghiệp, thu nhập, nguyên nhân chấn thƣơng, tham gia bảo hiểm y tế của bệnh nhân. Mô tả kết quả đặc điểm lâm sàng trƣớc và sau phẫu thuật (tình trạng thần kinh theo Frankel), đặc điểm chẩn đoán gãy cột sống theo Denis và các tổn thƣơng phối hợp kèm theo. Mô tả các vấn đề liên quan đến phẫu thuật: thời điểm phẫu thuật, số vít dùng trong phẫu thuật và biến chứng. Trong chƣơng này các yếu tố tác động lên chi phí điều trị gãy cột sống ngực-thắt lƣng nhƣ: thời điểm phẫu thuật, tổn thƣơng phối hợp, bảo hiểm y tế (KTC), yếu tố chẩn đoán (Denis), Yếu tố KTC (Số nẹp vít) đƣợc sử dụng các phép kiểm thích hợp kiểm chứng.
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU QUAN SÁT
4.1.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Trong mẫu nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 37 tuổi. Tuổi nhỏ nhất của mẫu là 17 tuổi và lớn nhất là 70 tuổi (biểu đồ 4.1).
Biểu đồ 4.1. Phân bố theo tuổi Bảng 4.1. Bảng quan sát theo nhóm tuổi
Số trƣờng hợp Phần trăm % Dƣới 18 tuổi 2 1.3 Từ 19 đến 40 tuổi 96 61.5 Từ 41 đến 60 tuổi 51 32.7 Trên 60 tuổi 7 4.5 Tổng 156 100.0
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.1 cho thấy bệnh nhân đƣợc thu thập dữ liệu để phục vụ cho nghiên cứu này phần lớn nằm trong độ tuổi lao động từ 19 đến 40 tuổi chiếm đại đa số khoảng 61.5% mẫu quan sát nên ảnh hƣởng lớn đến sức lao động của gia đình và xã hội. Nhóm tuổi từ 41 đến 60 tuổi chiếm 32.7%, một số lƣợng rất nhỏ bệnh nhân dƣới 18 tuổi chiếm 1.3%. Đây là độ tuổi chƣa đến tuổi lao động , phần lớn là học
sinh, sinh viên và trên 60 tuổi chiếm 4.5% là những đối tƣợng đã nghỉ hƣu hoặc mất sức lao động tự chăm sóc bản thân và gia đình tại nhà.
4.1.2bố theo giới
Bảng 4.2 cho thấy giới tính trong mẫu đƣợc phân bố
Bảng 4.2. Phân bố theo giới
Số trƣờng hợp Phần trăm %
Nữ 49 30.8
Nam 107 69.2
Tổng 156 100.0
Tỉ lệ nam/nữ =2/1 (Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Biểu đồ 4.2. Phân bố theo giới tính ngƣời bệnh
Biểu đồ 4.2 cho thấy phân bố theo giới trong mẫu nghiên cứu đa số bệnh nhân là nam: 107 nam (69.2%), 49 nữ (30.8%). Đây là những ngƣời trụ cột trong gia đình (nam) nên ảnh hƣởng lớn đến thu nhập của bản thân và gia đình.
4.1.3ân bố theo nghề nghiệp
Đối tƣợng trong mẫu quan sát này thuộc lao động trong rất nhiều ngành nghề khác nhau nhƣng vì số lƣơng phân tán quá nhỏ nên tác giả gộp nhóm các ngành nghề riêng lẻ với số mẫu nhỏ lại gọi chung là nghề tự do (nội trợ, làm thuê, buôn
bán, thợ máy, thợ may hoặc những ngành nghề khác …) và tập trung quan sát một số ngành nghề chính cơng nhân, nơng dân, thợ xây, viên chức đƣợc phân bổ nhƣ trong biểu đồ sau:
Biểu đồ 4.3. Phân bố theo nghề nghiệp
Biểu đồ 4.3 cho thấy đa số bệnh nhân có nghề nghiệp tự do chiếm tỉ lệ 37.8%, tiếp đến là nông dân chiếm khoảng 31.4%, cơng nhân trong các xí nghiệp, nhà xƣởng chiếm khoảng 17.9%, các ngành nghề khác nhƣ thợ xây chiếm khoảng 9.6%, viên chức chiếm khoảng 3.2%. Nhƣ vậy, bệnh nhân là viên chức chiếm tỉ lệ thấp nhất (3.2%), trong khi đa số bệnh nhân có nghề nghiệp là nông dân, công nhân và thợ xây. Đây là những ngƣời lao động có thu nhập thấp nên ảnh hƣởng lớn đến vấn đề thanh tốn chi phí điều trị.
