- Thời gian dựng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn: Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.7 cho thấy thời gian dựng thuốc đến khi phỏt bệnh hay gặp nhất là 3 ngày, chiếm 17,4% tiếp đến 2 ngày 15,9%, 5 ngày và 7 ngày đều 11,6% và sau 7 ngày chiếm 18,8%. Đặc biệt thời gian
dựng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn trước 6 giờ chỉ cú 1 bệnh nhõn, chiếm 1,4%. Như vậy, thời gian dựng thuốc đến khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau 6 giờ là chủ yếu 68/69 bệnh nhõn, chiếm 98,56%.
Theo Ado-1986, phõn ra hai loại hỡnh dị ứng là dị ứng nhanh cú thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn trước 6 giờ sau khi dựng thuốc và loại hỡnh chậm xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau 6 giờ [1]. Kết quả của chỳng tụi chỉ so 1 trường hợp thuộc dị ứng loại nhanh (sốc phản vệ) cũn lại 68 bệnh nhõn (chiếm 98,55%) đều thuốc dị ứng loại chậm.
Theo Lờ Văn Khang, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau khi dựng thuốc từ 1-7 ngày là 47,3%, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau 6 giờ là 73,36% [13].
Theo Nguyễn Văn Đoàn, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau khi dựng thuốc 1-7 ngày là 40,6%, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau 6 giờ dựng thuốc là 74,09% [6].
Theo Nguyễn Thị Minh Thu, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau khi dựng thuốc từ 1-7 ngày là 40,% [17].
Theo Phạm Cụng Chớnh-2010, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau khi dựng thuốc là 1-7 ngày chiếm 37,15% và thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiờn sau khi dựng thuốc sau 6 giờ chiếm 78,1% [5].
Như vậy, kết quả của chỳng tụi cao hơn kết quả của cỏc tỏc giả trờn. Thời gian xuất hiện triệu chứng sớm hay muộn phụ thuộc vào loại hỡnh đỏp ứng miễn dịch của từng bệnh nhõn. Trong đỏp ứng miễn dịch loại hỡnh nhanh chủ yếu do IgE đảm nhiệm bao gồm phản ứng liờn quan đến khỏng thể týp I, II, III (Gel và Coomb), phản ứng xuất hiện trước 6 giờ kể từ khi dị nguyờn xõm nhập vào cơ thể. Ngược lại, phản ứng đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào do tế bào lympho T đảm nhiệm thường xảy ra chậm, tương đương với khỏng thể týp IV của Gel và Coomb, phản ứng xuất hiện sau 6 giờ kể từ khi dị nguyờn vào cơ thể. Tuy nhiờn, khỏi niệm này chỉ là tương đối bởi vỡ cơ thể là một khối thống nhất, khi cú tỏc nhõn xõm nhập vào cơ thể sẽ cú đỏp
ứng miễn dịch ở cỏc mức độ khỏc nhau phụ thuộc vào loại khỏng nguyờn, số lượng, con đường vào…để cơ thể huy động hệ thống miễn dịch ở mức độ nào, trỡnh độ nào và cú sự hiệp đồng giữa miễn dịch dịch thể, miễn dịch qua trung gian tế bào…
Kết quả của chỳng tụi chủ yếu là loại hỡnh chậm, cú thể do nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện tại viện tuyến cuối toàn quõn, tuyến trung ương nờn cỏc bệnh nhõn dị ứng loại hỡnh nhanh đó được chẩn đoỏn cấp cứu ngay cỏc tuyến dưới. Hơn nữa, cỏc bệnh nhõn dị ứng chỳng tụi nghiờn cứu đa số dựng thuốc uống. Dựng thuốc uống phải cú thời gian hấp thụ, chuyển húa và vận chuyển để tiếp xỳc với tế bào lympho đó mẫn cảm sau đú mới xảy ra phản ứng giữa khỏng nguyờn và khỏng thể gõy ra một loạt cỏc phản ứng tiếp theo giải phúng cỏc cytokin gõy bệnh cảnh lõm sàng loại hỡnh chậm. Hiện nay, đa số tỏc giả thống nhất rằng thuốc đường tiờm thường gõy ra cỏc bệnh và hội chứng dị ứng loại hỡnh nhanh, thuốc đường uống thường gõy ra cỏc bệnh và hội chứng dị ứng loại hỡnh chậm. Tuy nhiờn, thực tế lõm sàng cũng đó cú thuốc uống cũng gõy ra dị ứng nhanh và thuốc tiờm cũng gõy ra dị ứng chậm.
