- Gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp có tình trạng loãng xương được điều trị tại Khoa Cơ - xương - khớp bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 3/2012 đến tháng 8/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân nghiên cứu được chẩn đoán VKDT có tình trạng LX theo tiêu chuẩn sau.
2.1.1.1. Bệnh nhân được chẩn đoán VKDT theo tiêu chẩn ACR 1987 .
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
+ Sưng đau (viêm) ít nhất 3 trong 14 khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên.
+ Sưng đau (viêm) ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
+ Sưng đau có tính chất đối sứng. + Có hạt dưới da.
+ Yếu tố thấp huyết thanh dương tính. + X quang điển hình ở khối xương cổ tay.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn (với điều kiện thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên).
2.1.1.2. Được chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn WHO - 1994 ,
+ BMD bình thường: T- score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và trên -1 độ lệch chuẩn (ecart-type) so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
+ Giảm mật độ xương: -1> T- score> -2,5: Khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi.
+ Loãng xương: T- score ≤ -2,5: Khi BMD bằng và dưới ngưỡng cố định là -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất cứ vị trí nào của xương.
+ Loãng xương nặng: T- score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gẫy xương. - Không có chống chỉ định với điều trị acid zoledronic
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân mẫn cảm với các thành phần của thuốc.
- Bệnh nhân suy gan, suy thận có độ thanh thải Creatinine < 35ml/ phút. - Bệnh nhân hiện tại hoặc tiền sử có rung nhĩ, bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim...
- Bệnh nhân không tái khám sau 1 năm truyền Aclasta.
2.1.3. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu:
- Đánh giá hiệu quả 1 liệu pháp điều trị. - Chọn cỡ mẫu thuận tiện.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu tiến cứu, có can thiệp điều trị.
2.2.2. Nội dung nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (Theo tiêu chuẩn ACR 1987), có tình trạng loãng xương (Theo WHO)
- Bệnh nhân được truyền Aclasta: 2 lần cách nhau 1 năm - Khảo sát các tác dụng không mong muốn
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể như sau:
2.2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân: tuổi, giới, đo chiều cao, cân nặng,
2.2.3.2. Bệnh viêm khớp dạng thấp: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Lâm sàng: Khai thác các triệu chứng cơ năng và thực thể. + Thời gian bị bệnh.
+ Đã mạn kinh chưa, thời gian mạn kinh. + Tiền sử ngã, gãy xương lún xẹp đốt sống.
+ Đã sử dụng những thuốc gì (hàm lượng, thời gian). + Sử dụng thuốc yếu tố nguy cơ (Glucocorticoid).
Liều lượng GC: được quy đổi ra liều tương đương với prednisolon. Liều trung bình trong ngày (mg/24h), tổng liều tích lũy (gram). Liều dùng GC phân chia ra mức độ: liều thấp, trung bình, cao, bolus như sau:
Liều dùng (tính theo perdnisolon): đường dùng GC (uống, tiêm, truyền) Liều thấp: 5 – 10mg/24h
Trung bình: 20 -30mg/24h (0,5mg/kg/24h) Liều cao: 60 – 120mg/24h (1-2mg/kg/24h) Bolus: 750 – 1000mg/24h x 2-3 ngày
+ Các bệnh nội khoa: Cường cận giáp, cường giáp, đái tháo đường, rối loạn Lipid máu, viêm dạ dày….
+ Xác định mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analog Scale)
- Cận lâm sàng: Bilan viêm, chức năng gan, thận, tế bào máu ngoại vi, XQ tim phổi, điện tim, siêu âm tim (nếu có nghi ngờ)
2.2.3.3. Tình trạng Loãng xương
- Đo mật độ xương tại cổ xương đùi và cột sống thắt lưng bằng máy Hologic của Mỹ, sử dụng tia X năng lượng kép, thực hiện tại trung tâm Y học hạt nhân bệnh viện Bạch Mai. Đọc kết quả do các BS chuyên nghành khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai đọc.
- Sự thay đổi mật độ xương sau 1 năm.
2.2.3.4. Theo dõi các tác dụng phụ trong và sau khi truyền Aclasta (trong vòng ba ngày đầu sau truyền tại hai lần truyền thuốc).
- Đau cơ, đau khớp. - Nôn.
- Rối loạn nhịp tim.
- Phản ứng tại chỗ: sưng, đỏ, đau. - Thay đổi mạch, huyết áp.