4.1.4bố theo thu nhập
Tƣơng xứng với nghề nghiệp của mẫu nhƣ biểu đồ phân bổ trên thì mức thu nhập nhận đƣợc cũng đƣợc tác giả phân tích và sắp xếp tƣơng xứng thơng qua việc bệnh nhân hoặc ngƣời giám hộ hợp pháp cung cấp mức thu nhập trƣớc đó của bệnh nhân.
Biểu đồ 4.4. Phân bố theo thu nhập
Biểu đồ 4.4 cho thấy phần lớn bệnh nhân có thu nhập tƣơng đối thấp. Bệnh nhân có thu nhập từ 2-4 triệu đồng/tháng chiếm 27.6%, thu nhập từ 4 đến 6 triệu đồng /tháng chiếm 30,1%, thu nhập trên 6 triệu đồng/tháng chiếm tỉ lệ rất thấp 16.7%, thu nhập dƣới 2 triệu đồng/tháng chiếm 14.7%, cịn lại hầu nhƣ khơng có thu nhập chiếm 10.9% con số này tƣơng đối cao so với mẫu quan sát. Thu nhập đƣợc thể hiện nhƣ trong biểu đồ cho thấy một điều là đa số mẫu quan sát đƣợc đa số là những ngƣời có thu nhập thấp từ việc lựa chọn những cơng việc có nguy cơ xảy ra tai nạn cao hoặc là ý thức bảo hộ lao động kém hoặc là trách nhiệm bảo hộ lao động của những cơ quan xí nghiệp cho chính lao động mà họ thuê mƣớn, sự quan tâm của các thành viên khác đối với việc chăm sóc những ngƣời cao tuổi
trong nhà không đƣợc quan tâm nhiều … Điều này hoàn toàn phù hợp với khái niệm nghèo, theo Liên Hiệp Quốc, nghèo là tình trạng khơng có cơ hội và lựa chọn, thiếu các năng lực cơ bản đề tham gia có hiệu quả và xã hội. Bộ phận dân số nghèo sẽ có khả năng cao khơng đƣợc an tồn, khơng có tiếng nói và dễ bị bỏ rơi hay dễ bị tổn thƣơng trong xã hội. (United Nations, 1998).
4.1.5gia bảo hiểm y tế
Tại thời điểm thu thập mẫu nghiên cứu thì vấn đề BHYT đang đƣợc xã hội rất quan tâm và là vấn đề cấp thiết đƣợc các cơ quan có thẩm quyền tìm hƣớng giải quyết nhằm tối ƣu hóa việc chăm sóc sức khỏe cho mọi ngƣời, làm thế nào để ngƣời nghèo nhất cũng đƣợc chăm sóc sức khỏe nhƣ ngƣời giàu. Mẫu nghiên cứu này cho thấy việc tham gia BHYT chƣa đồng đều và rộng khắp trong toàn dân.
Biểu đồ 4.5. Tham gia Bảo hiểm y tế
Biểu đồ 4.5 cho thấy tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế rất thấp là 57 trƣờng hợp, chiếm 36.54%. Trong khi đó tỷ lệ khơng tham gia mua BHYT nhiều hơn (99 trƣờng hợp), chiếm 63.46%. Chứng tỏ ý thức tham gia BHYT tự nguyện chƣa cao ở một bộ phận dân số có thu nhập thấp và lao động tự do. Ngƣời dân chƣa có nhận thức đƣợc tầm quan trọng của tham gia bảo hiểm y tế mang lại khi bệnh tật xảy ra. Theo Santerre và Neun (Ch. 6, 2010) khi tham gia BHYT nghĩa là “chúng ta cần khoản tài chính nhận đƣợc từ bảo hiểm sức khỏe để chi trả cho các dịch vụ chăm
sóc sức khỏe để chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết để chữa bệnh cho mình.”
