CHƢƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.2. Khảo sát tần suất xuất hiện các tƣơng tác thuốc trong đơn điều trị ngoại trú và
và bệnh án nội trú tại bệnh viện
Từ danh sách tƣơng tác xây dựng đƣợc, chúng tôi tiến hành rà soát đơn thuốc điều trị ngoại trú để phát hiện tƣơng tác. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất hiện 27 cặp phối hợp này trong đơn thuốc ngoại trú là 2.77%. .
Nghiên cứu của Mahmood và cộng sự (2007) [19] xác định tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc trên bệnh nhân lão khoa ngoại trú, kết quả của nghiên cứu này tƣơng đối xấp xỉ (2,15%).
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Hoàng Văn Hà (2012) [4] cho thấy tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Thanh Nhàn là 0.059%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền (2018) thì tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện Trƣờng đại học Y Dƣợc Huế là 6.7% [7]. Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của Hoàng Văn Hà [4], 25 cặp tƣơng tác đƣợc xây dựng đƣợc sử dụng cho cả nội trú và ngoại trú. Việc lựa chọn các cặp tƣơng tác phục thuộc vào sự đồng thuận của nhóm chuyên gia, do đó, tỷ lệ gặp tƣơng tác ở điều trị ngoại trú trong nghiên cứu này có thể thấp hơn. Cịn trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền [7], danh mục tƣơng tác thuốc đƣợc xây dựng riêng cho việc kê đơn ngoại trú, do đó, tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc trong đơn ngoại trú có thể sẽ cao hơn so với các nghiên cứu khác.
Số lƣợng thuốc đƣợc kê trung bình trên 1 đơn thuốc điều trị ngoại trú là 3.6±1.0, trong đó số đơn có 2-4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (51.3%). Kết quả này xấp xỉ với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hiền [7] khi khảo sát tƣơng tác thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện trƣờng đại học Y Dƣợc Huế với số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,2 ± 1,7, số đơn thuốc có 2 - 4 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (58,7%). Nghiên cứu của Trịnh Thị Vân Anh trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng cho thấy, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 4,7 ± 1,6; số đơn thuốc có 4 - 6 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (64,5%) [9]. Nhƣ vậy, kết quả của nghiên cứu trên cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, điều này đƣợc giải
47
thích do nghiên cứu trên đƣợc tiến hành tại Bệnh viện Nội tiết, một bệnh viện với đặc thù là đối tƣợng bệnh nhân chủ yếu là ngƣời lớn, mắc bệnh mãn tính và/hoặc mắc đồng thời nhiều bệnh, do đó số lƣợng thuốc trong đơn thuốc cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi.
Tần suất xuất hiện các tƣơng tác có ý nghĩa lâm sàng trong bệnh án nội trú trong tháng 12/2019 là 3.83%. Kết quả này xấp xỉ so với kết quả của nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Hà (2012) [4] với tỷ lệ gặp tƣơng tác trong đơn thuốc nội trú tại bệnh viện Thanh Nhàn là 3,67%. Kết quả này có chênh lệch đáng kể so với những nghiên cứu khác vì mỗi nghiên cứu đều có đối tƣợng khác nhau (tồn bệnh viện hay chỉ một số khoa lâm sàng), thời gian nghiên cứu khác nhau và quan trọng nhất là quy ƣớc tƣơng tác nhƣ thế nào đƣợc coi là có ý nghĩa lâm sàng. Theo nghiên cứu của. Trong nghiên cứu của Tơ Thị Hồi (2017) [8], tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc trên bệnh án nội trú tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên là 49,3%. Điều này có thể lý giải đƣợc do nghiên cứu này chỉ xét tƣơng tác trên tồn bộ q trình nằm viện mà khơng xét tƣơng tác theo từng ngày sử dụng thuốc của bệnh nhân, các bệnh nhân có bệnh tình phức tạp, nhiều bệnh mắc kèm, cần phối hợp nhiều thuốc và tác giả chỉ lựa chọn một CSDL là phần mềm MIMS Interactive để nhận định mức độ nghiêm trọng của tƣơng tác. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Hồng Gấm tiến hành tại ba khoa Tim mạch, Tiêu hóa, Tiết niệu – bệnh viện Hữu Nghị năm 2004, tỷ lệ bệnh án nội trú có xuất hiện tƣơng tác là 50% [3]. Điều này cũng có thể lí giải đƣợc do ba khoa Tim mạch, Tiêu hóa, Tiết niệu là ba khoa tập trung các bệnh lý đa dạng, yêu cầu điều trị cần phối hợp nhiều thuốc, do đó tỉ lệ gặp tƣơng tác thuốc sẽ cao hơn.
