tự do Tác dụng phụ n Tỷ lệ (%) Da mẩn đỏ 6 5,2 Sốt 2 1,7 Mất nước 6 5,2 Tiêu chảy 2 1,7 Hội chứng da đồng 0 0 Tổng số 16 13,6 Nhận xét:
Tần suất xuất hiện tác dụng phụ ở trẻ trong khi chiếu đèn là 16 lần, chiếm tỷ lệ là 13,6%. Trong đó mẩn đỏ da và mất nước là tương đương (5,2%).
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng. tự do bằng liệu pháp ánh sáng.
Bảng 3.15. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình.
Nhiễm khuẩn n Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) p Viêm phổi (n = 115) Có 27 4,0 ± 1,4 < 0,05 Không 88 3,4 ± 1,0 Viêm rốn (n = 115) Có 13 3,2 ± 1,0 > 0,05 Không 102 3,6 ± 1,2 Viêm da (n = 115) Có 6 3,3 ± 1,0 > 0,05 Không 109 3,6 ± 1,2 Tiêu chảy (n = 115) Có 4 3,0 ± 0,8 > 0,05 Khơng 111 3,6 ± 1,2 Nhận xét:
- TGCĐTB ở trẻ vàng da có viêm phổi kèm theo là 4,0 ± 1,4 ngày, dài hơn những trẻ không bị viêm phổi (3,4 ± 1,0). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
- Trẻ vàng da bị viêm rốn, viêm da, tiêu chảy kèm theo có TGCĐTB khơng khác biệt so với những trẻ không bị các bệnh trên (p > 0,05).
Bảng 3.16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian
chiếu đèn trung bình.
(µµµµmol/l) trung bình (ngày) < 340 106 3,5 ± 1,1 < 0,05 ≥ 340 9 4,2 ±1,6 Nhận xét:
Những trẻ có nồng độ bilirubin tự do máu ≥ 340 µmol/l có TGCĐTB là 4,2 ± 1,6 ngày, dài hơn những trẻ có nồng độ bilirubin máu < 340µmol/l (3,5 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình.
Tuổi thai n Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) P
< 37 tuần 75 3,7±1,2 < 0,05
≥ 37 tuần 40 3,2 ±1,1
Nhận xét:
Trẻ đẻ thiếu tháng (< 37 tuần) có TGCĐTB là 3,7 ± 1,2 ngày, dài hơn trẻ đẻ đủ tháng (3,2 ± 1,1 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình.
Bất đồng
nhóm máu ABO n
Thời gian chiếu đèn
Không 105 3,5 ± 1,1
> 0,05
Có 10 3,5 ± 1,4
Nhận xét:
Khơng có sự khác biệt về TGCĐTB giữa nhóm trẻ có bất đồng và khơng bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con (p > 0,05).
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gian chiếu đèn trung bình.
Cân nặng lúc vào viện
(gram) n
Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) p < 2500 79 3,7 ± 1,1 < 0,05 ≥ 2500 36 3,2 ± 1,3 Nhận xét:
Trẻ có cân nặng khi vào viện < 2500 gram có TGCĐTB là 3,7 ± 1,1 ngày, dài hơn những trẻ có cân nặng lúc vào ≥ 2500 gram(3,2 ± 1,3 ngày).
Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.20. Liên quan giữa loại đèn chiếu và thời gian chiếu đèn trung bình.