Khơng tham gia BHYT, khi bệnh tật xảy ra họ hầu nhƣ khơng có khả năng thanh tốn các khoản viện phí và gánh nặng chi phí lại bắt buộc ngƣời bệnh hay ngƣời thân phải vay mƣợn, bán tài sản hoặc phải nhờ đến các đơn vị bảo trợ xã hội: y xã hội của bệnh viện, hội từ thiện hoặc sự giúp đỡ của cộng đồng…trở thành gánh nặng cho xã hội (Nguyễn Trọng Hoài và cộng sự, 2011).
Thật vậy, vấn đề thanh tốn chi phí ra viện đƣợc BHYT thanh tốn một khoản viện phí khá lớn trong một ca phẫu thuật ở bệnh nhân chấn thƣơng cột sống ngực-thắt lƣng. Nó góp phần giúp bệnh nhân giải quyết vấn đề viện phí khi sử dụng KTC (Nẹp vít) đƣợc bắt buộc sử dụng để cố định mất vững cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu này. Cụ thể, trong 57 trƣờng hợp có tham gia BHYT có 28.1% trƣờng hợp đƣợc BHYT thanh toán 95% tiền sử dụng KTC trong ca phẫu thuật (Đây chủ yếu là các bệnh nhân thuộc diện hộ nghèo, đƣợc nhà nƣớc cấp bảo hiểm y tế), 56.1% trƣờng hợp đƣợc BHYT thanh tốn 80% chi phí sử dụng KTC, khoảng 1.8% số trƣờng hợp chỉ đƣợc hƣởng 30% chi phí áp dụng KTC trong ca phẫu thuật. Song song đó một số lƣợng nhỏ có tham gia BHYT nhƣng chƣa đủ thời gian quy định là liên tục trên 150 ngày nên không đƣợc BHYT chi trả chi phí KTC mà chỉ đƣợc thanh tốn các chi phí khác nhƣ chi phí thuốc trong danh mục BHYT quy định chiếm khoảng 14% (bảng 4.3).
Bảng 4.3. Mức hƣởng bảo hiểm kỹ thuật cao khi tham gia BHYT
Mức hƣởng BHYT Số trƣờng hợp Phần trăm % 0% 8 14.0 30% 1 1.8 80% 32 56.1 95% 16 28.1 Tổng 57 100.0
4.1.6. Phân bố theo khu vực
Bệnh viện Chợ Rẫy là đơn vị đầu ngành tiên phong trong lĩnh vực phẫu thuật gãy cột sống ngực-thắt lƣng nên mẫu nghiên cứu trải rộng ra khắp các vùng miền trong cả nƣớc.
Bảng 4.4. Phân bố theo khu vực
Số trƣờng hợp Phần trăm % An Giang 9 5.8 Bạc Liêu 10 6.4 Bến Tre 5 3.2 Bình Định 1 0.6 Bình Dƣơng 6 3.8 Bình Phƣớc 7 4.5 Bình Thuận 8 5.1 BR Vũng Tàu 4 2.6 Cà Mau 1 0.6 Campuchia 1 0.6 Cần Thơ 1 0.6 Đắk Lắk 8 5.1 Đắk Nông 2 1.3 Đồng Nai 6 3.8 Đồng Tháp 13 8.3 Gia Lai 1 0.6 Hậu Giang 3 1.9 Kiên Giang 4 2.6 Lâm Đồng 4 2.6 Long An 4 2.6
Nghệ An 4 2.6 Ninh Thuận 1 0.6 Phú Thọ 1 0.6 Phú Yên 3 1.9 Quảng Ngãi 1 0.6 Sóc Trăng 3 1.9 Tây Ninh 4 2.6 Thanh Hóa 2 1.3 Tiền Giang 10 6.4 TP HCM 19 12.2 Trà Vinh 5 3.2 Vĩnh Long 5 3.2 Tổng 156 100.0
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Bảng 4.4 cho thấy các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu phân bố khắp các tỉnh thành trong cả nƣớc nhƣng tập trung nhiều nhất vẫn là ở khu vực phía Nam, Đơng Nam Bộ. Điều này phù hợp vì bệnh viện Chợ Rẫy là đơn vị đầu ngành lớn nhất khu vực phía Nam.
