* Nguồn: Maheshwari và cs (2019) 103.
EMVI (+) khi có sự mở rộng của khối u trực tràng vào các tĩnh mạch ngoài lớp cơ niêm và được phát hiện trên CHT bằng cách quan sát các mạch gần khối u; các mạch này không đều hoặc lan rộng theo cường độ tín hiệu khối u 104.
Sau khi hoàn thiện các xét nghiệm, bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng và nạo vét hạch, đối chiếu với giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.4.2. Quy trình phẫu thuật
Phương pháp vơ cảm: gây mê nội khí quản.
- Bước 1: Chọn đường vào: Đối với mổ nội soi: sử dụng 5 trocars: Camera dưới rốn, hố chậu phải, trái; mạng mỡ phải, trái. Đối với mổ mở: chọn đường trắng giữa dưới rốn, có thể kéo dài lên trên rốn.
- Bước 2: Kiểm sốt mạch: sau khi đánh giá tình trạng tổn thương của u và tình trạng chung của ổ bụng, bắt đầu tiến hành mở phúc mạc thành bên phải của mạc treo trực tràng, phẫu tích bộc lộ động mạch mạc treo tràng dưới, thắt động mạch mạc treo tràng dưới tận gốc sát chỗ chia từ động mạch chủ bụng, nạo vét hạch dọc bó mạch mạc treo tràng dưới và trực tràng trên, lấy tổ chức mỡ quanh mạch máu thành 1 khối. Cắt tĩnh mạch mạc treo tràng dưới tận gốc ngay góc Treitz nếu cần thiết thì có thể hạ đại tràng góc lách.
- Bước 3: Giải phóng trực tràng: Phẫu tích mặt sau của trực tràng theo cân mạc treo trực tràng cho đến sàn cân cơ nâng hậu mơn, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện ở khoang trống giữa mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng, lớp phẫu tích này vơ mạch nên hầu như khơng chảy máu. Trên đường đi tránh tổn thương dây thần kinh hạ vị dưới ở ngang mức S4 và đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Cắt dây chằng cùng - trực tràng, thao tác này sẽ làm dài thêm 1 - 2 cm mặt sau trực tràng và dễ xác định cơ nâng hậu môn.
+ Phẫu tích mặt trước: xẻ nếp phúc mạc túi cùng Douglas, bóc tách vào khoang trước trực tràng hay phía sau cân Denonvillier. Cân Denonvilliers được mở ra ở phần thấp của mặt trước nó và phẫu tích xuống ở thành sau để tránh tổn thương bó mạch – thần kinh sinh dục – tiết niệu vị trí 2h và 10h so với thành trực tràng.
. Đối với nam giới, tránh làm thủng túi tinh và bóc tách cho tới khoang sau tuyến tiền liệt.
. Đối với nữ giới, có thể cho 1 ngón tay hay dụng cụ vào âm đạo để nâng âm đạo ra phía trước cho dễ phẫu tích.
+ Phẫu tích 2 bên, việc phẫu tích khơng cẩn thận thì đám rối chậu hơng có thể bị tổn thương hoặc chấn thương cũng có thể xảy ra trong q trình kéo căng trực tràng quá mức trong khung chậu hẹp. Vùng gắn chặt vào đám rối chậu hông này được gọi là dây chằng bên. Ngoài ra, chảy máu đã được ghi nhận trong q trình phẫu tích vùng này, vì 25 – 35% động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua điểm này.
- Bước 4: Cắt đại - trực tràng (nếu u trực tràng có thể nối được):
+ Sau khi phẫu tích xong, trực tràng được cắt dưới u ít nhất 2cm, mạc treo >5cm, đầu trên được cắt cách u 10cm.
+ Cắt trực tràng được thực hiện bằng Stapler Echelon 60cm, đoạn trực tràng kèm khối u được cho vào bao và đưa ra ngoài qua được rạch nhỏ ở ổ bụng.
+ Mở bụng và lấy bệnh phẩm: đường mổ tuỳ thuộc vào PTV, có thể lựa chọn đường ngang trên xương mu; đường giữa qua rốn hoặc đường nếp lằn bẹn ở hố chậu trái.
