Bệnh nhõn nam, 51 tuổi, vào viện ngày 03/10/2012 với lớ do ổ loột mi dưới gúc trong mắt trỏi. Bệnh diễn biến trong 5 năm, bắt đầu bằng một nốt nổi gồ trờn da vựng gúc trong măt trỏi kớch thước 1cm, bệnh tiến triển chậm, bệnh nhõn khụng thấy đau hay cú dấu hiệu bất thường gỡ. Trước khi vào viện 1 năm, nốt phỏt triển to dần, bệnh nhõn đó đi khỏm tại Bệnh viện mắt Trung Ương, khụng rừ chẩn đoỏn và được cắt và nạo nốt. Trước khi vào viện 2 thỏng, tại vị trớ cũ xuất hiện một khối sựi tiến triển nhanh và cú loột ở trung tõm. Bệnh nhõn đến khỏm lại tại Bệnh viện mắt Trung Ương khụng được điều trị gỡ và được chuyển sang Bệnh viện Đại học Y khỏm và điều trị:
Tại thời điểm vào viện: qua thăm khỏm và hỏi bệnh, cỏc bỏc sĩ đó phỏt hiện những triệu chứng sau:
-Triệu chứng toàn thõn:
Bệnh nhõn tỉnh tỏo, tiếp xỳc tốt.
Da niờm mạc bỡnh thường, thể trạng bỡnh thường. Nhiệt độ huyết ỏp bỡnh thường
-Khỏm ngoài mặt
+ Mặt cõn đối, khụng sưng nề, biến dạng. + Màu sắc da, niờm mạc mắt mụi bỡnh thường.
+ Ổ loột ở mi dưới gúc trong mắt trỏi, kớch thước 2.6x2.4cm. Đỏy ổ loột bẩn, chảy dich nhầy, màu trắng khụng lẫn mỏu, trờn vết loột cú sắc tố đen. Xung quanh ổ loột nổi gờ cao, cứng chắc thõm nhiễm rộng, dớnh chắc bờn dưới. Sờ vào khối loột bệnh nhõn đau nhẹ.
+ Hạch vựng mang tai, nhỏnh lờn xương hàm dưới, hạch dưới hàm, hạch cơ ức đũn chũm, hạch thượng đũn khụng sờ thấy.
Hỡnh 2.1: Hỡnh ảnh ngoài mặt bệnh nhõn
+ Khỏm mắt:
Mắt phải: Mi mắt, kết mạc, giỏc mạc, củng mạc bỡnh thường. Phản xạ đồng tử bỡnh thương, cử động nhón cầu bỡnh thường. Dịch kớnh sạch. Đỏy mắt bỡnh thường.
Mắt trỏi: Mi mắt cú ổ khuyết thõm nhiếm khuyết 1/3 trong mi dưới. Kết mạc gúc trong mắt phự nề, giỏc mạc, củng mạc phự gúc trong. Phản xạ đồng tử bỡnh thường, thủy tinh thể, đỏy mắt bỡnh thường.
-Khỏm trong miệng
+ Hỏ ngậm miệng bỡnh thường.
+Niờm mạc mụi, mỏ, sàn miệng, vũm miệng, lưỡi, hầu họng bỡnh thường.
+ Khớp cắn đỳng. Cận lõm sàng
o Trờn phim CT scaner: Vị trớ hốc mắt trỏi cú khối tăng tỷ trọng, kớch thước 25x24mm. Khối phỏt triển bao quanh và giới hạn khụng rừ với
gúc ẳ dưới trong của nhón cầu, lệch nhiều về phớa trờn ổ mắt, xõm lấn cơ chộo trong và thành trong hốc mắt.
Hỡnh 2.2: Phim chụp CT trước mổ.
o Kết quả giải phẫu bệnh lý: Ung thư biểu mụ tế bào đỏy thể cục.
o Cỏc xột nghiệm cụng thức mỏu, sinh húa mỏu, sinh húa nước tiểu, điện tim đồ, X quang tim phổi: kết quả bỡnh thường. HbsAg õm tớnh.
• Chẩn đoỏn: Ung thư biểu mụ tế bào đỏy gúc trong mắt phỏ hủy xương. Chẩn đoỏn giai đoạn theo TNM: GĐ III.