4.1.7.Ngun nhân chấn thƣơng
Mẫu nghiên cứu có đặc điểm phần lớn lao động nặng nhọc với các công việc nguy cơ xảy ra tai nạn cao nên nguyên nhân chấn thƣơng đƣợc quan sát tập trung vào các loại tai nạn nhƣ trong biểu đồ 4.6.
Biểu đồ 4.6. Phân bố theo nguyên nhân chấn thƣơng
Biểu đồ 4.6 cho thấy đa số nguyên nhân gây gãy cột sống ngực-thắt lƣng do tai nạn lao động chiếm tỷ lệ cao nhất là 46.2%. Trong đó, có đến 42 trƣờng hợp té cao từ giàn giáo xây dựng. Nguyên nhân do tai nạn giao thơng chiếm vị trí thứ 2 với 30.1%. Nguyên nhân do tai nạn sinh hoạt chiếm tỉ lệ thấp hơn là 22.4% và 2 trƣờng hợp nhảy lầu (nhóm nguyên nhân khác) do bệnh nhân bị tâm thần (chiếm 1.3%).
Vậy, nguyên nhân gây gãy cột sống ngực-thắt lƣng chủ yếu do không tuân thủ ngun tắc an tồn lao động và khơng tn thủ quy tắc an tồn giao thơng. Đa số những bệnh nhân này ở độ tuổi lao động (19-40 tuổi), nam chiếm đa số và là trụ cột gia đình. Nghề nghiệp chủ yếu là công nhân, nơng dân, thợ xây có thu nhập thấp và tỉ lệ ngƣời có bảo hiểm y tế cũng ít. Các bệnh nhân này khi bị gãy cột sống phải phẫu thuật với chi phí lớn sẽ rất khó thanh tốn đƣợc viện phí.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
4.2.1 .Triệu chứng thần kinh (Frankel)
Triệu chứng lâm sàng thần kinh đƣợc đánh giá về vận động và cảm giác theo phân loại của Frankel (biểu đồ 4.7)
Biểu đồ 4.7. Phân loại thƣơng tổn thần kinh theo Frankel trƣớc phẫu thuật
Biểu đồ 4.7 cho thấy đa số các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi có tổn thƣơng thần kinh (có liệt 2 chi dƣới) chiếm tỉ lệ cao 75.64% (118/156) và ở nhiều mức độ khác nhau: Frankel A (mất vận động và cảm giác hoàn toàn) chiếm tỉ lệ cao nhất là 23.1% (36/156), kế đến là Frankel C 20.5% (32/156), Frankel D 17.3% (27/156), thấp nhất là Frankel 14.7% (23/156).
Các trƣờng hợp trong mẫu nghiên cứu của chúng tơi khơng có tổn thƣơng thần kinh chiếm tỉ lệ thấp hơn Frankel E là 24.3% (38/156).
Nhƣ vậy, tỉ lệ gãy cột sống có liệt chi chiếm tỉ lệ cao hơn nhiều so với khơng liệt. Do đó, những trƣờng hợp này dễ có biến chứng do nằm lâu nhƣ viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da dẫn đến kéo dài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị.
4.2.2. Tổn thƣơng phối hợp
Biểu đồ 4.8. Tổn thƣơng phối hợp
Biểu đồ 4.8 cho thấy trong 156 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng có
98 trƣờng hợp gãy cột sống ngực-thắt lƣng đơn thuần chiếm 62.82% và 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp đi kèm chiếm 37.18%.
Sau đây là các loại tổn thƣơng phối hợp (bảng .4.5)
Bảng 4.5. Phân loại tổn thƣơng phối hợp
Số trƣờng hợp Phần trăm %
TTPH với tổn thƣơng đầu 10 12.7%
TTPH với tổn thƣơng ngực 27 34.2%
TTPH với tổn thƣơng bụng 11 13.9%
THPH với tổn thƣơng chi 20 25.3%
TTPH với tổn thƣơng cơ quan khác 11 13.9%
Tổng 79 100.0%
Các tổn thƣơng phối hợp gồm có: chấn thƣơng ngực (tràn máu màng phổi, dập phổi, gãy xƣơng sƣờn) chiếm tỉ lệ cao nhất 34.2%, kế đến là chấn thƣơng chi (gãy xƣơng chi) chiếm 25.3%, chấn thƣơng bụng (vỡ gan, vỡ lách, vỡ ruột) 13.9%, chấn thƣơng đầu (máu tụ nội sọ, vỡ sọ) 12.7%, chấn thƣơng cơ quan khác (chấn thƣơng thận, gãy xƣơng chậu, gãy cột sống cổ) 13.9%. Trong 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp có đến 19 trƣờng hợp (32.8%) cần can thiệp phẫu thuật và 39 trƣờng hợp (67.2%) đƣợc điều trị bảo tồn (bảng 4.6).
