Ngày nhập số liệu: / /200 9; Người nhập số liệu:
CÂU HỎI DÀNH CHO PHỤ NỮ
W01
Bạn đó từng cú thai hay chưa ? Nếu chưa, sang cõu W04 [ ] 1=Cú, 2=Khụng
W02
Bạn cú thai lần đầu năm bao nhiờu tuổi? [ ] tuổi W03
Cõn nặng lỳc mới sinh của con bạn thấp nhất là?
W04
Hiện tại, bạn cú thai hay khụng? [ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W05
Hiện tại bạn cú dựng thuốc trỏnh thai hay khụng? [ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W07
Bạn cũn cú kinh nguyệt hay khụng ? [ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W08
Nếu cũn, kinh nguyệt của bạn cú đều khụng ? [ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W09
Nếu khụng, bạn hết kinh nguyệt năm bao nhiờu tuổi? [ ] tuổi W10
Hiện tại bạn cú dựng cỏc nội tiết tố hay khụng? [ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W11
Cú khi nào bạn được bỏc sỹ cho biết là mỡnh bị tăng huyết ỏp/nhiễm độc thai nghộn khi cú thai hay khụng ?
[ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
W12
Cú khi nào bạn được bỏc sỹ cho biết là mỡnh bị đỏi thỏo đường trong thời kỳ thai nghộn hay khụng ?
[ ]1=Cú, 2=Khụng, 3=Khụng chắc chắn
HÚT THUỐC
S01
Hiện tại, bạn cú hỳt thuốc lỏ, xỡ-gà, tẩu hàng ngày khụng ?
(Nếu là 1, sang cõu S03, nếu là 2 hoặc 3 sang cõu S02)
[ ] 1=Hàng ngày 2=Thỉnh thoảng 3=Khụng hề S02 Trong quỏ khứ, bạn đó từng hỳt thuốc lỏ, xỡ-gà, tẩu khụng? [ ] 1=Hàng ngày
2=Thỉnh thoảng 3=Khụng hề S03
Bạn bắt đầu hỳt thuốc hàng ngày từ bao giờ?
cỏch đõy ____ tuần hoặc _____ thỏng hoặc ____ năm
hoặc từ năm _______ tuổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
S05 Bạn hỳt trung bỡnh trong một ngày? Thuốc lỏ điếu (Cho người hiện đang hoặc đó hỳt hàng ngày) Thuốc lỏ cuốn Xỡ gà Tẩu, thuốc lào Loại khỏc (cụ thể): ... [ ] điếu/ngày [ ] điếu/ngày [ ] điếu/ngày [ ] điếu/ngày [ ] .../ngày ĐỒ UỐNG Cể CỒN
A01 Bạn đó từng uống đồ uống cú cồn (rượu, bia…) hay chưa? [ ] 1=Cú, 2=Khụng bao giờ
A02 Khi bạn uống đồ cú cồn, trung bỡnh bạn uống bao nhiờu ? [ ] cốc/ngày