Yếu tố
CHT (n=98) GPB (n=98) EMVI + EMVI - EMVI + EMVI - Tái phát Có 8 (44,44) 10 (55,56) 6 (33,33) 12 (66,67) Không 8 (10,00) 72 (90,00) 19 (23,75) 61 (76,25) p <0,001 0,399 Di căn Có 5 (45,45) 6 (54,55) 3 (27,27) 8 (72,73) Không 11 (12,64) 76 (87,36) 22 (25,29) 65 (74,71) p 0,006 0,887
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tái phát, di căn sau mổ với xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng trực tràng trên cộng hưởng từ. Tuy nhiên, không ghi nhận mối liên quan này trên giải phẫu bệnh.
Bảng 3.30. Chất lƣợng cuộc sống sau mổ
Rối loạn chức năng tình dục Số lƣợng (n = 31) Tỷ lệ (%)
Không 29 93,55
Có 2 6,45
Rối loạn đại, tiểu tiện Số lƣợng (n = 89) Tỷ lệ (%)
Rối loạn đại tiện 12 13,48
Rối loạn tiểu tiện 1 1,12
Nhận xét:
Sau phẫu thuật có 2 BN (6,45%) có quan hệ tình dục giảm.
Có 12 BN xuất hiện rối loạn đại tiện sau mổ chiếm 13,48% và 1 BN có rối loạn tiểu tiện sau mổ chiếm 1,12%.
* Thời gian sống thêm sau mổ
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm chung
Nhận xét: Thời gian theo dõi trung bình là 28,77 ± 10,151 tháng. Thời gian sống thêm chung của BN UTBMTT sau điều trị phẫu thuật là 40,523 ± 1,556 tháng, (95%CI = 37,473 – 43,573).
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm kỳ vọng (tính theo Kaplan – Meier)
Khả năng sống thêm
Thời gian sống thêm
≥ 1 năm ≥ 2 năm ≥ 3 năm
Số bệnh nhân chết tích lũy 5 18 19
Tỷ lệ sống thêm tích lũy (%) 94,9 81,3 77,9
TB ± SE (tháng) 41,356 ± 1,386
95% CI 38,640 – 44,071
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm tích luỹ
Nhận xét: Thời gian sống thêm tích luỹ trung bình là 41,356 ± 1,386 tháng. Có 19 BN tử vong trong thời gian theo dõi, tỷ lệ tử vong sau 3 năm là 19/109 (17,43%). Tỷ lệ sóng thêm tích luỹ theo Kaplan-Meier sau 1 năm, 2 năm và 3 năm lần lượt là 94,9%, 81,3% và 77,9%.
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm tích luỹ theo xâm lấn thành trực tràng Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI T1 5 100 T2 18 94,4 44,444 ± 1,512 41,481 – 47,407 T3 68 71,1 39,359 ± 1,838 35,758 – 42,961 T4a 7 85,7 38,857 ± 3,836 31,339 – 46,375
Test Log Rank χ2 = 3,363, p = 0,186
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo mức độ xâm lấn thành trực tràng
Nhận xét: Có 5 BN UTBMTT xâm lấn mức độ T1 hiện còn sống 100%. Tỷ lệ sống thêm ở các mức độ xâm lấn lần lượt là 94,4%, 71,1% và 85,7% với thời sống thêm theo từng mức độ xâm lấn chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 3,363, p = 0,186).
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm tích luỹ theo mức độ di căn hạch Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Mức độ N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI N0 58 87,6 45,018 ± 1,293 42,484 – 47,553 N1 28 69,5 35,249 ± 2,652 30,050 – 40,448 N2a 8 46,9 23,375 ± 2,689 18,105 – 28,645 N2b 4 50,0 19,500 ± 4,802 10,087 – 28,913
Test Log Rank χ2 = 16,014, p = 0,001
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo mức độ di căn hạch
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở các mức độ di căn hạch N0, N1, N2a và N2b lần lượt là 87,6%, 69,5%, 46,9% và 50,0% với thời sống thêm theo từng mức độ di căn hạch có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 16,014, p = 0,001).
