1.5.1.Phương phỏp mổ kinh điển (mổ mở)
1.5.1.1.Đường trước qua phỳc mạc
Việc tiếp cận TTT theo đường trước qua phỳc mạc gồm hai thỡ: (1) Mở thănh bụng văo ổ phỳc mạc; (2) Mở phỳc mạc thănh sau để văo khoang sau phỳc mạc.
Cú ba đường mở thănh bụng trước:
-Đường giữa: đường mở rộng vă cú thể mở lờn ngực.
-Đường ngang: lă đường rạch ngang từ xương sườn 10 hoặc 11 kộo sang xương sườn 10 hoặc 11 bờn đối diện.
-Đường dưới sườn: đường rạch bờ dưới sườn 2-3 khoỏt ngún tay, chỉ định tốt cho u một bờn; khi cần thiết thăm dũ tuyến thượng thận bờn đối diện sử dụng đường rạch dưới sườn hai bờn hỡnh chữ V ngược.
+Ưu điểm của đường trước qua phỳc mạc: phẫu tớch thuận lợi, sớm kiểm soỏt TMTTC, dễ dăng xử lý chảy mỏu trong mổ vă cú thể thực hiện được khi cú khối u ở cả hai bờn.
+Nhược điểm đường trước qua phỳc mạc: khú phẫu tớch đối với bệnh nhõn bộo, nguy cơ gõy chấn thương chảy mỏu cỏc tạng đặc cao, nhất lă ở bờn trỏi nguy cơ tổn thương lỏch cú thể lờn tới 15-20%. Những biến chứng về thănh bụng thường gặp, đặc biệt lă ở bệnh nhõn hội chứng Cushing.
- Đường ngực-bụng lă đường rạch từ khoang liờn sườn 8-9 trờn đường nỏch sau kộo dăi chộo xuống đến đường giữa trờn rốn. Đường năy được chỉ định cho những khối u ỏc tớnh, xõm lấn tại chỗ, nhất lă xõm lấn tĩnh mạch.
- Đường Fey lă sự thay đổi nhỏ của đường ngực-bụng, đường rạch từ mặt ngoăi xương sườn 11, hướng xuống hố chậu, dừng lại ở phớa trong vă cỏch gai chậu trước trờn 2cm đến 3cm. Măng phổi, ngỏch sườn-hoănh măng phổi được búc tỏch vă đẩy lờn cao.
+Ưu điểm: kiểm soỏt được cỏc khối u cú kớch thước lớn vă TMCD đoạn trờn vă sau gan, cho phộp kiểm soỏt cả măng tim khi cú những xõm lấn TMCD của u TTT.
+Nhược điểm: xõm hại nhiều tổ chức, sự kết hợp nhược điểm của đường ngực vă đường bụng với nguy cơ tổn thương thần kinh cao.
1.5.1.3.Đường sườn lưng
Đường rạch theo xương sườn 11 hay xương sườn 12 ở phớa sau, hướng đi chếch về phớa bụng, phỳc mạc được đẩy ra trước, măng phổi vă cơ hoănh được đẩy lờn cao, thận được hạ thấp, gan được đẩy lờn.
+Ưu điểm: thay thế trong trường hợp gặp khú khăn ở cỏc đường mổ khỏc. +Nhược điểm: tiếp cận tuyến thượng thận rất khú khụng thể tiếp cận hai bờn cựng một lỳc, đặc biệt khụng cho phộp kiểm soỏt từ đầu những cuống mạch.
1.5.1.4.Đường sau
Young đề xuất từ năm 1936, lă một đường mở thắt lưng sau khụng cắt xương sườn. Smithwich đó cải tiến cú kốm theo cắt xương sườn 12, thậm chớ cả xương sườn 11. Đường mổ rạch qua vựng thắt lưng, dọc bờ ngoăi khối cơ chung rồi mở trực tiếp văo tuyến thượng thận. Mayor cải tiến bằng đường rạch hỡnh gậy hockey với đoạn chếch đi theo trục của xương sườn 11 hay 12.
+Ưu điểm: ớt tổn thương tổ chức, đường văo lý tưởng trực tiếp thăm dũ rừ tuyến thượng thận, cho phộp thực hiện hai bờn cựng lỳc.
+Nhược điểm: tư thế nằm sấp gõy trở ngại cho gõy mờ hồi sức, trường mổ hẹp gõy khú khăn cho phẫu thuật cắt bỏ những khối u cú kớch thước lớn (>50mm) vă hạn chế khả năng kiểm soỏt mạch mỏu trước khi phẫu tớch u.