Bảng 4.6. Phẫu thuật tổn thƣơng phối hợp
Số trƣờng hợp Phần trăm %
Thƣơng tổn khơng có phẫu thuật 39 67.2
Thƣơng tổn có phẫu thuật 19 32.8
Tổng 58 100.0
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Những tổn thƣơng phối hợp này có thể đe doạ tính mạng ngƣời bệnh ngay lập tức. Vì vậy việc khám tồn diện, chẩn đốn sớm, tránh bỏ sót tổn thƣơng phối hợp, hồi sức và điều trị các thƣơng tổn này là vấn đề cần ƣu tiên trƣớc nhằm cứu sống ngƣời bệnh. Việc phẫu thuật làm cứng cột sống nên trì hỗn và đƣợc thực hiện sau khi các tổn thƣơng phối hợp đã ổn định. Thƣờng thời điểm phẫu thuật là trễ (sau 72 giờ), sẽ kéo dài thời gian nằm viện .
Nhìn chung, những trƣờng hợp gãy cột sống có tổn thƣơng phối hợp thì chi phí điều trị là rất lớn, bao gồm chi phí điều trị bệnh chính là gãy cột sống (nẹp vít tốn kém), chi phí điều trị tổn thƣơng phối hợp (thời gian nằm viện kéo dài, chi phí phẫu thuật cơ quan tổn thƣơng phối hợp) và chi phí điều trị biến chứng (tổn thƣơng phối hợp thời nằm lâu, dễ có các biến chứng viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét da). Liên quan giữa tổn thƣơng phối hợp và nguyên nhân chấn thƣơng (bảng 4.7)
Bảng 4.7. Liên quan nguyên nhân chấn thƣơng và tổn thƣơng phối hợp Khơng có thƣơng tổn phối hợp Có thƣơng tổn phối hơp Tổng số Tai nạn giao Số trƣờng hợp 27 20 47 thông % TTPH đi kèm 27.6% 34.5% 30.1% Tai nạn lao độn g Số trƣờng hợp% TTPH đi kèm 43.9%43 50.0%29 46.2%72 Tai nạn sinh ho ạt Số trƣờng hợp% TTPH đi kèm 27.6%27 13.8%8 22.4%35 Nguyên nhân Số trƣờng hợp 1 1 2 khác % TTPH đi kèm 1.0% 1.7% 1.3% Số trƣờng hợp Tổng % TTPH đi kèm 98 100.0% 58 100.0% 156 100.0%
(Nguồn: Từ dữ liệu của mẫu nghiên cứu)
Từ bảng 4.7 cho thấy trong 156 trƣờng hợp nghiên cứu có 58 trƣờng hợp có tổn thƣơng phối hợp. Trong đó đa số nguyên nhân chấn thƣơng là tại nạn lao động chiếm 29 trƣờng hợp (50%), kế đến là tai nạn giao thông chiếm 20 trƣờng hợp (34.5%), tai nạn sinh hoạt chiếm 13.8%, nguyên nhân khác chiếm 1.7% (Đây là trƣờng hợp nhảy lầu, bệnh nhân bị bệnh tâm thần). Nhƣ vậy tai nạn lao động mà phần lớn do té giàn giáo xây dựng từ trên cao, cũng nhƣ tai nạn giao thông do lực chấn thƣơng rất mạnh nên bệnh nhân gãy cột sống ngực-thắt lƣng dễ bị tổn thƣơng phối hợp cơ quan khác hơn là nguyên nhân tai nạn sinh hoạt lực chấn thƣơng nhẹ hơn nên ít có tổn thƣơng phối hợp.
4.3. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CHẨN ĐỐN THEO DENIS