2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích.
2.2.Đối tượng nghiên cứu
- Dân số mục tiêu: bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú ổn định - Dân số chọn mẫu: bệnh nhân đái tháo đường, từ 18 tuổi trở lên, đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Tiêu chí đưa vào nghiên cứu
- Bệnh nhân đủ hoặc trên 18 tuổi, đến khám tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường theo tiêu chuẩn của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ ADA 2020.
- Bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chí loại trừ khỏi nghiên cứu
Bệnh nhân có ít nhất một trong các trường hợp sau đây:
- Bệnh nhân có bệnh lí hemoglobine đã được chẩn đốn (bệnh lí HbS, HbC, HbE, hoặc hội chứng Thalassemia) hoặc có tình trạng thiếu máu do bất kỳ nguyên nhân nào (Hemoglobine < 11.8 g/dl) vì có thể gây ảnh hưởng đến kết quả đo lường chỉ số HbA1c.
- Bệnh nhân đang có tình trạng giảm protid máu (< 6.6 g/dl) hoặc giảm albumin máu (< 3.4 g/dl) do bất kỳ ngun nhân nào vì có thể gây ảnh hưởng đến kết quả đo lường fructosamin huyết thanh.
- Bệnh nhân đã được chẩn đốn bệnh cầu thận khơng do ngun nhân đái tháo đường trước đó bởi các bác sĩ chuyên khoa thận học.
- Bệnh nhân đang mắc hội chứng thận hư.
- Bệnh nhân có tình trạng tiểu máu tái phát hoặc kéo dài > 3 tháng qua xét nghiệm nước tiểu gợi ý đến tổn thương nephron hoặc bệnh lí cầu thận do các nguyên nhân khác đái tháo đường.
- Bệnh nhân có tình trạng giảm nhanh độ lọc cầu thận, với creatinine huyết thanh tăng > 30% so với mức nền trong vòng 3 tháng, gợi ý đến tổn thương thận cấp hoặc suy thận tiến triển nhanh không do đái tháo đường.
- Bệnh nhân đã ghép thận.
- Bệnh nhân có các bất thường về creatinine huyết thanh không liên quan bệnh thận mạn tính như: phì đại cơ, vận động viên thể hình, mang thai, trẻ em, đoạn chi, teo cơ, loạn dưỡng cơ ...
- Bệnh nhân có các tình trạng có thể gây rối loạn nội tiết: rối loạn chức năng tuyến giáp, mang thai, sử dụng corticosteroid kéo dài ... vì có thể gây ảnh hưởng đến kết quả đo lường các chỉ số glycat hóa.
- Bệnh nhân có bệnh lí ác tính.
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Quỹ thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2017 đến tháng 03/2022 - Thời gian thu thập số liệu: từ tháng 11/2019 đến tháng 11/2021
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
(1) Ước lượng cỡ mẫu nhằm khảo sát hệ số tương quan giữa HbA1c và fructosamin huyết thanh:
Cơng thức tính cỡ mẫu:
n = 3+ !"#$/& " (!"#)
V ớ i :
- n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu
- α: sai lầm loại 1. Chọn α = 0,05 ⇒ Z1-α/2 = 1,96 - β: sai lầm loại 2. Chọn β = 0,1 ⇒ Z1-β = 1,282
- r: hệ số tương quan. Theo nghiên cứu của tác giả Carles Zafon và cộng sự vào năm 2013, hệ số tương quan giữa HbA1c và fructosamin là 0,71 [80].
- Kết quả: n = 17.
(2) Ước lượng cỡ mẫu nhằm khảo sát hệ số tương quan giữa khoảng trống GG và mức ACR niệu:
Cơng thức tính cỡ mẫu:
n = 3+ !"#$/& " (!"#)
Với:
- n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu
- α: sai lầm loại 1. Chọn α = 0,05 ⇒ Z1-α/2 = 1,96 - β: sai lầm loại 2. Chọn β = 0,1 ⇒ Z1-β = 1,282
- r: hệ số tương quan. Theo nghiên cứu của tác giả Sthitapragyan Mishra và cộng sự vào năm 2020, hệ số tương quan giữa khoảng trống GG và mức ACR niệu trên các bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường là 0,622 [70].
