IV. Kết quả phẫu thuật: 1.Tỷ lệ tử vong:
6. Cỏc yếu tố tiờn lượng nguy cơ tử vong liờn quan tới phẫu thuật:
6.1. Tuổi phẫu thuật:
Trong hầu hết cỏc nghiờn cứu hiện tại, tuổi của bệnh nhõn khụng cũn là yếu tố nguy cơ tiờn lượng tử vong, đối lập với cỏc nghiờn cứu được thực hiện từ những năm 80 trở về trước, tuổi phẫu thuật là một trong cỏc yếu tố nguy cơ tiờn lượng tử vong [3],[4],[12],[21],[50]. Lý giải cho sự khỏc biệt này là do sự phỏt triển của chạy mỏy tim phổi nhõn tạo với khả năng hạ thấp cõn nặng trong chạy mỏy, giảm lượng dịch mồi trong chạy mỏy, khả năng hồi sức cho cỏc bệnh nhõn cõn nặng thấp cũng ngày càng tiến bộ [34],[71],[75]. Mặt khỏc, theo nghiờn cứu của Kirklin và cộng sự, tuổi cao là một yếu tố nguy cơ tiờn lượng tử vong rừ rệt cho cỏc bệnh nhõn TPHĐR thể TLT đơn thuần. Mối liờn hệ này cú thể được giải thớch bởi nguyờn nhõn cú hay khụng thương tổn mạch mỏu phổi. Cũng theo nghiờn cứu của Kirklin, những bệnh nhõn cú thương tổn TPHĐR thể TLT đơn thuần được phẫu thuật trước 6 thỏng tuổi cú 99% khả năng sống sút sau phẫu thuật 1 thỏng và 95% cơ hội sống sút lõu dài sau phẫu thuật [40].
6.2. Dạng thương tổn giải phẫu:
Theo nghiờn cứu phõn loại về danh phỏp và hệ thống cơ sở dữ liệu của STS và EACTS thỡ TPHĐR được chia thành 4 thể bao gồm: thể TLT, thể chuyển gốc động mạch, thể Fallot và thể TLT biệt lập [83]. Phần lớn cỏc nghiờn cứu đều cho thấy TPHĐR thể TLT cú tiờn lượng rất tốt khi phẫu thuật, nhất là khi thời điểm can thiệp sớm [40],[74]. Một vài nghiờn cứu trong thời kỳ đầu cho thấy những trường hợp TPHĐR thể Fallot cú nguy cơ tử vong cao hơn so với TPHĐR thể TLT do phối hợp với thương tổn hẹp phổi [67],[82]. Tuy nhiờn trong nhiều nghiờn cứu gần đõy, TPHĐR thể TLT và thể Fallot được cỏc tỏc giả phõn nhúm thuộc nhúm thương tổn đơn thuần với tỷ lệ tử vong thấp dưới 5% [4],[10],[42].
Trong quỏ khứ, TPHĐR thể chuyển gốc động mạch là một yếu tố xỏc định nguy cơ tử vong cao, cú liờn quan đến cả tử vong trong và sau phẫu thuật. Tại thời điểm phẫu thuật chuyển gốc động mạch Jatene chưa ra đời, với những kỹ thuật chuyển dũng ở tầng nhĩ kết hợp với vỏ lỗ thụng liờn thất, kỹ thuật tạo đường hầm trong thất của McGoon, của Kawashima, hay sự kết hợp giữa phẫu thuật Damus-Kaye-Stansel với sửa chữa trong thất, kết quả của nhiều nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong và sau mổ rất cao từ 30-50% theo từng nghiờn cứu [15],[37],[42],[53],[67]. Từ khi phẫu thuật Jatene kết hợp với tạo đường hầm trong tõm thất từ thất trỏi lờn động mạch phổi được ỏp dụng cho bệnh lý này, tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật đó giảm đi rừ rệt, với một số nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tử vong trong theo dừi lõu dài dao động khoảng 10-15% [2],[17],[21],[24],[52],[62],[86]. Theo nghiờn cứu mới nhất của bệnh viện trẻ em Toroto, Canada thỡ mặc dự phẫu thuật Jatene làm tăng nguy cơ tử vong sớm sau phẫu thuật, tuy nhiờn nguy cơ tử vong muộn so với nhúm bệnh nhõn được phẫu thuật tạo đường hầm đơn thuần lại thấp hơn rừ rệt [10].