+ Làm miệng nối hoặc cắt cụt trực tràng thì tầng sinh mơn:
+ Miệng nối được thực hiện bằng Stapler CDH 29. Kiểm tra chiều dài của Đại tràng, tránh xoay - căng miệng nối trước khi bấm nối.
Trƣờng hợp làm phẫu thuật Miles nội soi.
+ Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở hố chậu trái
+ Thì tầng sinh mơn: hậu mơn được khâu kín bằng chỉ Nylon 2.0. Rạch da rộng quanh hậu mơn hình elip. Phẫu tích thơng vào ổ bụng từ mặt sau, lấy tồn bộ trực tràng có kèm khối u, hậu mơn, cơ thắt, khối mỡ cạnh hậu môn 2 bên thành một khối. Khâu lại tầng sinh môn, cơ nâng hậu mơn, khâu lớp dưới da và khâu kín da tầng sinh môn. Đặt 2 ống dẫn lưu ra tầng sinh môn.
- Bước 5: Đánh giá lại miệng nối, kiểm tra chảy máu chỗ phẫu tích, lau, rửa, đặt dẫn lưu. Đóng bụng và các lỗ trocars.
2.2.4.3. Quy trình thực hiện kỹ thuật giải phẫu bệnh UTBMTT
Quy trình đánh giá bệnh phẩm tƣơi và đại thể
Bệnh phẩm sau mổ, được thu thập, đánh giá tại Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bởi bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh và được đào tạo chuyên sâu về tiêu hố. Quy trình thu thập, đánh giá bệnh phẩm như sau:
- Bước 1: Xác định vị trí giải phẫu của bệnh phẩm: thực hiện khi bệnh phẩm còn tươi, xác định đâu là mặt trước, mặt sau của mạc treo treo trực
tràng, vùng ngồi phúc mạc, vùng có hay khơng có diện cắt chu vi. Đánh giá vị trí u (trên, giữa và dưới), bờ mạc treo (mềm mại, liên tục, mất liên tục và mất liên tục nhiều). Đo kích thước khối u (chiều cao, chiều rộng và bề dày, đơn vị mm). Tổn thương đại thể:
+ Thể loét sùi: thường gặp nhất, u sùi có loét rộng trên bề mặt, đáy có giả mạc, bờ nhiễm cứng và xù xì khơng đều, niêm mạc xung quanh nhạt màu, dễ chảy máu khi chạm vào.
+ Thể sùi: bề mặt không nhẵn, u phát triển ở một bên thành khối to nhỏ thường khơng có cuống, màu đa sắc, trên bề mặt có các u sùi tiết dịch và nhầy bẩn, niêm mạc đối diện vẫn bình thường.
+ Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, dạng cứng, phẳng, hơi nhô khỏi bề mặt với các nếp niêm mạc tụ về trung tâm, đơi khi có lt nơng hoặc hơi lõm xuống.
- Bước 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật viên dựa vào kết quả phẫu tích mạc treo trực tràng:
Toàn bộ mạc treo
và bề mặt Chỗ khuyết Coning Bờ tự do
Hồn thiện Tồn vẹn, mềm mại Khơng sâu hơn
5mm Khơng
Mềm mại, liên tục
Gần hồn thiện Tồn vẹn ít, khơng
liên tục
Sâu hơn 5mm,
không thấy lớp cơ Vừa phải
Mất liên tục vừa phải
Khơng hồn thiện Khơng tồn vẹn,
không liên tục Xuống đến lớp cơ Vừa phải
Rất mất liên tục
- Bước 3: Bôi mực tàu trước khi cố định: mực tàu được bôi vào vùng khơng có phúc mạc che phủ. Mở dọc bệnh phẩm ở mặt trước từ trên xuống dưới và từ dưới lên trên đến ngang mức khối u ở trên và dưới thì dừng lại. Dùng gạc lau sạch formon trong lòng trực tràng. Cố định bệnh phẩm 72 giờ. Sau đó cắt bệnh phẩm thành các mảnh dày khoảng 3-5mm, nhuộm bằng phương pháp HE (Hematoxylin Eosin). Đánh dấu các lát cắt từ trên xuống dưới, từ trước ra sau. Để dễ dàng tìm mối liên quan so với chụp cộng hưởng từ trước mổ.