- Vị trớ và tổn thương khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn:
Kết quả của chỳng tụi tại biểu đồ 3.4 cho thấy vị trớ tổn thương khởi phỏt gặp vựng đầu-mặt-cổ nhiều nhất, chiếm 82,9%, vựng niờm mạc ớt nhất chiếm 15,9%.
Tại sao vựng mặt là nơi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn nhiều nhất, cú lẽ vựng mặt là nơi tiếp xỳc nhiều nhất với cỏc yếu tố mụi trường như ỏnh sỏng, bụi, húa chất…là điều kiện để cỏc biểu hiện sớm của dị ứng xuất hiện. Với cỏc tài liệu tham khảo được chỳng tụi chưa thấy cụng bố nào về vấn đề này nờn chỳng tụi khụng cú số liệu để so sỏnh và phõn tớch.
- Vị trớ tổn thương hiện tại:
Vị trớ tổn thương hiện tại phụ thuộc vào thể lõm sàng của dị ứng thuốc núi riờng và dị ứng núi chung. Kết quả tại biểu đồ 3.5 của chỳng tụi cho thấy vị trớ tổn thương hiện tại hay gặp nhất là vựng đầu -mặt - cổ, chi trờn, thõn người chiếm đến 100%, ớt gặp nhất là vựng sinh dục chiếm 15,9%. Tuy nhiờn,
chỳng tụi đó khảo sỏt toàn bộ cỏc vị trớ tổn thương để xỏc định xem vị trớ nào là hay bị tổn thương nhất trong dị ứng thuốc và đó thu được kết quả như trờn. Nội dung này chỳng tụi cũng chưa tham khảo được tài liệu nờn khụng cú phõn tớch so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc được.
- Tổn thương khi xuất hiện triệu chứng đầu tiờn:
Dị ứng thuốc núi riờng và dị ứng núi chung, triệu chứng lõm sàng xuất hiện đầu tiờn thường đa dạng cú thể kết hợp nhiều triệu chứng như ngứa, ban đỏ, sẩn, viờm chợt, mày đay, sốt, mệt, choỏng, khú thở. Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.8 cho thấy ban đỏ kết hợp ngứa gặp 100% bệnh nhõn, sẩn kết hợp ngứa gặp 75.4%, viờm niờm mạc kết hợp ngứa rỏt chỉ gặp 4,4% và tất cả đều cú triệu chứng ngứa đi kốm.
Cỏc tổn thương đầu tiờn sau một thời gian bệnh tiến triển cú thể xuất hiện thờm nhiều tổn thương cơ bản khỏc hoặc cỏc tổn thương thứ phỏt kốm theo tựy theo thể lõm sàng của dị ứng thuốc.
- Tổn thương hiện tại:
Tổn thương hiện tại của dị ứng thuốc rất đa dạng, tựy thuộc vào thể lõm sàng để cú cỏc tổn thương cơ bản, tổn thương thứ phỏt khỏc nhau. Tuy nhiờn, chỳng tụi đó khảo sỏt trong 69 bệnh nhõn dị ứng thuốc, chung cho tất cả cỏc thể cú những tổn thương hay gặp và ớt gặp hơn tại bảng 3.9 và biểu đồ 3.6 cho thấy ban đỏ gặp 100% bệnh nhõn, sẩn viờm gặp 76,9%, viờm chợt niờm mạc 18,8%, mụn nước 13,8% và phỏng nước 1,5%.
- Dấu hiệu cơ năng:
Ngứa là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong cỏc bệnh dị ứng núi chung và dị ứng thuốc núi riờng. Thực tế lõm sàng cho thấy bất kỳ bệnh nhõn nào, bị dị ứng do nguyờn nhõn gỡ, thuộc loại hỡnh dị ứng nào khi cú tổn thương da đều cú biểu hiện ngứa. Cỏc bỏc sỹ khi khỏm bệnh cho bệnh nhõn dị ứng đều phải quan tõm đến triệu chứng ngứa, nếu khụng cú ngứa cần xem xột lại chẩn đoỏn và cú ngứa là cần quan tõm đến nhúm dị ứng. Ngứa tựy thuộc
vào dị nguyờn, cơ địa, thời gian bị bệnh mà cú cỏc mức độ ngứa khỏc nhau như ngứa dữ dội, gõy mất ngủ, ngứa rõm ran…
Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.10 và biểu đồ 3.7 cho thấy ngứa nhiều chiếm 59,4%, ngứa ớt 18,8%, khụng ngứa 17,4% và cú 4,4% cảm giỏc rỏt bỏng (hội chứng Lyell). Kết quả của chỳng tụi tương đương với kết quả của Phạm Cụng Chớnh gặp ngứa 60% [5].