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh Giai đoạn Giai đoạn bệnh N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI I 19 100 IIA 37 80,3 43,289 ± 1,981 39,406 – 47,173 IIB 2 100 IIIA 4 75,0 33,000 ± 4,330 24,513 – 41,587 IIIB 32 63,4 33,612 ± 2,565 28,584 – 38,640 IIIC 4 50,0 19,500 ± 4,802 10,087 – 28,913
Test Log Rank χ2 = 7,080, p = 0,069
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm tích luỹ theo giai đoạn bệnh
Nhận xét: Có 19 BN giai đoạn I và 2 BN giai đoạn IIB hiện còn sống 100%. Tỷ lệ sống thêm ở các giai đoạn IIA, IIIA, IIIB, IIIC lần lượt là 80,3%, 75,0%, 63,4% và 50,0% với thời sống thêm theo từng giai đoạn chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 7,080, p = 0,069).
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm tích luỹ theo diện cắt chu vi CRM N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI CRM N Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI
CRM + 16 62,5 32,125 ± 3,550 25,168 – 39,082
CRM - 82 81,3 42,592 ± 1,396 39,855 – 45,329
Test Log Rank χ2 = 5,150, p = 0,023
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo diện cắt chu vi
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở BN có CRM (+) và CRM (-) lần lượt là 62,5% và 81,3% với thời sống thêm theo CRM trên kết quả giải phẫu bệnh có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm tích luỹ theo đại thể UTBMTT Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống thêm (%) TB ± SE 95% CI Sùi 34 74,9 42,107 ± 2,162 37,869 – 46,345 Loét 15 59,3 29,074 ± 2,888 23,413 – 34,735 Loét sùi 40 90,0 43,975 ± 1,437 41,158 – 46,792 Thâm nhiễm 4 50,0 25,250 ± 10,911 3,865 – 46,635 Polyp 4 100
Loét thâm nhiễm 1 0 5,000
Test Log Rank χ2 = 56,913, p < 0,001
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo dạng đại thể UTBMTT
Nhận xét: Có 4 BN UTBMTT dạng polyp hiện cịn sống 100%. Có 1 BN UTBMTT dạng loét thâm nhiễm đã chết sau phẫu thuật 5 tháng. Tỷ lệ sống thêm ở các dạng UTBMTT thể sùi, loét, loét sùi và thâm nhiễm lần lượt là 74,9%, 59,3%, 90,0% và 50,0% với thời sống thêm theo từng từng dạng UTBMTT khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log Rank χ2 = 56,913, p < 0,001).
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tích luỹ theo vi thể UTBMTT Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống Loại UTBMTT n Tỷ lệ sống
thêm (%) TB ± SE 95% CI
Adenocarcinoma 85 77,2 41,111 ± 1,514 38,144 – 44,079 UTBM tuyến nhầy 13 83,1 35,415 ± 2,329 30,850 – 39,980
Test Log Rank χ2 = 0,126, p = 0,722
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo dạng vi thể UTBMTT
Nhận xét: Tỷ lệ sống thêm ở các dạng UTBMTT thể UTBM tuyến và UTBM tuyến nhầy lần lượt là 77,2% và 83,1% với thời sống thêm theo từng từng thể UTBMTT chưa có khác biệt có ý nghĩa thống kê (Test Log
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới
* Tuổi: Tuổi trung bình của bệnh nhân mắc ung thư trực tràng là 63,48
± 12,22 (tuổi), độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 60 – 69 với 33,94%, các bệnh nhân UTBMTT chủ yếu từ 60 tuổi trở lên (71,55%) (Bảng 3.1).
So sánh về tuổi của bệnh nhân mắc UTBMTT với một số nghiên cứu trước đây như: Quách Văn Kiên (2019) tuổi trung bình các đối tượng mắc UTBMTT giữa – dưới là 58,16 ± 10,2 (tuổi); Trương Vĩnh Quý (2018) với UTBMTT dưới là 62,7 ± 12,8 (tuổi); Lê Quốc Tuấn (2020) trên các BN mắc UTBMTT giữa – dưới là 60,4 ± 9,3 (tuổi) 17,106,107.