- Kết quả: n = 23.
(3) Ước lượng cỡ mẫu nhằm khảo sát hệ số tương quan giữa khoảng trống GG và độ lọc cầu thận eGFR: Cơng thức tính cỡ mẫu: n = 3+ !"#$/& " (!"#) *+,-" . / Với: & "#/
- β: sai lầm loại 2. Chọn β = 0,1 ⇒ Z1-β = 1,282
- r: hệ số tương quan. Theo nghiên cứu của tác giả Mee Kyoung Kim và cộng sự vào năm 2015, hệ số tương quan giữa khoảng trống GG và và độ lọc cầu thận eGFR trên các bệnh nhân mắc bệnh thận do đái tháo đường là 0,318 [54].
- Kết quả: n = 100.
Thực tế trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được 104 bệnh nhân.
2.5. Các biến số trong nghiên cứu
Tên biến Loại biến Định nghĩa (đơn vị)
Glucose đói biến độc lập Đường huyết sau nhịn ăn 8 giờ (mg/dl) HbA1c biến độc lập Tỉ lệ HbA1c trong máu (%)
Fructosamine biến độc lập Nồng độ fructosamin huyết thanh (µmol/) HbA1c dự đốn biến độc lập HbA1c tính theo fructosamine (%)
GG (*) biến độc lập Hiệu số giữa HbA1c thực tế đo được và HbA1c dự đoán theo fructosamine (%) BMI (**) biến phụ thuộc Chỉ số khối cơ thể (kg/m2)
ACR (***) biến phụ thuộc Tỉ lệ albumin – creatinine trong mẫu xét nghiệm nước tiểu bất kỳ (mg/mmol) Creatinine biến phụ thuộc Nồng độ creatinine huyết thanh (mg/dl) Cystatin C biến phụ thuộc Nồng độ cystatin C huyết thanh (mg/dl) eGFR (****) biến phụ thuộc Độ lọc cầu thận ước đoán (ml/phút/1,73
SNDFA = (FA – FA trung bình) / SDFA
HbA1c dự đốn = (SNDFA x SDHbA1c) + HbA1c trung bình GG = HbA1c – HbA1c dự đoán
Trong nghiên cứu này, chúng tơi áp dụng cách tính khoảng trống GG mới do tác giả David R. Macdonald và cộng sự đề xuất [53], không áp dụng phương pháp dùng phương trình hồi quy tuyến tính giữa hbA1c và fructosamine huyết thanh như tác giả Cohen và cộng sự trước đây [26], [28].
(**) BMI là biến định lượng, được tính từ cân nặng và chiều cao của các
đối tượng nghiên cứu theo công thức:
��� = �ℎ�ề� ��� �â� �ặ�� C(��(�))
Chỉ số BMI được quy đổi sang biến định tính bằng cách phân thành 4 nhóm: dưới 18,5kg/m2 (gầy), từ 18,5-23kg/m2 (bình thường), từ 23-25kg/m2
(tiền béo phì), và trên 25kg/m2 (béo phì).
(***) Tỉ số albumin - creatinine niệu (ACR) là biến định lượng, kết quả
từ xét nghiệm đo lường albumin và creatinine trong mẫu nước tiểu bất kì. Biến ACR được quy đổi sang biến định tính bằng cách phân thành 3 nhóm: tiểu đạm mức bình thường-tăng nhẹ A1 (< 3 mg/mmol), tiểu đạm mức vi thể A2 (trong khoảng 3-30 mg/mmol), và tiểu đạm mức đại thể A3 (≥ 30 mg/mmol) theo hướng dẫn của ADA 2020 và KDIGO 2021.