- Rối loạn chức năng gan, thận.
- Điện tim sáu cần trước và sau mỗi lần truyền.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.
- Lựa chọn các bệnh nhân VKDT được chẩn đoán loãng xương thứ phát đáp ứng các tiêu chuẩn chọn và loại trừ bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân VKDT lựa chọn đều được đo MĐX tại hai vị trí là CSTL và CXĐ bằng máy Hologic đặt tại khoa U Bưới và Y Học Hạt Nhân bệnh viện Bạch Mai và làm các xét nghiệm cận lâm sàng, điện tim.
Hình 2.1. Acid zoledronic
- Tiến hành truyền acid Zoledronic (Aclasta) hàm lượng 5mg truyền qua dây truyền có bầu đếm nhỏ giọt với tốc độ hằng định 60 giọt/ phút, thời gian truyền trong 30 phút.
- Cho uống bổ xung Calcium-sandoz 500mg ngày 2 viên vào sáng hàng ngày và Vitamin D3 800 UI hàng ngày.
- Truyền Aclasta liều thứ 2 cũng tương tự truyền liều thứ 1 nhưng khoảng cách giữa hai liều truyền Aclasta là 1 năm.
muốn ở mỗi lần truyền Aclasta.
Thời điểm đánh giá:
+ T1: Lần truyền năm thứ nhất. + T2: Lần truyền năm thứ hai
+ Và đánh giá tác dụng không mong muốn:
Ngắn hạn: 3 ngày sau mỗi lần truyền (N1 -> N3) Dài hạn: thời điểm từ T1 -> T2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các chỉ tiêu đánh giá
Các thông số Truyền tĩnh mạch Aclasta lần 1 Truyền tĩnh mạch Aclasta lần 2
N0 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3
VAS
Đo mật độ xương
Tác dụng không mong muốn:
- Sốt
- Đau cơ, Đau khớp - Hội chứng giả cúm - Rối loạn nhịp tim - Đau đầu
- Mạch - Huyết áp
- Rối loạn chứng năng gan, thận - Theo dõi trong thời gian 1 năm (T1-> T2).
+ Gẫy xương không điển hình + Hoại tử xương hàm
2.2.5. Các chỉ số dùng trong nghiên cứu
- Đánh giá chỉ số khối cơ thể (BMI) dựa theo phân loại tình trạng dinh dưỡng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Thái bình dương
BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao (m²) * BMI < 18,5 : Gầy
* BMI = 18,5 - 22,9 : Bình thường * BMI = 23 - 24,9 : Thừa cân * BMI ≥ 25 : Béo phì
- Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu. Bệnh nhân nhìn vào một thước có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước.
Cấu tạo thước đo VAS như sau:
Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của thước: lượng mặt trước của thước hóa mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở
Hình 2.2: Thước đo thang điểm V.A.S
Mặt sau của thước dài 100 mm, chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau 10 mm. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo 3 mức độ đau:
Từ 10 đến 30 (mm): đau nhẹ Từ 40 đến 60 (mm): đau vừa Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - 1994):
T - Score > - 1,0 Bình thường (Normal)
- 2,5 < T - Score ≤ - 1,0 Giảm mật độ xương ( Osteopenia ) T - Score ≤ - 2,5 Loãng xương ( Osteoporosis ) T - Score ≤ - 2,5 + gẫy xương: Loãng xương nặng
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
2.3. Xử lý số liệu
- Phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Nghiên cứu được sự đồng ý của khoa Cơ - Xương - Khớp bệnh viện Bạch Mai, bộ môn Nội tổng hợp và khoa sau đại học trường Đại học Y Hà Nội.
- Được bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu; đối tượng nghiên cứu hoàn toàn có quyền từ chối tham gia chương trình nghiên cứu.
- Các thông tin về bệnh nhân được giữ bí mật.
- Dữ liệu thu thập chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu và chẩn đoán, giúp cho việc điều trị bệnh được tốt hơn.
- Khách quan trong đánh giá và phân loại, trung thực trong xử lý số liệu. Chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bệnh nhân
VKDT có loãng xương
Truyền acid Zoledronic (Aclasta) 5mg hai liều cách nhau 1 năm T1 và T2
1. Đánh giá kết quả điều trị về lâm sàng
và sự thay đổi mật độ xương ở 2 thời điểm T1 và T2 2. Các biểu hiện không mong muốn về lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trong và sau 2 lần truyền thuốc
Chương 3