Trong điều trị ngoại trú, cặp tƣơng tác có tần suất kê đơn nhiều nhất là Macrolid – Corticoid với 59 lƣợt đơn, chiếm tỷ lệ 1.08% trên tổng số đơn ngoại trú đƣợc kê, trong khi ở điều trị nội trú, cặp tƣơng tác đƣợc kê đơn nhiều nhất là NSAIDs – Thuốc ức chế men chuyển/thuốc chẹn thụ thể AT1 với 18 lƣợt kê đơn, chiếm 1.21% trên tổng số bệnh án điều trị nội trú. Việc cặp tƣơng tác nào có tần suất kê đơn nhiều nhất phụ thuộc vào mơ hình bệnh tật của địa phƣơng, danh mục thuốc của bệnh viện và kinh nghiệm kê đơn của bác sỹ. Chính bởi vậy, kết quả này ở mỗi khu vực khoa phòng khác nhau, mỗi bệnh viện khác nhau sẽ cho kết quả khác nhau. Trong nghiên cứu của Hồng Văn Hà (2012) [4], cặp tƣơng tác có tỉ lệ kê đơn cao nhất trong điều trị nội trú
48
là Kali clorid – Spironolacton, còn trong điều trị ngoại trú là 2 cặp: digoxin – hydroclorothiazid và fibrat – statin.
Các khoa có tỉ lệ gặp tƣơng tác thuốc cao nhất là khoa Hồi sức cấp cứu (11.5%), Khoa Y học cổ truyền (10.5%), Khoa Nội-lây (5.5%). Điều này có thể lí giải đƣợc là do khoa Hồi sức cấp cứu là nơi tiếp nhận điều trị các bệnh nhân với diễn biến cấp tính, phức tạp, các bệnh nhân nặng do đó, phác đồ điều trị thƣờng phối hợp nhiều thuốc hơn, đa dạng hơn, nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc cũng cao hơn. Còn hai khoa Y học cổ truyền và khoa Nội – lây chủ yếu điều trị các bệnh nhân lớn tuổi kèm tình trạng đa bệnh lý, do đó phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc cùng một lúc, thời gian điều trị dài ngày, nguy cơ gặp tƣơng tác thuốc cũng sẽ cao hơn so với các khoa khác.
Khảo sát yếu tố về giới tính của các bệnh nhân có đơn thuốc chứa tƣơng tác thuốc cho thấy tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc ở nam và nữ là gần nhƣ xấp xỉ nhau (53.3% và 46.7% đối với điều trị ngoại trú và 47.4% và 52.6% đối với điều trị nội trú). Điều này cho thấy tƣơng tác thuốc có thể gặp ở cả nam và nữ với tỷ lệ nhƣ nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hiền (2018) [7] cũng chỉ ra rằng, khơng có mối liên quan giữa giới tính của bệnh nhân và khả năng xảy ra tƣơng tác thuốc có YNLS.
Xét yếu tố về tuổi, đối với điều trị ngoại trú, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 47.3 ± 30.3, còn nội trú là 65.2 ± 20.6. Trong đó nhóm bệnh nhân ≥60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (51.3% đối với điều trị ngoại trú và 66.7% đối với điều trị nội trú). Có thể thấy nhóm bệnh nhân cao tuổi chiếm gần một nửa tổng số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa Yên Thành trong khoảng thời gian khảo sát. Điều này có thể giải thích do đây là đối tƣợng có nguy cơ cao mắc phải các bệnh mạn tính, cần phải tái khám và điều trị định kỳ. Đồng thời, số lƣợng thuốc trong một đơn của bệnh nhân cao tuổi đa số nhiều hơn 1 thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn đƣa ra, do đó đƣợc đƣa vào khảo sát. Kết quả này cũng tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Hiền (2018) [7] với độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 56,4 ± 22,7 và nhóm bệnh nhân ≥ 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%). Nghiên cứu của Tơ Thị Hồi [8] trên bệnh án nội trú của bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên cũng đồng thuận với kết quả này. Nghiên cứu này còn cho thấy, đối tƣợng bệnh nhân trên 65 tuổi có tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc tăng gấp 1,7 lần so với đối tƣợng dƣới 65 tuổi.