So với kết quả của một số tác giả nước ngoài, nghiên cứu của Denost và cs (2015) trên các BN UTBMTT dưới có tuổi trung bình 63 tuổi (nhóm phẫu thuật qua đường hậu mơn) và 65 tuổi (nhóm phẫu thuật qua thành bụng) 108
. Nghiên cứu của Kim và cs (2015) về ung thư trực tràng dưới bằng phẫu thuật cắt trực tràng cực thấp ghi nhận tuổi trung bình mắc UTBMTT là 56 tuổi 109.
Độ tuổi mắc UTBMTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng so với những thống kê trước đây cả ở trong và ngoài nước. Nhận thấy, độ tuổi mắc UTBMTT thường chủ yếu là trên 60 tuổi. Với phân bố tuổi mắc bệnh như trên, phù hợp với đặc điểm phân bố bệnh theo nghề nghiệp, chủ yếu mắc UTBMTT là người già, người đã về hưu và nơng dân.
* Giới tính: Phân bố BN UTBMTT theo giới tính chủ yếu là nam giới
Trong nghiên cứu của Quách Văn Kiên (2019) cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT ở nam giới (62,5%), nữ giới (37,5%) 17. Trương Văn Quý (2018) ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 53,8% 107.
Nghiên cứu của Kim và cs (2015) có tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT chiếm 62,78% 109. Nghiên cứu của Jacopo và cs (2014) tỷ lệ nam giới mắc UTBMTT là 57,5%, nữ giới là 42,5% 79.
Qua các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ mắc UTBMTT cao hơn ở nam giới so với nữ giới. Đây là một yếu tố bất lợi cho điều trị phẫu thuật UTBMTT do đặc điểm khung chậu ở nam giới hẹp hơn so với nữ giới, điều này dẫn tới khả năng phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng có nhiều khó khăn, nhất là những trường hợp có khối u lớn 110,111
.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Lý do vào viện:
Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lý do chủ yếu khiến BN phải nhập viện là đại tiện nhầy máu (82,57%), các triệu chứng khác chiếm tỷ lệ thấp
(Bảng 3.2).
Kết quả của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của nhiều nghiên cứu của các tác giả khác: Phạm Cẩm Phương (2013) ghi nhận số BN đến bệnh viện vì đi ngồi phân nhầy máu chiếm đa số với 90,9% 112, Mai Đức Hùng (2012) cũng phổ biến với 73,2% đại tiện phân nhầy máu 100, Phạm Quốc Đạt (2011) thì lý do vào viện vì đại tiện phân nhầy máu chiếm tỷ lệ 93,3% 113. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) cũng ghi nhận lý do nhập viện của các BN UTBMTT là do đại tiện nhầy máu với 89,3% 106
. Như vậy, đại tiện nhầy máu là lý do phổ biến và nổi bật nhất khiến BN quan tâm và đến bệnh viện để chẩn đoán và điều trị.
* Thời gian mắc bệnh:
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận, thời gian trung bình phát hiện bệnh là 3,72 ± 4,20 (tháng), chủ yếu bệnh nhân phát hiện bệnh sớm trong 3 tháng đầu chiếm 66,06% (Bảng 3.3).
So với một số nghiên cứu khác nhận thấy:
Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu, khoảng thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên tới khi BN đến khám và nhập viện là 3,8 ± 1,2 tháng, trong đó có đến 75,6% số BN đến khám khi đã có triệu chứng bệnh trong vịng 6 tháng 114.
Theo Trần Anh Cường (2017) ghi nhận trên 116 BN, 73,3% UTBMTT có thời gian mắc bệnh trong vịng 6 tháng và chỉ có 5,2% đến muộn trên 12 tháng 25. Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020) ghi nhận thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện trung bình trong nhóm BN nghiên cứu là 4,1 tháng, sớm nhất là 1 tháng, muộn nhất là 12 tháng. Trong đó, 80,4% BN đến viện trong vịng 6 tháng từ lúc có biểu hiện bệnh 106.