1.5.2.Phương phỏp phẫu thuật u TTT qua mổ nội soi
Phẫu thuật u TTT qua nội soi gồm hai đường văo: đường trong phỳc mạc vă đường ngoăi phỳc mạc.
1.5.2.1.Đường trong phỳc mạc
Gagner.M thực hiện lần đầu tiờn thỏng 11 năm 1992 [33]. Bệnh nhõn được đặt theo tư thế nghiờng bờn, bơm hơi trong ổ phỳc mạc.
+Ưu điểm của phương phỏp năy lă gõy tổn thương thănh bụng ớt tạo ra một trường mổ rộng rói, cho phộp thực hiện những thao tỏc nội soi một cỏch hoăn hảo, sớm kiểm soỏt TMTTC trỏnh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ lăm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tớch vă xử lý sự chảy mỏu thuận lợi, hỡnh ảnh được khuyếch đại cho phộp kiểm tra được cả những mạch mỏu cú kớch thước nhỏ, xử lý được tổn thương phối hợp.
+Nhược điểm lă dễ cú nguy cơ gõy tổn thương cỏc tạng trong ổ bụng.
1.5.2.2.Đường sau phỳc mạc
Mercan [47] mụ tả đường sau phỳc mạc năm 1995.Bệnh nhõn nằm nghiờng bờn.Bơm hơi thực hiện sau phỳc mạc, ỏp lực khớ lă 12-15mmHg.
+Ưu điểm: lă đường mổ xõm phạm tối thiểu ớt nguy cơ gõy tổn thương tạng trong ổ phỳc mạc, đau sau mổ ớt, ngăy nằm viện ngắn, cú tớnh thẩm mỹ.
+Nhược điểm: phẫu trường hẹp khụng kiểm soỏt TMTTC ngay từ đầu, khú khăn khi xử lý chảy mỏu, ỏp lực bơm vă tỷ lệ trăn khớ dưới da cao hơn so với đường trong phỳc mạc.
1.5.3.Phẫu thuật cắt bỏ u tuyến thượng thận nội soi hỗ trợ bằng tay
Lan.C, Bennet.C vă Ray.M mụ tả năm 2002 [40]. Phạm vi ứng dụng của phương phỏp cũn chưa được phổ cập trờn thế giới. Ngoăi dụng cụ mổ nội soi thụng thường, phương phỏp năy đũi hỏi găng tay đặc biệt “hand port” để thực hiện cỏc thao tỏc hỗ trợ nội soi.
+Ưu điểm lă sự kết hợp ưu điểm của hai phương phỏp (nội soi vă kinh điển).Chỉ định tốt cho những khối u lớn.Thời gian mổ ngắn.Tuy nhiờn cú hạn chế lă đường mổ lớn, thao tỏc phức tạp, chi phớ cao.
1.5.4.Phẫu thuật cắt bỏ u TTT bởi robot
Năm 2001, Horgan vă cộng sự cụng bố kỹ thuật cắt bỏ u TTT bởi robot [29]. Cho đến nay trờn thế giới mới cú 10 bỏo cỏo với khoảng 80 trường hợp u TTT đó được mổ bằng robot [28], [35]. Đõy lă một phương phỏp hoăn toăn mới mẻ, sự kết hợp cao của cỏc ngănh khoa học kỹ thuật. Do chi phớ đầu tư ban đầu rất lớn, mổ bằng robot rất khú thực hiện ở những nước cú nền kinh tế cũn khú khăn. Tại Việt Nam , phẫu thuật năy cho đến nay chưa được ỏp dụng.
Về kỹ thuật hoạt động của robot nú cú phần năo giống mổ nội soi thụng thường, cỏc thao tỏc của robot được thực hiện bởi phẫu thuật viờn tại băn điều khiển trung tõm.Với thời gian ngắn, số lượng cũn hạn chế cỏc tỏc giả chưa băn nhiều về ưu điểm vă nhược điểm của phương phỏp năy.
1.6.NHỮNG CễNG TRỉNH NGHIấN CỨU VỀ BỆNH Lí VĂ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U TUYẾN THƯỢNG THẬN:
1.6.1.Trờn thế giới
-Năm 1756, William Cooke nhận thấy cú sự liờn quan giữa TTT, bộo phỡ vă rậm lụng [63].