(****) Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) là biến định lượng, được tính
theo 3 cơng thức ước đốn MDRD, CKD-EPI-Scr từ creatinine huyết tương, và CKD-EPI-Scr-ScysC phối hợp creatinine và cytatin C huyết thanh theo hướng
(30-59ml/phút/1,73m ), G4 (15-29ml/phút/1,73m ), G5 (< 15ml/phút/1,73m ). Công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease study) là cơng thức ước đốn eGFR được Levey và cộng sự thiết lập vào năm 1999. Năm 2006, phương pháp đo creatinine huyết tương được chuẩn hóa theo IDMS (isotope dilution mass spectroscopy) thì hằng số 186 trong cơng thức thay bằng 175, và MDRD được đề nghị ứng dụng rộng rãi:
eGFR = 175 × (Screatinine)-1.154 × (tuổi)-0.203 (Nhân với 0,742 nếu là nữ) Công thức CKD-EPI-Scr (Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration) là cơng thức ước đốn eGFR do Levey và cộng sự thiết lập trong một cộng đồng dân số đa dạng (về tuổi, giới, chủng tộc, GFR), có thể đánh giá cho cả các đối tượng có GFR cao > 60 mL/phút/1,73 m2 [23, 37].
Bảng 2.1: Công thức CKD-EPI-Scr (creatinine)
Giới Scr Cơng thức ước đốn eGFR
Nữ ≤ 0,7 144 × (Scr/0,7)-0,329 × 0,993tuổi > 0,7 144 × (Scr/0,7)-1,209 × 0,993 tuổi Nam ≤ 0,9 141 × (Scr/0,9)-0,411 × 0,993 tuổi > 0,9 141 × (Scr/0,9)-1,209 × 0,993 tuổi Nguồn: KDIGO 2021 [50]
Cơng thức CKD-EPI-Scr-ScysC (creatinine-cystatin C) là cơng thức ước đốn eGFR dựa theo nghiên cứu năm 2008 của tác giả Stevens và cộng sự. Công thức này được Inker và cộng sự hiệu chỉnh tạo ra phiên bản 2011, sau đó cải tiến thành phiên bản 2012, có thể áp dụng tốt cho cả hai nhóm bệnh nhân có GFR lớn hơn và nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73 m2.
Nữ ≤ 0.7 ≤ 0.8 130 × (Scr/0,7)-0,248 × (ScysC/0,8)-0,375 × 0,995tuổi > 0.8 130 × (Scr/0,7)-0,248 × (ScysC/0,8)-0,711 × 0,995 tuổi > 0.7 ≤ 0.8 130 × (Scr/0,7)-0,601 × (ScysC/0,8)-0,375 × 0,995 tuổi > 0.8 130 × (Scr/0,7)-0,601 × (ScysC/0,8)-0,711 × 0,995 tuổi Na m ≤ 0.9 ≤ 0.8 135 × (Scr/0,9)-0,207 × (ScysC/0,8)-0,375 × 0,995 tuổi > 0.8 135 × (Scr/0,9)-0,207 × (ScysC/0,8)-0,711 × 0,995 tuổi > 0.9 ≤ 0.8 135 × (Scr/0.9)-0,601 × (ScysC/0,8)-0,375 × 0,995 tuổi > 0.8 135 × (Scr/0.9)-0,601 × (ScysC/0,8)-0,711 × 0,995 tuổi Nguồn: KDIGO 2021 [50]
Bảng 2.3: Phân tầng nguy cơ bệnh thận mạn theo KDIGO 2021
Giai đoạn GFR (ml/ph/ 1,73m2) Tỷ lệ albumine/creatinine niệu A1 A2 A3 Bình thường- tăng nhẹ Tăng trung bình Tăng nhiều < 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol ≥ 30 mg/mmol G1 Bình thường
hoặc tăng ≥ 90 Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
G2 Giảm nhẹ 60 – 89 Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao G3a Giảm nhẹ - trung bình 45 – 59 Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Nguy cơ rất cao
G4 Giảm nặng 15 – 59
cao cao rất cao
G5 Suy thận < 15 Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguồn: KDIGO 2021 [50]
2.6. Phương pháp thu thập số liệu
Phỏng vấn các bệnh nhân tham gia, lấy mẫu máu (10 ml) và nước tiểu để tiến hành xét nghiệm ngay, ghi nhận kết quả vào phiếu thu thập (phần Phụ lục). - Glucose huyết được định lượng theo phương pháp hexokinase bằng máy Cobas 6000 của hãng Roche Diagnostic. Fructosamine được định lượng theo phương pháp so màu bằng máy Cobas 8000 của hãng Roche Diagnostic. HbA1c được định lượng theo phương pháp sắc ký lỏng cao áp HPLC bằng máy D10 của hãng BioRad.