TPHĐR thể TLT biệt lập với tần suất hiếm gặp là nhúm cú kết quả phẫu thuật kộm khả quan nhất trong bệnh lý TPHĐR, bất chấp một số phương phỏp cũng đó được ỏp dụng nhằm sửa chữa toàn bộ bệnh lý phức tạp này. Do số lượng bệnh nhõn trong cỏc nghiờn cứu thấp, nhiều kỹ thuật được ỏp dụng nờn khả năng phõn tớch hiệu quả điều trị của từng phương phỏp bị hạn chế. Hiện nay những trường hợp được chẩn đoỏn TPHĐR thể TLT biệt lập phối hợp với thương tổn hẹp phổi được điều trị theo phương phỏp phẫu thuật Fontan cú kết quả khỏ khả quan với tỷ lệ sống sút sau phẫu thuật > 95%, kết quả theo dừi lõu dài sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ sống sút dao động từ 80-90% tựy từng nghiờn cứu [10],[61]. Một số ớt nghiờn cứu ỏp dụng phẫu thuật sửa chữa hai thất đối với dạng bệnh lý phức tạp này cho thấy tỷ lệ sống sút sau phẫu thuật
cú kết quả khả quan, tuy nhiờn vấn đề chỉ định, chọn lựa bệnh nhõn, tỷ lệ tử vong khi theo dừi lõu dài vẫn cũn tranh cói [30],[43],[45].
6.3. Phương phỏp phẫu thuật:
Phương phỏp phẫu thuật với nguyờn tắc cơ bản tạo đường hầm trong tõm thất đó được ỏp dụng thống nhất cho những trường hợp TPHĐR cú chỉ định phẫu thuật sửa chữa hai thất cho thấy khụng cũn là nguy cơ làm tăng tỷ lệ tử vong khi so sỏnh với những trường hợp TLT lớn đơn thuần [40]. Điều này lý giải cho kết quả sống sút sau phẫu thuật cao đối với những trường hợp TPHĐR thể TLT được sửa chữa sớm. Những trường hợp được sửa chữa theo sinh lý một thất với nguyờn tắc cơ bản của phẫu thuật Fontan khụng được đề cập trong khuụn khổ của chuyờn đề này.
Phẫu thuật tạo đường hầm trong thất phối hợp với miếng vỏ qua vũng van mở rộng hoặc ống van ngoài tim rừ ràng làm tăng thờm nguy cơ của phẫu thuật nhưng là phẫu thuật bắt buộc khụng thể trỏnh khỏi khi ỏp dụng cho những trường hợp TPHĐR cú thương tổn hẹp phổi [63],[67],[79],[82]. Tranh cói vẫn tồn tại giữa cỏc nghiờn cứu xoay quanh vấn đề cú cần thiết hay khụng cần thiết tạo van trờn ĐRTP, và tạo van trờn ĐRTP cú giỳp làm giảm nguy cơ tử vong sau phẫu thuật liờn quan tới vấn đề suy thất phải sau mổ hay khụng [59].
