2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU:
Đối tượng nhúm nghiờn cứu gồm bệnh nhõn u tuyến thượng thận lănh tớnh, được chẩn đoỏn xỏc định vă phẫu thuật cắt bỏ u TTT qua nội soi sau phỳc mạc trong thời gian từ thỏng ... tại Bệnh viện Việt - Đức.
2.1.1.Tiờu chuẩn lựa chọn
-Bệnh nhõn u TTT cú triệu chứng:
+Chẩn đoỏn lõm săng, cận lõm săng cú cỏc hội chứng:
• Hội chứng Cushing; Hội chứng Conn; Hội chứng Apert-Gallais
• U tủy thượng thận (pheochromocytome)
+Chẩn đoỏn xỏc định cú u TTT trờn siờu õm vă CLVT
• Nang tuyến thượng thận.
• Bệnh nhõn được phẫu thuật nội soi u TTT một bờn.
• Kết quả xột nghiệm giải phẫu bệnh lă u TTT lănh tớnh.
2.1.2.Tiờu chuẩn loại trừ
-Bệnh nhõn u TTT cú chống chỉ định phẫu thuật nội soi.
-U tuyến thượng thận nghi ngờ ung thư: dựa chủ yếu văo dấu hiệu gợi ý của siờu õm vă chụp CLVT:
Dấu hiệu xõm lấn vă hạch ổ bụng.
-Bệnh nhõn cú rối loạn đụng mỏu nặng, bệnh tim phổi nặng. -Bệnh nhõn cú tiền sử mổ vựng thắt lưng hai bờn.
-Kết quả giải phẫu bệnh khụng phải u TTT.
2.2.PHƯƠNG PHÂP NGHIấN CỨU
Đề tăi được thực hiện theo phương phỏp nghiờn cứu mụ tả cắt ngang phối hợp hồi cứu vă tiến cứu.
2.3.THIẾT KẾ NGHIấN CỨU 2.3.1.Cỡ mẫu nghiờn cứu
Cụng thức:
2.3.2.Phương tiện vă trang thiết bị
2.3.2.1.Mỏy xột nghiệm cortisol
2.3.2.2.Mỏy định lượng catộcholamin
2.3.2.3.Mỏy siờu õm: thực hiện tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện Việt Đức. Cú chế độ siờu õm mău, doppler, siờu õm năng lượng vă cú chế độ bóo hũa õm.
2.3.2.4.Mỏy chụp CLVT: thực hiện tại khoa chẩn đoỏn hỡnh ảnh bệnh viện Việt Đức. Mỏy chụp CLVT cú chương trỡnh cắt xoắn ốc, cú mỏy bơm thuốc tĩnh mạch tự động.
2.3.2.5.Hệ thống mổ nội soi: thực hiện tại phũng mổ nội soi bệnh viện Việt Đức. -Camera; nguồn sỏng lạnh Xenon 300W; mornitor; mỏy bơm hơi tự động ỏp suất nộn tối đa lă 30mmHg, lưu lượng bơm 1-20l/phỳt; ống kớnh quang học; dao điện cao tần.
-Dụng cụ mổ nội soi: trocart kớch thước 5-10mm cú van an toăn; ống giảm cú khẩu kớnh 5mm; kẹp phẫu thuật loại cú vă khụng mấu; kẹp clip; kỡm kẹp kim; kộo phẫu thuật; múc phẫu tớch; ống hỳt tưới; tỳi lấy bệnh phẩm; clip titanium 5-10mm. Băn mổ cú khả năng quay cỏc hướng, nõng lờn hạ xuống.
2.3.3.Chẩn đoỏn
*Hội chứng Cushing -Lõm săng
Dựa bảng tổng hợp triệu chứng, hội chứng của Aron D.C (1987) vă William (1988)
-Xột nghiệm sinh húa: cortisol mỏu (8h-20h) -Siờu õm hoặc CLVT khẳng định u TTT
Bảng 2.1: Tổng hợp triệu chứng của hội chứng Cushing
Biểu hiện lõm săng Aron D.C William
Thay đổi hỡnh thể 100% 97 Bộo tăng cõn 85 94 Đau đầu 10 10 Mặt trũn đỏ 80 100 Rạn da 35 67 Rậm lụng 75 60 Trứng cỏ 35 68 Thõm tớm da 35 68
Yếu cơ, mệt mỏi 50 68
Đau lưng 80 87
Mất, rối loạn kinh nguyệt 75 77
Đm vật to 75 19
Thay đổi nhõn cỏch 85 66
Đỏi thỏo đường 20 23
Rối loạn dung nạp 70 80
Sỏi thận 15 80
Phự 20 25
*Hội chứng Conn
-Lõm săng: dựa văo dấu hiệu cao huyết ỏp, hội chứng hạ kali mỏu. -Xột nghiệm sinh húa: Kali mỏu thấp.