- Nồng độ creatinine huyết thanh được đo bằng phương pháp động học hai điểm. Creatinin nước tiểu sẽ phản ứng với thuốc thử có chất Alkalin Picrate tạo ra phức hợp màu vàng - cam. Tốc độ hình thành phức hợp này tỉ lệ với nồng độ creatinin khi so sánh với giá trị chuẩn, được thực hiện trên máy sinh hóa bằng máy Cobas 6000 của hãng Roche Diagnostic.
- Định lượng cystatin C dựa vào phương pháp đo độ đục hạt latex trong huyết thanh. Các hạt latex được phủ bởi kháng thể kháng cystatin C đa dòng của thỏ sẽ bị ngưng kết khi được trộn với mẫu chứa cystatin C. Những hạt ngưng kết này làm thay đổi tính hấp phụ, tùy thuộc vào nồng độ cystatin C trong mẫu thử mà kết quả được xác định dựa vào nồng độ chuẩn đã biết trước.
- Bệnh nhân được lấy mẫu nước tiểu bất kỳ định lượng albumin và creatinine bằng máy Acon Mission U500, nhằm xác định mức đạm niệu bằng tỉ số ACR.
BƯỚC 2:
BƯỚC 3:
BƯỚC 4: TỔNG KẾT - BÀN LUẬN
Đái tháo đường theo ADA 2020 THU THẬP SỐ LIỆU Đánh giá chung: - Tuổi - Giới tính - Huyết áp - BMI - Thời gian mắc đái tháo đường
Xét nghiệm: - Glucose đói - HbA1c - Fructosamine - Creatinine - Cystatin C - ACR niệu Tính tốn các chỉ số cần thiết: - HbA1c dự đoán từ fructosamine - Khoảng trống glycat hoá - eGFR (creatinine và cystatin C)
Nhập dữ liệu vào Excel và xử lí thống kê bằng phần mềm SPSS 20
XỬ LÍ SỐ LIỆU
- Nhận định mối tương quan giữa khoảng trống GG và mức độ albumin niệu trên bệnh nhân đái tháo đường.
mềm Microsoft Excel.
- Xử lí số liệu thống kê bằng phần mềm SPSS phiên bản 20. - Các đồ thị được vẽ tự động bằng phần mềm SPSS.
Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu bao gồm:
-Kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov (với cỡ mẫu dân số > 50)
-So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng test χ2
-So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm có phân phối chuẩn bằng T-test không ghép cặp.
-So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm có phân phối chuẩn bằng ANOVA test.
-So sánh giá trị trung bình 2 nhóm phân phối khơng chuẩn bằng Mann- Whitney U test.
-So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối khơng chuẩn bằng Kruskal-Wallis test.
-Tính hệ số tương quan:
│r│ ≥ 0,7 là tương quan rất chặt chẽ 0,7 > │r│ ≥ 0,5 là tương quan chặt chẽ 0,5 > │r│ ≥ 0,3 là tương quan trung bình │r│ < 0,3 là tương quan yếu
r (-) là tương quan nghịch r (+) là tương quan thuận
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
bảo mật, chỉ phục vụ cho nghiên cứu khoa học, khơng nhằm mục đích nào khác.
- Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đạo Đức trong NCYSH thông qua theo quyết định số 394/ĐHYD-HĐĐĐ ngày 05/11/2018. Các xét nghiệm đã được chỉ định thực hiện trước đó để phục vụ cho nghiên cứu, và đều là những xét nghiệm dùng trong lâm sàng để theo dõi điều trị ĐTĐ và bệnh thận do ĐTĐ.
Qua thời gian thực thực hiện, kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 104 bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu được thể hiện qua các bảng và biểu đồ trong chương sau.
