CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Xây dựng hƣớng dẫn quản lý các tƣơng tác thuốc
Nhóm nghiên cứu đã phân loại và xây dựng một bảng mơ tả về cách kiểm sốt 27 tƣơng tác này (bảng 3.3).
28
Bảng 3.3. Phân loại và hƣớng dẫn quản lý các tƣơng tác thuốc
STT Thuốc 1 Thuốc 2 Phân loại Cơ chế Hƣớng dẫn quản lý tƣơng tác thuốc
1 Calci clorid Ceftriaxon DĐH Ceftriaxon và Calci tạo các tiểu phân kết tập phức hợp ceftriaxone – calcium ở phổi và thận
Tránh sử dụng ceftriaxone và chế phẩm chứa calcium dạng truyền, kể cả dịch truyền tĩnh mạch, gần nhau dƣới 48 giờ, bất kể là cùng hay khác đƣờng dây truyền cũng nhƣ vị trí tiêm thuốc.
2 Clopidogrel Thuốc ức chế
bơm proton DĐH
PPI là cơ chất chuyển hóa của CYP2C19, do đó ức chế cạnh tranh với clopidorel, làm giảm nồng độ chất chuyển hóa hoạt tính của clopidogrel,dẫn đến giảm hiệu quả lâm sàng của thuốc và tăng nguy cơ có các biến cố tim mạch.
+ Tránh kê đơn omeprazole và esoprazole với clopidogrel.
+ Cân nhắc sử dụng pantoprazole, rabeprazole hoặc nhóm kháng H2 (Ranitidin) để dùng cùng với Clopidogrel nếu cần thiết.
3 Fenofibrat Statin DLH Tăng nguy cơ tiêu cơ vân
- Tránh phối hợp
- Khi cần thiết phối hợp hai thuốc, theo dõi triệu chứng của viêm cơ, tiêu cơ vân (đau cơ, mềm cơ, yếu cơ) trên bệnh nhân. Theo dõi chỉ số CK. Ngừng dùng thuốc nếu chỉ số CK tăng hoặc trong trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc chẩn đoán hoặc nghi ngờ bị viêm cơ hoặc tiêu cơ vân.
4 Tizanidin Ciprofloxacin DĐH
Ciprofloxacin sẽ làm tăng tác dụng của tizanidine bằng cách ảnh hƣởng đến chuyển hóa enzym CYP1A2 ở gan đồng thời Tăng tác dụng phụ của Tizanidin nhƣ tụt huyết áp, kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh
- Tránh phối hợp
- Thay thế thuốc kháng sinh khác để điều trị nhiễm khuẩn hoặc thuốc giãn cơ khác
29
5 Furosemid Aminosid DLH
Tăng độc tính trên thận và thính giác
Nguy cơ giảm kali máu
- Tránh dùng quá liều.
- Giảm liều 1 hoặc 2 thuốc ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận.
- Theo dõi chức năng thận và thính giác của bệnh nhân ở thời điểm ban đầu và trong suốt quá trình điều trị. 6 Statin Macrolid (trù azithromycin) DĐH. Các macrolid (Clarithromycin, Erythromycin) ức chế enzym CYP3A4 làm tăng nồng độ và tác dụng phụ của các Statin: tiêu cơ vân, bệnh lý về cơ, bệnh lý về gan
- Tránh phối hợp, nếu bắt buộc phối hợp cần: + Theo dõi độc tính trên cơ (đau, yếu cơ) và nồng độ Creatinin Kinase (CK), ngừng sử dụng statin nếu nồng độ CK tăng rõ rệt hoặc nghi ngờ tiêu cơ vân cấp
+ Dùng liều statin thấp nhất có hiệu quả. - Xem xét chuyển sang dùng rosuvastatin/
fluvastatin/ pravastatin hoặc thay clarithromycin/ erythromycin bằng azithromycin để giảm bớt mức tƣơng tác.
7 Allopurinol Thuốc ức chế men chuyển
Không rõ
Nguy cơ xuất hiện các phản ứng quá mẫn nghiêm trọng nhƣ: giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt và nhiễm trùng.
Thận trọng khi kê đơn Allopurinol phối hợp ACEIs, đặc biệt trên đối tƣợng ngƣời già và bệnh nhân suy thận. Trong trƣờng hợp cần sử dụng chung, nên kiểm tra bạch cầu định kì.
- Khuyến cáo bệnh nhân ngừng thuốc ngay và tới các cơ sở y tế khi xảy ra các tình trạng khó thở, co thắt vùng họng, sƣng mặt, môi, lƣỡi, nổi mề đay, sốt, đau cơ, đau khớp. Bệnh nhân cũng nên thông báo bác sĩ khi thấy xuất hiện các tình trạng nhiễm trùng hay sốt, ớn lạnh, đau nhức cơ thể hoặc các triệu chứng giống cúm khác khi dùng đồng thời 2 thuốc.
