2.3.3.1. Hỏi bệnh, khám bệnh để tiến hành thu thập thông tin về đặc điểm lâm sàng của người bệnh trước và sau điều trị.
• Sử dụng bệnh án nghiên cứu để thu thập thông tin. Đánh giá mức độ đau của người bệnh theo thang điểm VAS. Thang điểm dài 10 cm từ mức độ không đau đến đau không chịu được.
- 0: Không đau - 1-3: Đau nhẹ
- 4-6: Đau trung bình
- 7-10: Đau không chịu được
• Khám đánh giá biên độ há miệng, điểm đau cơ, tiếng kêu khớp khi vận động hàm, đường há ngậm miệng, điểm cản trở khớp cắn.
• Chụp phim Panorama để loại trừ tổn thương bệnh lý của xương hàm dưới, xác định tổn thương xương. Hình ảnh tổn thương phần xương của khớp thái dương hàm trên phim panorama theo Crow (2005) bao gồm:
- Chồi xương ở đường viền khớp. - Tiêu xương bề mặt khớp.
- Xơ hóa khớp, không còn khe khớp. - Nang (kén) khớp.
- Bất thường về kích thước lồi cầu: thiểu sản khớp, tăng sinh khớp, khối u ở khớp [19].
• Ghi điện cơ đồ (Electromyography-EMG) trước khi đeo máng và sau khi đeo 1 tháng. Điện cực được đặt lên bề mặt cơ cắn và cơ thái dương hai bên. - Đối với cơ cắn, điện cực được đặt ở điểm giữa của khối cơ khi cắn chặt
răng ở tư thế khớp cắn trung tâm.
- Đối với cơ thái dương, điện cực được đặt vuông góc với mặt phẳng ngang trên cung tiếp 1,5 cm và ngay sau mỏm trán của xương gò má.
Trong quá trình đo, người bệnh ngồi thoải mái và mặt phẳng Frankfort song song với sàn nhà. Người bệnh được hướng dẫn cắn chặt tối đa ở khớp cắn trung tâm với sự tiếp xúc tự nhiên của 2 hàm răng (trước khi đeo máng) và với máng ổn định (sau đeo máng 1 tháng). Sau mỗi lần đo, người bệnh được nghỉ 10s, sau đó được đo khi cắn chặt tối đa với bông gòn để loại trừ sai số.
Chỉ số điện cơ đồ hoạt động (EAI) được tính theo công thức của Quran: EAI = EMG cơ cắn – EMG cơ thái dương x 100%
EMG cơ cắn + EMG cơ thái dương
EAI tăng: Tăng sự cân bằng trong hoạt động của cơ cắn và cơ thái dương EAI giảm: Giảm sự cân bằng hoạt động của cơ cắn và cơ thái dương [14].
Hình 2.2. Người bệnh được đo điện cơ đồ EMG tại Bệnh Viện Đại học Y
2.3.3.2. Các bước tiến hành điều trị và theo dõi người bệnh
Người bệnh được điều trị bằng máng nhai, quy trình làm máng nhai ổn định (Michigan splint) như sau:
• Lấy mẫu 2 hàm và đổ mẫu bằng thạch cao đá.
• Sử dụng cung mặt để chuyển tương quan của hàm trên với nền sọ vào giá khớp.
• Xác định tương quan tâm bằng phương pháp Dawson 2 tay [20]:
- Người bệnh nằm trên ghế, tựa lưng và tựa đầu song song với sàn nhà. - Yêu cầu người bệnh há tối đa trong 30 giây để tạo sự thư giãn cơ.
- Bác sỹ ngồi chếch phía sau người bệnh ở vị trí 10-11 giờ, đầu người bệnh được gìm giữ giữa khung sườn và cánh tay để không di động khi hàm dưới của họ đang được hướng dẫn thực hiện vận động bản lề.
- Bác sĩ đặt hai ngón cái ở vùng cằm, bốn ngón còn lại đặt ở bờ dưới xương hàm dưới.
- Người bệnh được yêu cầu há nhẹ và bác sĩ hướng dẫn một cách nhẹ nhàng hàm dưới người bệnh thực hiện vận động bản lề đến vị trí tiếp xúc đầu tiên ở tương quan tâm.
- Khi đạt được tiếp xúc đầu tiên, yêu cầu người bệnh ghi nhớ các răng tham gia tiếp xúc.
• Ghi dấu tương quan trung tâm và chuyển hàm dưới vào giá khớp:
- Hướng dẫn người bệnh về tương quan tâm, khóa hàm dưới ở tương quan tâm bằng nút Composite ở răng cửa, độ dày của nút Composite phụ thuộc vào khoảng cách hai răng cửa khi người bệnh đạt được tương quan tâm.
- Dùng Silicon nặng ghi tương quan hai hàm ở tương quan tâm.
- Chuyển hàm dưới vào giá khớp ở vị trí tương quan trung tâm nhờ vào nút chặn Composite và hai dấu Silicon.