Nghiên cứu của Jullumstro E. và cs, thời gian mắc bệnh trên 6 tháng của nhóm bệnh nhân UTBMTT trong nghiên cứu chiếm tỷ lệ 38% (giai đoạn 1980-2004) và 36,1% (năm 2004) 115. Theo Turkiewicz D. và cs, thời gian mắc bệnh dao động từ 1 ngày đến 72 tháng, thời gian trung bình 4 tháng, 82% bệnh nhân có triệu chứng trong vịng 12 tháng 116.
Điều này chứng tỏ hiểu biết người dân ngày càng nâng cao, bệnh nhân thường đến khám tại các cơ sở y tế khá sớm trong vòng 6 tháng đầu từ khi có triệu chứng, thậm chí trong nghiên cứu của chúng tơi cịn ghi nhận thời gian tới khám bệnh sớm hơn trong vòng 3 tháng đầu mắc bệnh.
* Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu BN có triệu chứng đại tiện nhầy máu, chiếm 90,83%; gầy sút cân chiếm 39,45%; Đau bụng chiếm 24,77%; mót rặn chiếm 21.10%; rối loạn tiêu hóa gặp ở 18,35%; thay đổi hình dạng phân chiếm 6,42%; thiếu máu gặp ở 17,43% với chủ yếu là thiếu máu nhẹ (Bảng 3.4).
Nghiên cứu của tác giả Phạm Cẩm Phương (2013) trên 86 BN UTBMTT điều trị hóa xạ tiền phẫu cho thấy các triệu chứng phổ biến lần lượt
là: đại tiện phân nhầy máu (94,3%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (70,1%), khuôn phân nhỏ dẹt (66,7%), đại tiện ≥ 3 lần/ngày (44,8%) và gầy sút cân (41,4%) 112. Nghiên cứu của tác giả Trần Anh Cường (2017) trên 116 BN UTBMTT được PT cho thấy các triệu chứng thường gặp (hơn 50%) lần lượt là: đi ngồi phân có máu (93,1%), thay đổi khn phân (87,1%), đại tiện khó (82,8%), thay đổi thói quen đại tiện (75,9%), đi ngồi ngày nhiều lần (70,7%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (54,3%) 25. Mai Đình Điểu, ỉa máu tươi, đau bụng và đại tiện phân nhầy máu mũi là 3 triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bệnh nhân ung thư trực tràng, với tỷ lệ theo thứ tự là 79,5%, 63% và 56,2% 15. Trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), các triệu chứng thường gặp lần lượt là: đại tiện phân nhầy máu (92,9%), cảm giác mót rặn đi ngồi khơng hết phân (71,4%), thay đổi khn phân nhỏ, dẹt (66,1%), thay đổi tăng tần suất đại tiện hàng ngày > 2 lần (64,3%) và sút cân (53,6%) 106
.
Nghiên cứu của Stapley S. cho thấy các triệu chứng thường gặp là: chảy máu (39%), đau bụng (38%), đi ngồi phân lỏng (32%), táo bón (23%) 117
. Dozois E.J. và cs nghiên cứu trên 1025 bệnh nhân UTĐTT; 886 (86%) bệnh nhân có triệu chứng ở thời điểm chẩn đốn; các triệu chứng thường gặp là: chảy máu trực tràng (51%), đau bụng (32%), thay đổi thói quen đại tiện (18%) 118. Theo O’Connell J.B. và cs, hai triệu chứng phổ biến nhất trong UTBMTT là chảy máu trực tràng (46%) và đau bụng (55%) 119. Theo Turkiewicz D. và cs, sự thay đổi trong thói quen của ruột và chảy máu trực tràng là triệu chứng phổ biến của UTĐTT 116. Theo Ewing M. và cs, năm triệu chứng có liên quan với UTĐTT trước khi chẩn đoán là: chảy máu, thiếu máu, thay đổi trong thói quen đại tiện, đau bụng và giảm cân 120
.