- Dấu hiệu toàn thõn:
Dị ứng thuốc là một bệnh tỏc động đến toàn thõn khỏ rừ rệt và mức độ tỏc động phụ thuộc vào đường vào, thể bệnh dị ứng, thể trạng và cơ địa người bệnh. Cỏc biểu hiện toàn thõn là sốt, mệt mỏi, choỏng vỏng, trụy tim mạch… Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.11 cho thấy bệnh nhõn sốt chiếm 23,25%, mệt mỏi chiếm 30,4%. Cỏc bệnh nhõn sốt thường gặp chủ yếu ở bệnh nhõn dị ứng nặng như hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Lyell và cú thể cú ở một số bệnh nhõn mày đay cấp. Kết quả sốt của chỳng tụi cao hơn kết quả Phạm Cụng Chớnh chỉ gặp 8,8% [5].
- Cỏc hỡnh thỏi lõm sàng của dị ứng thuốc:
Cỏc dấu hiệu lõm sàng xuất hiện sớm sau khi dựng thuốc như ngứa, ban đỏ, sốt, mày đay….cỏc triệu chứng này cú thể kộo dài suốt quỏ trỡnh diễn biến của bệnh cho đến lỳc khỏi bệnh. Nhưng cũng cú thể cỏc triệu chứng này chỉ cú tớnh chất bỏo hiệu cho một bệnh cảnh lõm sàng tiếp theo bằng cỏc thể lõm sàng của dị ứng thuốc.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.12 và biểu đồ 3.8 cho thấy nhúm nhiễm độc da dị ứng chiếm nhiều nhất 50,7%, tiếp đến là mày đay cấp 18,9%, hội chứng Stenven - Johnson 11,7%, đỏ da toàn thõn 7,3%, và ớt gặp nhất là hội chứng Lyell, hồng ban đa dạng, phự Quinck và shock phản vệ đều chỉ chiếm 1,4%.
Theo Nguyễn Văn Đoàn-1996 thể nặng như hội chứng Stevens- Johnson, hội chứng Lyell chiếm 18,8% [6], Nguyễn Thị Minh Thu-2003 chiếm 16% [17] và kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với p>0,05.
Theo Phạm Cụng Chớnh-2012 cho thấy ban đỏ gặp 20%, mày đay 10,47%, hồng ban đa dạng 25,71%, ban đỏ nhiễm sắc cố định 4,77%, hội chứng Stevens-Johnson 11,43%, đỏ da toàn thõn 17,14%, hội chứng Lyell 3,81%, viờm da tiếp xỳc dị ứng 6,67% [5].
Như vậy, kết quả của chỳng tụi thể nhiễm độc da dị ứng cao hơn Phạm Cụng Chớnh [5] cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01. Nhưng cỏc thể bệnh khỏc như hồng ban đa dạng, đỏ da toàn thõn thỡ kết quả chỳng tụi thấp hơn cú ý nghĩa với p<0,05. Riờng hội chứng Stevens-Johnson là tương đương nhau với p>0,05.