49
Trong số các đơn thuốc có tƣơng tác thuốc, số lƣợng đơn chƣa 1 tƣơng tác thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (98.7% đối với đơn điều trị ngoại trú và 80.7% đối với điều trị nội trú). Kết quả này tƣơng đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Tơ Thị Hồi [8] khi nghiên cứu tƣơng tác thuốc trên bệnh án nội trú của bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên.
Trong điều trị ngoại trú, chúng tôi chỉ phát hiện ra 1 đơn thuốc chứa 2 cặp tƣơng tác thuốc, khơng có đơn nào chứa 3 cặp tƣơng tác thuốc trở lên trong khi ở điều trị nội trú, chúng tôi phát hiện đƣợc 10 đơn chƣa 2 cặp tƣơng tác thuốc và 1 đơn chứa 3 cặp tƣơng tác thuốc. Điều này có thể lí giải là do các bệnh nhân điều trị nội trú với tình trạng, diễn biến bệnh phức tạp hơn, cần phối hợp nhiều thuốc hơn, khả năng gặp tƣơng tác thuốc nhiều hơn trên 1 bệnh nhân.
Số cặp tƣơng tác thuốc nhiều nhất trên 1 đơn mà chúng tôi phát hiện đƣợc là 3 tƣơng tác thuốc trong khi nghiên cứu của Tơ Thị Hồi [8], số cặp tƣơng tác trên 1 bệnh án đƣợc ghi nhận nhiều nhất là 30 cặp. Có sự chênh lệch đáng kể này là do, thứ nhất, chúng tôi chỉ xét đối với các cặp tƣơng tác đã đƣợc xây dựng trong danh mục các thƣơng tác thuốc cần chú ý của bệnh viện ĐK Yên Thành, còn tác giả Tơ Thị Hồi thì lại xét chung tất cả các cặp tƣơng tác thuốc; thứ hai, chúng tôi chỉ xét tƣơng tác thuốc theo đơn điều trị từng ngày của bệnh nhân, cịn tác giả Tơ Thị Hồi thì xét chung trên tồn bộ q trình điều trị, do đó, số lƣợng thuốc đƣợc xét sẽ nhiều hơn và số lƣợng tƣơng tác cũng nhiều hơn.
Mặc dù tƣơng tác thuốc có thể gây ra các hậu quả khác nhau, từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng nhƣng tƣơng tác thuốc là một vấn đề có thể phịng tránh đƣợc bằng cách sử dụng thận trọng và giám sát bệnh nhân chặt chẽ trong quá trình điều trị hoặc tiến hành các biện pháp can thiệp để giảm thiểu nguy cơ xảy ra tƣơng tác thuốc. Mỗi bệnh viện có một cơ cấu bệnh tật và đối tƣợng bệnh nhân khác nhau, dẫn đến thuốc sử dụng trong điều trị cũng có sự khác nhau. Nghiên cứu của chứng tôi đã xây dựng đƣợng danh mục gồm 27 tƣơng tác thuốc cần chú ý trong quá trình thực hành lâm sàng và hƣớng dẫn quả lý các tƣơng tác đó, đồng thời xác định đƣợc tần suất gặp phải các tƣơng tác trên trong điều trị nội trú và ngoại trú. Bên cạnh đó, đề tài vẫn cịn một số hạn chế:
50
Nhóm chun gia tham gia đánh giá danh mục tƣơng tác thuốc mới chỉ bảo gồm các dƣợc sĩ, chƣa có sự tham gia của các bác sỹ lâm sàng.
Nghiên cứu mới chỉ dừng lại ở việc xác định tỷ lệ xuất hiện 27 tƣơng tác này trong đơn thuốc của bệnh nhân, chứ không xác định tỷ lệ phản ứng có hại do các tƣơng tác này thực tế gây ra trên bệnh nhân.
51