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm (TB ± ĐLC) Tổng n = 104 Nam n = 52 Nữ n = 52 p Tuổi (năm) 66,3 ± 13,6 64,3 ± 14,8 68,2 ± 12,0 > 0,05 BMI (kg/m2) 24,0 ± 4,1 24,4 ± 3,6 23,6 ± 4,5 > 0,05 HA tâm thu (mmHg) 131,3 ± 18,3 132,5 ± 19,2 130,2 ± 17,5 > 0,05 HA tâm trương 74,8 ± 10,7 76,0 ± 11,4 73,7 ± 9,9 > 0,05 Thời gian ĐTĐ (năm) 9,3 ± 7,3 8,8 ± 6,1 9,9 ± 8,3 > 0,05
Nhận xét:
Tỉ số nam nữ ở nhóm nghiên cứu phân bố đồng đều (52/52). Tuổi trung bình ở nam thấp hơn so với nữ, sự khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05).
Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và BMI trung bình ở nhóm nam đều cao hơn so với nhóm nữ, tuy nhiên sự khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05).
Thời gian phát hiện ĐTĐ trung bình là 9,3 ± 7,3 năm. Nữ có thời gian mắc ĐTĐ lâu hơn nam (8,8 ± 6,1), sự khác biệt khơng có ý nghĩa (p > 0,05).
< 40 3 2,9 40 – 59 36 34,6 60 – 79 45 43,3 ≥ 80 20 19,2 Tổng 104 100 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ở độ tuổi ≥ 40 (97,1%). Trong đó, nhóm tuổi 60-79 chiếm tỉ lệ cao nhất (43,3%), sau đó là nhóm tuổi 40-59 (34,6%) và nhóm tuổi ≥ 80 (19,2 %), thấp nhất là nhóm tuổi <40 (2,9 %).
Bảng 3.3. Phân bố thời gian mắc ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu
Thời gian mắc ĐTĐ (năm) Tần suất (n) Tỉ lệ (%)
< 5 41 39,4
5 - 10 25 24,0
≥ 10 38 36,6
Tổng 104 100
Nhận xét:
Nhóm có thời gian mắc ĐTĐ < 5 năm chiếm đa số (39,4%), tiếp đến là nhóm ≥ 10 năm (36,6%) và nhóm 5-10 năm chiếm tỉ lệ thấp nhất (24 %).
Chỉ số Tổng A1 (< 3 mg/mmol) A2 (3-30 mg/mmol) A3 (≥ 30 mg/mmol) n 104 23 25 56 Tỉ lệ (%) 100 22,1 24,0 53,9 ACR (TB ± ĐLC) 124,7 ± 224,8 1,3 ± 0,8 13,6 ± 8,0 224,9 ± 269,1 Nhận xét:
Đa số bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có biểu hiện tiểu đạm đại thể A3 (53,9%), sau đó là nhóm tiểu đạm vi thể A2 (24,0 %), thấp nhất là nhóm tiểu đạm bình thường-nhẹ (22,1 %).
Bảng 3.5. Creatinine và cystatin C huyết thanh của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số (TB ± ĐLC)
ACR niệu (mg/mmol)
p Tổng n = 104 A1 n = 23 A2 n = 25 A3 n = 56 Creatinine huyết thanh (mg/dL) 1,9 ± 1,5 1,1 ± 0,3 1,6 ± 0,5 2,4 ± 1,9 < 0,01 Cystatin C huyết thanh (mg/L) 2,4 ± 1,7 1,4 ± 0,5 2,4 ± 0,7 2,9 ± 1,3 < 0,01
Thực hiện ANOVA test
số ACR), bao gồm nhóm A1 (ACR < 30 mg/mmol), A2 (ACR 3-30 mg/mmol) và A3 (ACR ≥ 30 mg/mmol), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01).
Giá trị trung bình của nồng độ creatinine và nồng độ cystatin C huyết thanh tăng dần từ các đối tượng có ACR niệu ở mức bình thường nhẹ A1, đến mức tiểu đạm vi thể A2 và mức tiểu đạm đại thể A3.
Bảng 3.6. Độ lọc cầu thận (eGFR) của đối tượng nghiên cứu
eGFR (TB ± ĐLC mL/phút/1,73
m2 da)
ACR niệu (mg/mmol)
P Tổng n = 104 A1 n = 23 A2 n = 25