Cú sự đa dạng của cỏc thể lõm sàng là do khi bệnh nhõn bị dị ứng thuốc cơ thể phản ứng cũng rất đa dạng, đa chức năng và tạo nờn dị ứng chộo, khi bệnh nhõn dị ứng với loại thuốc này thỡ cũng cú thể dị ứng với loại thuốc khỏc cú thành phần húa học liờn quan đến loại thuốc đấy. Đặc biệt một thuốc cú thể gõy nờn nhiều bệnh cảnh lõm sàng và ngược lại nhiều loại thuốc cũng cú thể gõy nờn một bệnh cảnh lõm sàng giống nhau. Vớ dụ như penicillin cú thể gõy sốc phản vệ, bệnh huyết thanh, đỏ da toàn thõn, hồng ban đa dạng, hoặc paracetamol, sulfamid,…cú thể gõy sốc phản vệ, hồng ban đa dạng…
- Thay đổi xột nghiệm:
Chỳng tụi khụng tiến hành xột nghiệm nhúm đối chứng, nhưng chỳng tụi căn cứ vào hằng số sinh học người Việt mam để so sỏnh. Kết quả tại bảng 3.13a của chỳng tụi cho thấy cỏc xột nghiệm cụng thức mỏu (HC, BC, TC), chức năng thận đều trong giới hạn bỡnh thường với p>0,05. Riờng enzym gan (SGOP, SGPT) và GGT cú tăng hơn bỡnh thường cú ý nghĩa thống kờ với p<0,05.
Kết quả tại bảng 13b, trong 69 bệnh nhõn dị ứng, cỏc xột nghiệm sẽ chỉ rừ cỏc chỉ tiờu tuy số trung bỡnh trong giới hạn bỡnh thường nhưng cú một số bệnh nhõn tăng. Cụ thể là BC cú số bệnh nhõn tăng là 31,9%, SGPT tăng 29%, SGOP tăng 27,5%, GGT tăng 60,1%, ure tăng 17,4%, bilirubin toàn phần tăng 7,3%. Kết quả này núi lờn dị ứng thuốc tựy thuộc vào thể lõm sàng
sẽ cú tỏc động đến cỏc cơ quan nội tạng ở cỏc mức độ khỏc nhau. Đú cũng là điều cảnh bỏo cho cụng tỏc điều trị, tiờn lượng bệnh dị ứng thuốc.
Theo Phạm Văn Thọ-2011, cú 44/132 bệnh nhõn (chiếm 33,3%) cú tăng bạch cầu ỏi toan và cú trờn một phần ba bệnh nhõn cú enzym gan tăng [18].
4.2. Thuốc gõy dị ứng và hỡnh thỏi lõm sàng
4.2.1. Thuốc bệnh nhõn sử dụng gõy dị ứng
4.2.1.1. Cỏc nhúm thuốc bệnh nhõn đó sử dụng gõy dị ứng
Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.14 cho thấy nhúm thuốc khỏng sinh gõy dị ứng nhiều nhất chiếm 26,1%, giảm đau, hạ sốt đều 19,2%, nhúm thuốc điều trị Goutte 14,5%, tim mạch 13,1% và đặc biệt cú 7,3% nguyờn nhõn dị ứng lại do chớnh thuốc chống dị ứng gõy lờn.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Năng An, bệnh nhõn dị ứng với khỏng sinh là 58,55% [2], Nguyễn Văn Đoàn là 71% [15], Lờ Văn Khang là 80,5% [13], Phạm Cụng Chớnh-2010 là 68,58% [5]. Như vậy, kết quả của chỳng tụi thấp hơn cỏc tỏc giả trờn cú ý nghĩa thống kờ với p<0,01.
Theo cỏc nghiờn cứu của Riesman [26], Fornacir, Castel [33], Caubet, Eigenmann [34], Rose [36], [39], Pan [46], Quaratino, Palma carlos [52], [53], Park, Matesis [54], [55], [59]…đều cho thấy dị ứng với khỏng sinh là nguyờn nhõn hay gặp nhất và trong đú đứng hàng đầu là họ β-lactam.
Những năm gần đõy cú cỏc bệnh rối loạn chuyển húa (chuyển húa đường, mỡ, acid uric), bệnh tim mạch, bệnh hệ thống tiờu húa…cú xu hướng tăng và là điều kiện để số bệnh nhõn dị ứng với cỏc thuốc điều trị cỏc rối loạn trờn cũng tăng theo. Chớnh số liệu của chỳng tụi đó chứng minh điều đú.
4.2.1.2. Thuốc nhúm khỏng sinh
Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.15 và biểu đồ 3.9 cho thấy thuốc khỏng sinh cefuroxime gõy dị ứng nhiều nhất chiếm 27,7%, tiếp đến amoxillin 22,1%, ciprofloxacin và biseptol đều 11,1%.