Phẫu thuật Rastelli tạo đường hầm trong thất phối hợp với ống van nhõn tạo cú kết quả sống sút sớm sau phẫu thuật khả quan, nhưng theo dừi lõu dài sau mổ cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lờn rừ rệt dao động từ 40-45% theo từng nghiờn cứu, với những nguyờn nhõn được cho là cú liờn quan tới những vấn đề của đường ra thất trỏi, loạn nhịp sau phẫu thuật và đột tử [10],[22],[68]. Phẫu thuật REV với những lưu ý đặc biệt trong kỹ thuật cắt bỏ vỏch nún nhằm mở rộng đường ra thất trỏi cú kết quả khả quan hơn với tỷ lệ sống sút sau 15 năm theo dừi là 83%, tuy vậy số lượng bệnh nhõn được ỏp dụng phương phỏp này vẫn ớt hơn so với phẫu thuật Rastelli nờn kết quả lõu dài và khả năng ỏp dụng rộng rói vẫn cũn tiếp tục tranh cói [20],[63]. Phẫu thuật Nikaidoh ớt
được ỏp dụng hơn cả, nhưng theo dừi lõu dài cho thấy tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật rất khả quan, dao động từ 0-15% theo từng nghiờn cứu [90].
Phẫu thuật chuyển dũng mỏu ở tầng nhĩ phối hợp với tạo đường hầm trong tõm thất cho kết quả tồi theo hầu hết cỏc nghiờn cứu, với tỷ lệ tử vong tại bệnh viện dao động từ 30% đến 40% [37],[82]. Đõy là yếu tố nguy cơ cao của tử vong sau phẫu thuật đối với những trường hợp TPHĐR thể chuyển gốc động mạch [10]. Chớnh vỡ vậy phẫu thuật này đó khụng cũn được ỏp dụng từ khi phẫu thuật Jatene ra đời.
6.4. Cỏc thương tổn chớnh trong tim phối hợp:
Trong cỏc thương tổn phối hợp với bệnh lý TPHĐR, thương tổn hẹp phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, dao động từ 30-35% tổng số cỏc bệnh nhõn TPHĐR tựy theo từng nghiờn cứu [19],[38],[40],[42]. Một vài nghiờn cứu cũ cho thấy thương tổn hẹp phổi làm tăng thờm nguy cơ tử vong cho bệnh nhõn TPHĐR, tuy nhiờn kết quả từ những năm 2000 trở lại đõy cho thấy thương tổn hẹp phổi khụng cũn là yếu tố tiờn lượng tử vong như trước [13],[66],[74].
Theo nghiờn cứu của Belli và cộng sự, TPHĐR phối hợp với thụng sàn nhĩ thất toàn bộ, van nhĩ thất cưỡi ngựa, thiểu sản một buồng thất, bất thường van hai lỏ làm tăng nguy cơ tử vong sau phẫu thuật [9],[65]. Vấn đề này cú liờn quan đến những kỹ thuật phức tạp nhằm tỏi tạo lại sinh lý tuần hoàn bỡnh thường trong phẫu thuật sửa chữa hai thất khi so sỏnh với những phẫu thuật đơn giản hơn như phẫu thuật Fontan. Trong những nghiờn cứu gần đõy của Devaney và cộng sự, của Takeuchi và cộng sự, hoặc của Busquet và cộng sự cho thấy kết quả phẫu thuật đó được cải thiện rừ rệt với tỷ lệ sống sút sau phẫu thuật sửa chữa hai thất từ 80% trở lờn [13],[20],[72].
6.5. Thời kỳ tiến hành phẫu thuật:
Nghiờn cứu mới nhất và cú số lượng bệnh nhõn TPHĐR lớn nhất của bệnh viện trẻ em Toronto, Canada so sỏnh giữa hai thời kỳ là những năm 80 và thời điểm hiện tại cho thấy cựng trờn trẻ 1 năm tuổi với thương tổn giải
phẫu cho phộp tiến hành sửa chữa hai thất thỡ những trẻ sinh vào thập niờn 80 chỉ cú 53% cơ hội được sửa chữa hai thất và 16% chết trước khi được tiến hành phẫu thuật, trong khi cựng một bệnh nhõn đú sinh vào những năm 2000 thỡ cú 97% khả năng được sửa chữa hai thất và chỉ cú 1% tử vong trước khi phẫu thuật [2],[10].