-Siờu õm hoặc chụp CLVT hoặc cả hai khẳng định u TTT. *Hội chứng Apert-Gallais
-Lõm săng: triệu chứng nam tớnh húa ở nữ rất đặc trưng.
-Xột nghiệm hormon đặc hiệu (LH, FSH, Estradiol, Testosterone). -Siờu õm hoặc chụp CLVT hoặc cả hai khẳng định u TTT.
*Pheochromocytome
-Lõm săng: dựa văo bảng tổng hợp triệu chứng của Hume..D..M
Bảng 2.2: Tổng hợp triệu chứng Pheochromocytome
Biểu hiện lõm săng Hume DM (%)
Cao huyết ỏp kịch phỏt 30 Đau đầu 80 Ra mồ hụi tay 70 Hồi hộp, lo lắng 60 Mặt nhợt nhạt 40 Run chõn tay 40 Nụn 40
Suy nhược mệt mỏi 30
Sụt cõn 25
Đau bụng, ngực 15
Khú thở 15
Thay đổi thị lực 15
Tỏo bún 5
Hiện tượng Raynaud 5
Co giật 3
-Xột nghiệm sinh húa: Catecholamine mỏu (phương phỏp so mău) -Siờu õm hoặc chụp CLVT hoặc cả hai khẳng định u TTT.
*Nang tuyến thương thận
Dựa văo chẩn đoỏn hỡnh ảnh siờu õm vă CLVT.
*Một số đặc điểm của siờu õm vă chụp CLVT trong chẩn đoỏn u TTT lănh tớnh
+Tiờu chuẩn đỏnh giỏ cỏc dấu hiệu trờn siờu õm:
-Hoại tử lă hỡnh giảm õm bờ khụng đều trong cú thể cú hỡnh tăng õm. -Dấu hiệu vụi húa lă hỡnh tăng õm kốm búng cản phớa sau.
-Hạch to trong ổ bụng lă những nốt giảm õm, hỡnh trũn, bờ đều rừ, kớch thước 1,5-2,0cm, nằm dọc đường đi của mạch mỏu lớn.
-Dấu hiệu đố đẩy thể hiện cỏc tạng vă mụ bị khối u đẩy lệch khỏi vị trớ bỡnh thường nhưng cũn ranh giới giữa khối u vă cỏc thănh phần bị đề đẩy.
-Dấu hiệu xõm lấn: lă sự xõm lấn của khối u văo mụ vă tạng lõn cận, ranh giới giữa u vă mụ bị xõm lấn hầu như khụng phõn biệt được.
+Tiờu chuẩn đỏnh giỏ trờn CLVT
-Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kớch thước: chỳng tụi lấy kết quả số đo kớch thước <5cm vă 5±2cm.
-Tiờu chuẩn đỏnh giỏ cấu trỳc dựa văo hỡnh ảnh vă đo tỷ trọng. Tỷ trọng của siờu õm vă CLVT khẳng định u TTT bỡnh thường lă 30±5UH (Hounsfild-unite).
-Đố đẩy cỏc tạng: dựa văo vị trớ giải phẫu bỡnh thường của cỏc tạng bị đố đẩy-xõm lấn: dựa văo lớp mỡ giữa cỏc tạng vă khối u, nú cú thể bị xúa hoăn toăn hay kốm theo mất liờn tục bờ tạng bị xõm lấn.
2.3.4.Chuẩn bị bệnh nhõn trước mổ
Kết hợp với bỏc sĩ chuyờn khoa tim mạch, nội tiết điều trị chuẩn bị tốt trước mổ về tim mạch vă nội tiết cũng như cỏc bệnh lý toăn thõn khỏc. Phối hợp với bỏc sĩ gõy mờ hồi sức thăm khỏm xếp loại nguy cơ gõy mờ theo bảng phõn loại (ASA: American Social Anesthesist) của hiệp hội gõy mờ Mỹ để loại bỏ những bệnh nhõn khụng cú khả năng phẫu thuật:
ASA I: Bệnh nhõn cú tỡnh trạng sức khỏe tốt.