Nước ta là nước nhiệt đới giú mựa, thời tiết trong năm luụn cú sự thay đổi đột ngột là điều kiện cho cỏc bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn
đường hụ hấp xảy ra. Do vậy, việc sử dụng thuốc khỏng sinh điều trị là cần thiết và cần được sự chỉ dẫn của cỏc bỏc sỹ chuyờn khoa. Kết quả của chỳng tụi trong số 18/69 bệnh nhõn dị ứng với khỏng sinh thỡ nhúm cefuroxime chiếm nhiều nhất 27,7%, amoxillin 22,1%, ciprofloxacin và biseptol đều 11,1%. Theo Nguyễn Năng An [2], Lờ Văn Khang [13], Nguyễn Văn Thụng [16] đều cho thấy dị ứng với penicillin G là nhiều nhất. Nhưng kết quả chỳng tụi khụng gặp dị ứng với penicillin G bời vỡ hầu như loại khỏng sinh này hiện nay rất được ớt bỏc sỹ dựng nờn khụng gặp bệnh nhõn dị ứng với thuốc này chứ khụng phải thuốc này hiện nay khụng gõy dị ứng.
Theo Nguyễn Văn Đoàn [6], Nguyễn Thị Minh Thu [17] đều cho rằng hiện nay tỷ lệ dị ứng với khỏng sinh họ β-lactam hay gặp hai biệt dược là ampicillin và amoxicillin và kết quả của chỳng tụi cú gặp dị ứng với amoxillin 22,1%. Theo Phạm Cụng Chớnh thỡ tỷ lệ khỏng sinh họ β-lactam gõy dị ứng chiếm 52,78% [5].
4.2.1.3. Cỏc thuốc giảm đau, hạ sốt
Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.16 và biểu đồ 3.10 cho thấy trong số 13/69 bệnh nhõn do thuốc giảm đau hạ sốt gõy dị ứng thỡ paracetamol là thuốc gõy dị ứng nhiều nhất 30,8%, tiếp đến là alpha-chymotripsin chiếm 23,1%, Decolgen chiếm 15,3%.
Việc sử dụng cỏc thuốc chống viờm hạ sốt rất được thường dựng tại nước ta, đặc biệt người bệnh cú thúi quen tự mua thuốc nhúm này dựng khụng qua chỉ dẫn của bỏc sỹ. Đõy là nhúm thuốc thường gõy ra nhiều tỏc dụng khụng mong muốn, ngoài gõy ra dị ứng với cỏc mức độ khỏc nhau cũn gõy viờm loột dạ dày - tỏ tràng, gõy tổn thương gan (tăng enzyme gan). Do vậy, cần được tư vấn cho người bệnh rất cẩn thận khi dựng nhúm thuốc này.
4.2.1.4. Thuốc điều trị bệnh tiờu hoỏ
Trong điều kiện đảm bảo an toàn thực phẩm cũn nhiều bất cập của nước ta, thỡ việc phỏt sinh cỏc bệnh cơ quan tiờu húa càng tăng là điều tất yếu.
Cỏc bệnh dạ dày-tỏ tràng, cỏc bệnh lý về gan mật (viờm gan B, viờm gan C, viờm gan rượu, xơ gan, ung thư gan, viờm đường mật, sỏi tỳi mật…), bệnh lý về tụy (viờm tụy cấp-mạn), bệnh lý đại trực tràng…Do vậy, nhu cầu sử dụng cỏc thuốc hệ tiờu húa là cần thiết và ngày càng tăng là điều kiện cho xuất hiện dị ứng với cỏc thuốc này.
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.17 và biểu đồ 3.11 cho thấy trong số 12/69 bệnh nhõn dị ứng với thuốc hệ tiờu húa thỡ cimetidin là nguyờn nhõn gõy dị ứng nhiều nhất chiếm 66,7%, tiếp đến là omeprazol 16,7% trong cỏc thuốc đường tiờu hoỏ.
Cỏc tài liệu chỳng tụi tham khảo được chưa thấy nờu nhiều về dị ứng với nhúm thuốc này, nờn chỳng tụi chưa cú số liệu để so sỏnh và phõn tớch.
4.2.1.5. Cỏc thuốc điều trị bệnh Goutte
Rối loạn chuyển húa acid uric đó gia tăng trong những năm gần đõy. Nguyờn nhõn lạm dụng cỏc thực phẩm giàu acid uric như hải sản, tạng động