-1855, Thomas Addison thiết lập được mối quan hệ giữ sự mệt mỏi, bất thường về sắc tố (pigmentation abnormalities) với sự tăn phỏ tuyến thượng thận do lao qua giải phẫu tử thi.[63]
-1886, Frankel mụ tả lần đầu tiờn tủy TTT.[63]
-1895, Oliver vă Schaefer đó chứng minh được tỏc dụng đối với huyết ỏp của chiết xuất từ tủy TTT mốo gọi tờn lă Adrenaline.
-1914, Cannon đó tỡm thấy chất giống adrenaline được tiết ra từ đầu tận của dõy thần kinh vă nhận thấy điều năy cú liờn quan tới chất chiết xỳt của tủy thượng thận. Sargent thực hiện ca mổ chương trỡnh đầu tiờn để lấy bỏ TTT gõy ra hội chứng Cushing.
-1912, Pick đưa ra thuật ngữ “pheochromocytoma” để mụ tả u tủy thượng thận.
-1929,Pincoff đó chẩn đoỏn u tủy thượng thận trước mổ.
-1927, Charles Mayo đó mổ lấy u tủy thượng thận ở TTT qua đường mổ hụng lưng.
-1936, Young đó mụ tả đường mổ lưng sau để tiếp cận TTT hai bờn sau đú Huggins vă Scott đó ỏp dụng đường mổ năy để cắt TTT hai bờn do ung thư tiền liệt tuyến di căn lờn.
-1972, Blichert-Toft đó bỏo cỏo cỏc biến chứng liờn quan đến phẫu thuật cắt bỏ TTT, đường văo TTT qua 148 trường hợp
-1992, Chapuis đó tổng kết kết quả phẫu thuật mở cắt bỏ u TTT đồng thời Gagner M bỏo cỏo phẫu thuật cắt TTT qua nội soi qua phỳc mạc.
-1992 Gaur D, Go bỏo cỏo phẫu thuật cắt TTT qua nội soi ngả sau phỳc mạc.
1.6.2.Việt Nam
Một số nghiờn cứu về chẩn đoỏn u TTT đó được cụng bố: Đặng Văn Chung năm 1971 [2], Nguyễn Mười năm 1986 [16], Lờ Huy Liệu năm 1991 [14], Đỗ Chung Quõn năm 1995 [18], Hoăng Đức Kiệt năm 1996, Nguyễn Giao, Nguyễn Đỡnh Minh 1999 [17], Nguyễn Duy Huề 2004 [10].
Phẫu thuật u TTT theo phương phỏp kinh điển đó được thực hiện văo những năm 1960-1970 bởi Tụn Thất Tựng, Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu Triều [3], [4], [24]. Năm 1972, Nguyễn Thuyờn [22] thụng bỏo kết quả điều
trị phẫu thuật u tủy thượng thận tại bệnh viện Việt Đức. Năm 1990, Nguyễn Đỡnh Hối thụng bỏo một trường hợp pheochromocytome ngoăi TTT [9]. Năm 1995, Nguyễn Bửu Triều, Lờ Ngọc Từ, Nguyễn Thị Xiờm cụng bố kết quả điều trị phẫu thuật 2 trường hợp nam tớnh húa [21]. Năm 2001, Vũ Đức Hợp, Vũ Lờ Chuyờn [11] thụng bỏo một số nhận xột về điều trị u TTT tại bệnh viện Bỡnh Dõn. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều, Lờ Ngọc Từ, Hoăng Long [23] thụng bỏo kết quả điều trị cắt u TTT bằng phương phỏp kiểm soỏt mạch mỏu qua 52 trường hợp tại bệnh viện Việt Đức.
Phẫu thuật nội soi u TTT cũng được triển khai thỏng 8 năm 1998 tại bệnh viện Việt Đức bước đầu đạt kết quả rất khả quan. Năm 1998, Trần Bỡnh Giang [5] thụng bỏo 2 trường hợp cắt u TTT nội soi đầu tiờn tại Việt Nam. Năm 2000, Trần Bỡnh Giang, Nguyễn Đức Tiến bỏo cỏo 30 trường hợp cắt u TTT qua nội soi tại hội nghị nội soi chõu ỏ Thỏi Bỡnh Dương tổ chức tại Singapore. Năm 2004, Vũ Lờ Chuyờn [1] đó thụng bỏo 30 trường hợp cắt bỏ bướu TTT qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bỡnh Dõn thănh phố Hồ Chớ Minh. Năm 2006, Trần Bỡnh Giang, Nguyễn Đức Tiến thụng bỏo 140 trường hợp tại hội nghị nội soi thế giới Hawai (Mỹ).
Chương 2