ASA II: Bệnh nhõn cú bệnh nhưng chưa ảnh hưởng đến sức khỏe vă sinh hoạt hằng ngăy của bệnh nhõn.
ASA III: Bệnh nhõn cú bệnh, cú ảnh hưởng tới sức khỏe vă sinh hoạt hăng ngăy của bệnh nhõn.
ASA IV: Bệnh nhõn cú bệnh nặng đe dọa tớnh mạng.
ASA V: Bệnh nhõn trong tỡnh trạng hấp hối, khụng cú khả năng sống qua 24h.
2.3.5.Mụ tả kỹ thuật
Hỡnh 2.1: U bờn phải
-Tư thế bệnh nhõn: Bệnh nhõn nằm nghiờng trỏi, thõn tạo với mặt băn mổ gúc 60°, đặt tư thế như hỡnh 2.3a. Chõn trỏi sỏt mặt băn, cẳng chõn vă đựi gấp gúc 90°. Phớa thõn sỏt mặt băn ngang mức xương sườn XII được kờ một gối kờ cao khoảng 10-12cm. Phớa vai, hụng được giữ tư thế nghiờng luụn ổn định (u bờn trỏi tư thế được đặt ngược lại hỡnh 2.3b).
-Vị trớ đặt cỏc trocart: sử dụng ba trocart được đặt theo sơ đồ hỡnh 2.4. -Bơm hơi sau phỳc mạc: thực hiện kỹ thuật bơm hơi mở, ỏp lực 10- 12mmHg, tốc độ bơm hơi lỳc đầu lă 2-3l/phỳt.
-Tạo khoang sau phỳc mạc bằng ngún tay hoặc bằng bơm búng tạo khoang
-Trước tiờn bộc lộ cực dưới, mặt trước đến cực trờn của thận ra khỏi lớp phỳc mạc
-Giải phúng, tỏch TTT ra khỏi cực trờn thận +Bờn phải
Thận trọng phẫu tớch tỏch TTT ra khỏi bờ ngoăi của TMCD,bộc lộ rừ tĩnh mạch thượng thận chớnh, biệt lập nú khỏi tổ chức xung quanh vă kẹp lại bằng 3 clip 10mm: 2 clip đặt ở phớa đầu trung tõm, 1 clip đặt ở xa trung tõm. Dựng kộo mũi thẳng cắt sỏt clip xa trung tõm. bộc lộ vă kẹp ĐMTT giữa, trờn vă dưới bằng clip 5mm, giải phúng mặt sau TTT
+Bờn trỏi
Hỡnh 2.2.: U bờn trỏi
Bộc lộ tĩnh mạch thượng thận chớnh: tỡm tĩnh mạch chớnh của TTT trỏi, chỗ đổ văo bờ trờn của TM thận trỏi,kẹp bằng 3 clip 10mm,ưu tiờn phớa đầu để lại 2 clip. Búc tỏch mặt sau đuụi tụy nếu cần. Sau đú tiến hănh giải phúng vă cắt bỏ TTT như ở bờn phải.
Kiểm tra lại diện búc tỏch vă cầm mỏu:
• Bơm rửa bằng huyết thanh ấm rồi dựng gạc nhỏ thấm khụ, lưu ý kiểm tra lại
clip cú lỏng tuột hay khụng.
• Nếu mỏu chảy từ tổ chức mỡ cầm mỏu được thực hiện bằng đốt điện.
• Lấy bỏ bệnh phẩm qua tỳi vă được lấy ra qua lỗ trocart 10.
2.3.6.Đỏnh giỏ kết quả
*Đỏnh giỏ trong mổ
- Biến đổi huyết động dựa trờn chỉ số mạch, huyết ỏp động mạch vă ỏp lực tĩnh mạch trung ương:
• Tốt khi huyết động ổn định
• Xấu nếu huyết động thay đổi (mạch nhanh, huyết ỏp tụt hoặc tăng)
- Số lượng mỏu mất (được tớnh bằng ml; trong trường hợp mỏu chảy chỉ thấm đủ một gạc nhỏ hoặc lượng mỏu nằm trong ống hỳt khụng đủ ra tới bỡnh thỡ lượng mỏu mất coi như bằng 0)
- Cỏc biến chứng trong mổ như tai biến mạch mỏu nóo, trụy mạch, chảy mỏu, tai biến do mổ nội soi gõy ra chọc trocart văo mạch mỏu hoặc tạng, tổn thương tạng khỏc do dao điện, trăn khớ dưới da...