30
simvastatin thông qua ức chế enzym CYP3A4, làm tăng nguy cơ bệnh cơ / tiêu cơ vân.
- Nếu bắt buộc phải phối hợp, iều simvastatin không quá 20 mg / ngày
9 Alfuzosin Macrolid DĐH
Các kháng sinh macrolid ức chế enzym chuyển hóa CYP3A4, làm tăng nồng độ huyết tƣơng của Alfuzosin, làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, kéo dài khoảng QT
- Sử dụng nhóm thuốc kháng sinh khác ít tƣơng tác hơn 10 Colchicin Macrolid (clarithromycin, erythromycin) DĐH Các kháng sinh macrolid ức chế enzym chuyển hóa CYP3A4, làm tăng nồng độ huyết tƣơng của Colchicin, làm tăng độc tính của Colchicin đến mức nguy hiểm.
Tránh dùng cặp phối hợp này, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận. Dùng thuốc khác thay thế để điều trị gút hoặc nhiễm khuẩn.
11 Quinolon Thuốc kháng
acid, Sắt DĐH
Giảm hấp thu Quinolon tại dạ dày khi dùng qua đƣờng uống, Làm giảm sinh khả dụng của kháng sinh quinolon
Uống kháng sinh trƣớc khi dùng các thuốc kháng acid, sản phẩm chứa sắt ít nhất 2h hoặc sau khi sử dụng các sản phẩm trên ít nhất 6h
12 Doxycyclin Thuốc kháng
acid, Sắt DĐH
Giảm hấp thu Doxycyclin tại dạ dày khi dùng qua đƣờng uống, Làm giảm sinh khả dụng của kháng sinh quinolon
Uống kháng sinh trƣớc khi dùng các thuốc kháng acid, sản phẩm chứa sắt ít nhất 2h hoặc sau khi sử dụng các sản phẩm trên ít nhất 6h
13 Tizanidin Thuốc hạ áp DLH Tăng nguy cơ tụt huyết áp - Tránh phối hợp các thuốc này
Thay thế Tizanidin bằng loại thuốc giãn cơ khác 14 Amiodaron Macrolid,
Quinolon DLH
Tăng nguy cơ kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh
- Tránh phối hợp các thuốc này.
- Nếu phối hợp, cần thận trọng và theo dõi chặt chẽ điện tâm đồ của bệnh nhân.
31 15 Carbamazepin Macrolid (clarithromycin, erythromycin) DĐH
Các macrolid ức chế enzym chuyển hóa Carbamazepin, Làm tăng nồng độ và độc tính của carbamazepin
- Thay thế clarithromycin / erythromycin bằng azithromycin hoặc cân nhắc ngừng sử dụng một trong hai thuốc, đặc biệt tránh phối hợp
erythromycin và carbamazepin.
- Hiệu chỉnh liều carbamazepin hợp lý (khoảng 30 – 50% khi phối hợp clarithromycin), tốt nhất nên dựa vào nồng độ thuốc trong máu.
- Theo dõi nồng độ carbamazepin và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu độc tính của carbamazepin trên bệnh nhân (rối loạn vận động, chóng mặt, ngủ gà, thờ ơ, mất tập trung, chứng nhìn đơi)
16 Thuốc ức chế men chuyển
Thuốc chẹn thụ
thể AT1 DLH
Phong tỏa kép hệ thống renin- angiotensin làm tăng nguy cơ hạ huyết áp, tăng kali máu và suy thận.
Tránh phối hợp
Sử dụng nhóm thuốc huyết áp khác để phối hợp nếu cần thiết. 17 Thuốc ức chế men chuyển/Thuốc chẹn thụ thể AT1 Muối Kali DLH Thuốc ức chế mẹn chuyển và chẹn thụ thể AT1 làm giảm thải trừ ka li, khi phối hợp với kali clorid làm tăng kali máu, rối loạn dẫn truyền tim
Tránh kê đơn đồng thời hai thuốc này, đặc biệt với ngƣời bệnh cao tuổi, suy thận và suy tim
18 NSAIDS Thuốc ức chế men chuyển/Thuốc chẹn thụ thể AT1 DLH - NSAID làm giảm tổng hợp các prostaglandin ở thận làm giãn mạch, và do đó ảnh hƣởng đến cân bằng nội môi chất lỏng và có thể làm giảm tác dụng hạ huyết áp. - Làm tăng độc tính trên thận đặc biệt ngƣời cao nguổi hoặc ngƣời suy giảm thể tích tuần hồn - Nguy cơ tăng kali máu
+ Tránh phối hợp
+ Theo dõi huyết áp, điều chỉnh thuốc trị THA nếu cần
32 19 Amiodaron Simvastatin DĐH
Amiodaron ức chế enzym chuyển hóa simvastatin, làm tăng nồng độ và tăng độc tính của simvastatin
- Liều simvastatin khơng nên vƣợt quá
20mg/ngày, trừ trƣờng hợp lợi ích điều trị vƣợt quá nguy cơ viêm cơ và tiêu cơ vân cấp.
- Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện viêm cơ, tiêu cơ vân cấp (đau cơ, mỏi cơ, mềm cơ) và nồng độ creatinin kinase (CK) của bệnh nhân. Ngừng sử dụng simvastatin khi nồng độ CK tăng rõ rệt hoặc khi nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán bệnh nhân bị viêm cơ và tiêu cơ vân cấp.
- Sử sụng thay thế bằng statin khác ít bị chuyển hóa qua enzym gan: Pravastatin, rosuvastatin
20 Amiodaron digoxin DĐH
Amiodaron cạnh tranh chất vận chuyển Glycoprotein P, Làm tăng nồng độ digoxin trong máu, có thể gây ngộ độc
- Giảm 1/3 đến 1/2 liều digoxin khi bắt đầu sử dụng amiodaron và tiếp tục hiệu chỉnh liều sau 1 hoặc 2 tuần, có thể sau 1 tháng (hoặc cũng có thể hơn) ngừng dùng amiodaron. Việc hiệu chỉnh liều dựa trên kinh nghiệm của bác sỹ nhƣng tốt nhất nên dựa vào vào nồng độ digoxin trong huyết thanh. Lƣu ý đặc biệt trên bệnh nhân nhi. - Theo dõi chặt chẽ các biểu hiện độc tính của digoxin trên bệnh nhân (nhƣ nơn, buồn nơn, loạn nhịp tim)
21 Macrolid Corticoids DĐH
Các kháng sinh macrolid
(Clarithromycin, erythromycin) ức chế enzym chuyển hóa CYP3A4, làm tăng nồng độ huyết tƣơng của corticoids, làm tăng tác dụng phụ của corticoid
- Sử dụng kháng sinh khác ít tƣơng tác hơn là azithromycin hoặc thay thế bằng nhóm kháng sinh khác
- Giảm liều Corticoid 22 Digoxin PPI DĐH Các thuốc PPI làm tăng hấp thu
digoxin ở dạ dày, tăng độc tính của
- Sử dụng thận trọng khi phối hợp digoxin với PPI và các thuốc làm tăng pH dạ dày khác (kháng acid,
33
digoxin kháng H2)
- Hiệu chỉnh liều digoxin khi cần thiết
- Theo dõi và hƣớng dẫn bệnh nhân theo dõi các triệu chứng ngộ độc của digoxin nhƣ buồn nôn, chán ăn, rối loạn thị giác, mạch chậm hoặc nhịp tim khơng đều để kịp thời xử trí
23 Sulfamethoxazol + trimethoprim
Thuốc ức chế men chuyển/ chẹn thụ thể AT1
DLH Tăng kali máu ( đặc biệt ở ngƣời cao tuổi, ngƣời có bệnh thận mạn)
+ Tránh phối hợp + Theo dõi Kali máu
24 Digoxin Colchicin DĐH
Digoxin và colchicin cạnh tranh chất vận chuyển Glycoprotein P, dẫn đến tăng hấp thu thuốc và giảm thải trừ, làm tăng nguy cơ tiêu cơ vân
- Tránh phối hợp
- Sử dụng thuốc khác để điều trị gút
25 Colchicin Statin,
fenofibrat DLH
Tăng nguy cơ tiêu cơ vân, có thể dẫn đến tử vong
- Tránh sử dụng phối hợp
- Sử dụng thuốc thay thế khác để điều trị gút
26 Digoxin Calci clorid DLH
Tăng nguy cơ loạn nhịp, tiêm tĩnh mạch canxi cùng lúc với các dẫn chất digitalis có thể gây tử vong
- Chống chỉ định: phối hợp canxi tiêm tĩnh mạch với dẫn chất digitalis
- Khi phối hợp canxi bằng đƣờng uống phải Theo dõi lâm sàng và nếu cần phải Theo dõi cả điện tâm đồ
27 Theophyllin Ciprofloxacin DĐH
Ciprofloxacin ức chế enzym chuyển hóa Theophyllin ở gan, làm giảm độ thanh thải của theophyllin, tăng nồng độ trong huyết tƣơng và tăng độc tính: ngừng tim, suy hơ hấp, co giật.
Nếu phối hợp:
- Giảm 30-50% liều theophyllin khi bắt đầu dùng ciprofloxacin
- Theo dõi nồng độ và các dấu hiệu độc tính của theophyllin: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run,..
- Xem xét thay ciprofloxacin bằng quinolon khác (levofloxacin)
34
Nhận xét: 27 cặp tƣơng tác thuốc đƣợc phân loại bao gồm 16 cặp tƣơng tác theo cơ chế dƣợc động học, 10 cặp tƣơng tác theo cơ chế dƣợc lực học và 1 tƣơng tác cơ chế chƣa rõ.