* Tính chất, vị trí khối u phát hiện trên lâm sàng:
Phát hiện khối u trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu phát hiện ở mức 1/3 dưới và 1/3 giữa. Các khối u với đặc điểm hạn chế di động
(47,83%) hoặc không di động (19,57%) chiếm ưu thế, các khối u xâm chiếm chủ yếu là từ > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi lòng trực tràng (56,52%), từ > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi lòng trực tràng (40,22%). Chủ yếu khối u trực tràng ở dạng sùi, chiếm 89,12% (Bảng 3.5).
Nghiên cứu của tác giả Phạm Quốc Đạt (2011), thực hiện trên 91 BN UTBMTT thấp được chỉ định PT bảo tồn cơ thắt hậu môn, phần lớn khối u trực tràng có thể di động (92,3%) và thể sùi chiếm ưu thế với 67% 113. Ngược lại, trên nhóm đối tượng UTBMTT được điều trị hóa xạ trị đồng thời trước mổ, theo kết quả của Phạm Cẩm Phương (2013) thì khơng có trường hợp nào có khối u di động dễ dàng 112.
Nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), cho thấy đại thể sùi và hỗn hợp sùi có loét chiếm ưu thế với 93,1% và phần lớn khối u di động dễ chiếm 79,5% tức là chưa xâm lấn ra ngoài thành trực tràng 106.
Nghiên cứu của chúng tơi có những đặc điểm tương đồng về phát hiện đại thể khối u trên lâm sàng là dạng sùi, tuy nhiên các khối u trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là hạn chế di động và không di động, điều này có thể là do đặc điểm khối u trong nghiên cứu của chúng có kích thước lớn, giai đoạn cao, chủ yếu là các khối u từ T3 trở lên, do vậy đăc điểm trên lâm sàng tính chất di động chủ yếu là hạn chế.
Nghiên cứu của Trần Anh Cường (2017), ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (42,2%), tiếp theo là ung thư trực tràng trung bình (36,2%), ung thư trực tràng cao chiếm tỷ lệ thấp nhất (21,6%) 25
. Theo Mai Đình Điểu, ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ là 43,8%, ung thư trực tràng trung bình là 40,4% và ung thư trực tràng cao là 15,8% 15
. Theo Leonard D. và cs, ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ cao nhất (49,6%), tiếp theo là ung thư trực tràng trung bình (26,6%) và ung thư trực tràng cao (23,8%) 121
. Bhangu A. và cộng sự nghiên cứu 340 bệnh nhân UTBMTT đầy đủ thơng tin, có 203 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp chiếm tỷ lệ 59,7% 122
* Đặc điểm UTBMTT trên soi trực tràng:
Kết quả soi trực tràng trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ yếu khối u ở dạng sùi (65,14%) và sùi – loét (28,44%). Khối u trực tràng cách rìa hậu mơn phần lớn là ≤ 10 cm, trong đó, khoảng cách từ > 5 – ≤ 10 cm chiếm 38,53%, khoảng cách > 3 – ≤ 5 cm chiếm 21,10%. Xâm chiếm chu vi lòng trực tràng chủ yếu là xâm chiếm > 1/2 – ≤ 3/4 chu vi trực tràng, chiếm 55,96%. Xâm chiếm > 1/4 – ≤ 1/2 chu vi chiếm 29,36%. Kích thước khối u trực tràng chủ yếu là từ > 3 – ≤ 5 cm, với 79 BN (chiếm 72,48%) (Bảng 3.6).
Tác giả Mai Đức Hùng (2012) nghiên cứu trên 138 trường hợp (84,8% UTBMTT giữa) là 9,28 ± 2,61cm 100. Trong nghiên cứu của Lê Quốc Tuấn (2020), ghi nhận cực dưới u cách rìa hậu mơn trung bình khá thấp là 6,3 ± 1,1cm, trung vị là 6cm, gần với ranh giới phân đoạn trực tràng giữa và thấp,