-Thời gian mổ: được tớnh bằng phỳt, tớnh từ lỳc rạch da đến lỳc khõu đúng lỗ trocart.
- Chuyển mổ mở: trong cỏc trường hợp khụng tiếp tục mổ nội soi do cú khú khăn về kỹ thuật hoặc tai biến.
*Đỏnh giỏ sau mổ +Trong 24h đầu.
-Lõm săng: tỡnh trạng toăn thõn, tuần hoăn, hụ hấp, chảy mỏu. Tốt: Khi cỏc dấu hiệu trờn ổn định
Xấu: cú biến đổi bất thường cỏc dấu hiệu trờn
-Xột nghiệm: Hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit, điện giải đồ, đường mỏu, cortisol mỏu 24h, catecholamine mỏu
Tốt: khi cỏc xột nghiệm trờn ở giới hạn bỡnh thường Xấu: cỏc xột nghiệm trờn ở giới hạn khụng bỡnh thường +Những ngăy sau:
-Kiểm tra sinh húa (catecholamin, cortisol, đường mỏu, điện giải đồ). -Suy tuyến thượng thận cấp biểu hiện mệt mỏi, sốt, nụn, buồn nụn, đau bụng, giảm huyết ỏp, mạch nhanh, trỡ trệ, hạ kali vă natri mỏu.
-Kiểm tra lại bằng siờu õm ổ bụng trước khi ra viện. -Ghi nhận thời gian nằm viện (tớnh theo ngăy).
2.3.7.Kiể tra lại bệnh nhõn sau mổ
Thời gian khỏm lại ngắn nhất lă 8 thỏng, thăm khỏm bao gồm: -Lõm săng
Khỏm kiểm tra đỏnh giỏ sự thay đổi của cỏc dấu hiệu trờn lõm săng so với trước mổ.
+Sinh húa:
• Cortisol mỏu 8h vă 20h: lăm trờn tất cả cỏc bệnh nhõn, đỏnh giỏ khả năng băi
tiết cortisol sau mổ nhằm kiểm tra tỡnh trạng TTT cú suy hay khụng. Đối với hội chứng Cushing kiểm tra cortisol cũn nhằm đỏnh giỏ kết quả điều trị: u cú tỏi phỏt hay khụng.
• Catecholamine mỏu: nghiờn cứu chỉ lăm chọn lọc trờn bệnh nhõn pheochromocytome nhằm đỏnh giỏ kết quả điều trị.
• Kali mỏu: lăm chọn lọc trờn bệnh nhõn hội chứng Conn để đỏnh giỏ kết quả
điều trị.
+Siờu õm: lăm trờn tất cả bệnh nhõn gọi kiểm tra, săng lọc chẩn đoỏn kết quả điều trị cú tỏi phỏt hay khụng.
+Chụp cắt lớp vi tớnh: thực hiện trờn những đối tượng mă lõm săng, sinh húa đặc biệt siờu õm nghi ngờ cú u.
+Tiờu chuẩn đỏnh giỏ kết quả điều trị:
• Tốt: Lõm săng tiến triển tốt, cỏc triệu chứng giảm vă ổn định dần, huyết ỏp trở
lại bỡnh thường. Sinh húa bỡnh thường. Siờu õm vă CLVT khẳng định đó cắt hết u vă khụng cú u tỏi phỏt.
• Trung bỡnh: cú một số dấu hiệu lõm săng khụng ổn định hoăn toăn, sinh húa bỡnh thường, SA vă CLVT khẳng định khụng cú u tỏi phỏt.
• Xấu: lõm săng vă cận lõm săng khụng giảm, xuất hiện biến chứng. Kết quả
kiểm tra SA vă CLVT khụng cắt hết u hoặc cú u tỏi phỏt.
2.3.8.Phương phỏp xử lý số liệu
Số liệu nghiờn cứu thu thập trờn sẽ được đưa văo mỏy vi tớnh, xử lý theo cỏc chương trỡnh toỏn thống kờ y học chuẩn SPSS 16.0.
Chương 3