Hình 2.4. Ghi tương quan 2 hàm bằng nút chặn Composite và khóa Silicon
Hình 2.5. Chuyển hàm dưới vào giá khớp ở tương quan tâm
• Chế tạo máng nhai ổn định ở xưởng răng
- Phác họa đường viền của máng: vẽ bút chì đường viền của máng trên mẫu hàm, bờ của máng không được bắt chéo các gờ niêm mạc khẩu cái. Ở mặt ngoài, giới hạn của máng ở phần ba cắn các răng trước và trên đường nối các điểm lồi múi ngoài các răng cối.
Hình 2.6. Phác họa đường viền của máng
- Tạo mô hình sáp: máng có độ dày khoảng 1mm và phẳng ở mặt nhai.
Hình 2.7. Tạo máng sáp theo đúng đường viền
- Tạo hướng dẫn răng nanh theo các chuyển động của hàm dưới: dùng sáp ghi lại tương quan giữa các mẫu hàm trung tâm để xác định vị trí của hướng dẫn răng nanh, đồng thời ghi lại vận động sang bên và ra trước trên lá sáp đó. Để thực hiện được hướng dẫn răng nanh, đặt một miếng sáp inlay vào vùng tương ứng trên mô hình sáp.
Sáp cần phải được làm sao cho vận động sang bên và ra trước được hướng dẫn bởi răng nanh, để không có tiếp xúc răng sau trong các vận động bên không làm việc.
Bên phải Bên trái
Hình 2.8. Xác định hướng dẫn răng nanh cho máng nhai.
- Vào múp, ép nhựa nấu Acrylic trong suốt, đánh bóng và hoàn thiện • Điều chỉnh và lắp máng nhai cho người bệnh
Hình 2.9. Lắp và kiểm tra máng nhai cho người bệnh
- Mài vùng lẹm ở mặt trong của máng, để lắp máng dễ dàng vào hàm trên nhưng vẫn đảm bảo độ lưu giữ tốt, tránh di chuyển máng khi đeo trong miệng.
- Dùng giấy cắn đỏ để mài chỉnh sao cho tất cả các răng hàm dưới chạm đồng thời và đều đặn vào máng ở vị trí tương quan tâm được xác định theo phương pháp Dawson (như đã trình bày ở trên).
- Kiểm tra hướng dẫn răng nanh: khi hàm dưới chuyển động sang bên và ra trước có sự tách khớp đồng thời ở vùng răng sau 2 bên.
- Đánh bóng, kiểm tra và hướng dẫn cách tháo lắp hàm cho người bệnh. • Dặn dò người bệnh:
- Đeo máng vào ban đêm.
- Dùng bàn chải mềm để vệ sinh máng, không ngâm máng vào nước. - Quay lại kiểm tra khi có điểm đau nhói, không đeo được máng khít hoặc
sứt gãy máng.
- Khám lại định kì sau 1 tháng và 3 tháng. • Điều chỉnh máng sau 1 tháng, 3 tháng:
- Hỏi người bệnh về thời gian và tần suất đeo máng, những khó chịu khi đeo máng để chỉnh sửa.
- Thu thập những thông tin nghiên cứu theo mẫu bệnh án. - Kiểm tra độ khít sát của máng.
- Điều chỉnh lại vị trí tương quan tâm trên máng nếu vị trí tương quan tâm cũ bị thay đổi tương tự như điều chỉnh máng ở lần hẹn lắp máng đầu tiên.
2.3.3.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị
Các tiêu chí đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng: - Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng
Kết quả
Tiêu chí Tốt Trung bình Kém
Khả năng thích nghi máng
nhai của người bệnh Thoải mái
Khó chịu nhưng vẫn tiếp tục đeo máng
Không thể đeo được máng Triệu chứng cơ năng
(Đau và hạn chế há miệng) Giảm Không đỡ Tăng lên Điện cơ đồ (chỉ số EAI) Tăng Không thay đổi Giảm
-Đánh giá kết quả sau 3 tháng
Kết quả
Tiêu chí Tốt Trung bình Kém
Triệu chứng cơ năng
(Đau và hạn chế há miệng) Không còn Giảm hơn Không giảm
Triệu chứng thực thể Biên độ há miệng trở về bình thường là > 40mm Biên độ há ngậm miệng có tăng nhưng chưa đạt được ngưỡng bình thường Biên độ há ngậm miệng không tăng hoặc giảm đi.
2.3.3.4. Xử lý và phân tích số liệu
- Làm sạch số liệu trước khi phân tích.
- Dùng test Chi bình phương để so sánh các tỷ lệ, hoặc test Fisher exact trong trường hợp tần số lý thuyết <5.
- Dùng paired-sample t-test để so sánh chỉ số VAS, EAI, biên độ há ngậm miệng, số điểm đau cơ trước và sau điều trị.
- Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.