Loại đèn n Thời gian chiếu đèn
trung bình (ngày) p LED 63 3,3 ± 0,9 < 0,05 Huỳnh quang 52 3,9 ± 1,3 Nhận xét:
Thời gian chiếu đèn trung bình ở loại đèn huỳnh quang là 3,9 ± 1,3 ngày, dài hơn so với đèn LED (3,3 ± 0,9 ngày). Sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tiến hành nghiên cứu từ ngày 01/01/ 2009 đến ngày 30/6/ 2009 tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN với tổng số 363 bệnh nhi sơ sinh nhập viện, chúng tôi thấy tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh chiếm (38,8%) tổng số trẻ sơ sinh vào viện điều trị. Đây là một tỷ lệ rất cao và đáng báo động trong khu vực. Kết quả của chúng tôi cũng tương đương với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs về mơ hình bệnh tật trẻ em vào điều trị tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN trong 5 năm (2001 - 2005) đã cho thấy có (34,5%) trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do vào viện điều trị bằng liệu pháp ánh sáng [21]. So với kết quả nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005 (21,26%) thì tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do của chúng tơi có cao hơn [5] và cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phạm Đỗ Ngọc Diệp tại Bệnh viện Saint - Paul năm 2003 (15,11%) [4]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trong nghiên cứu của chúng tôi cao như vậy có lẽ một phần do các Bệnh viện trong khu vực Thái Nguyên, nhất là tuyến huyện chưa triển khai thường xuyên việc điều trị chiếu đèn cho trẻ sơ sinh vàng da, đặc biệt là các huyện miền núi. Hơn nữa, Bệnh viện chúng tôi đã triển khai được kỹ thuật thay máu cho trẻ sơ sinh bị vàng da khi có chỉ định, nên hầu hết các trẻ bệnh được phát hiện vàng da nặng tại các cơ sở y tế tuyến dưới đều chuyển đến khoa chúng tôi điều trị, vì vậy đã làm tăng tỷ lệ trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa. Nhiều tác giả nghiên cứu ở các nước phát triển cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh thường chỉ chiếm (6 - 10%) tổng số trẻ sơ sinh nhập viện [41], [43], [53]. Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với kết quả của chúng tơi, có lẽ do các nước này đã sử dụng rộng rãi các biện pháp điều trị sớm bằng chiếu đèn kết hợp điều trị dự phịng bằng thuốc, đồng thời làm tốt cơng
tác tiên lượng ở những trẻ có nguy cơ vàng da bệnh lý, xét nghiệm máu cuống rốn nếu bilirubin tăng trên 6mg/dl thì điều trị sớm trong vịng 36 giờ [68]. Mặt khác, có nhiều loại đèn (đèn túi, đèn chăn) được bán rộng rãi trên thị trường nên việc điều trị bằng ánh sáng tại nhà ở các nước trên là khá phổ biến, gia đình có thể tự đo và theo dõi nồng độ bilirubin qua da, hơn nữa do sự phát triển rộng rãi của hệ thống bác sỹ gia đình nên tỷ lệ trẻ vàng da tăng bilirubin tự do phải nhập viện đã giảm đáng kể [66], [71].
- Tỷ lệ vàng da theo giới tính: Trong kết quả của chúng tơi, tỷ lệ vàng da ở trẻ nam có cao hơn (57,3%) so với trẻ nữ (42,7%), tuy nhiên sự khác biệt về tỷ lệ mắc giữa trẻ nam và nữ là chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự. Theo Bùi Thị Thuỳ Dương tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (60%) và nữ là 40% [6], Đỗ Phạm Ngọc Diệp tỷ lệ vàng da ở trẻ nam (61,8%) [4], Khu Thị Khánh Dung tỷ lệ trẻ nam là 57,4% [5], tuy nhiên cho đến nay chưa có giải thích rõ ràng về nguyên nhân của sự khác biệt nhất định về vàng da tăng bilirubin theo giới tính. Phải chăng thực trạng hiện nay sự chênh lệnh về giới tính sau sinh đã khá rõ rệt ở nhiều nước, nhất là khi các kỹ thuật xác định giới tính sớm được phổ biến, pháp lệnh sinh đẻ kế hoạch thắt chặt hơn mà tập quán sinh con trai vẫn luôn tồn tại trong cộng đồng nên càng làm mất cân bằng giới, tỷ lệ trẻ nam nhiều hơn.
- Trong nghiên cứu chúng tôi cũng quan tâm đến tỷ lệ vàng da theo dân tộc. Mặc dù chưa thống kê được chính xác tỷ lệ vàng da tăng bilirubin sơ sinh thực sự ở mỗi nhóm dân tộc là bao nhiêu. Nhưng kết quả của chúng tôi cũng cho thấy tần suất gặp vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ em dân tộc Kinh là 66,4%, cao hơn các dân tộc thiểu số khác (33,6%). Điều này có lẽ vì Bệnh viện ĐKTƯTN nằm ngay trung tâm thành phố Thái Nguyên hoặc ngay cả các trung tâm Y tế huyện cũng nằm ở trung tâm huyện, nơi chủ yếu đồng bào Kinh sinh sống, nên trẻ sơ sinh vàng da ở dân tộc Kinh nhiều hơn cũng có
thể chấp nhận được. Hơn nữa hầu hết dân tộc ít người sống ở vùng sâu vùng xa, nhận thức hạn chế, điều kiện khó khăn, khi phát hiện vàng da thì đã q muộn nên không thể đưa trẻ đến bệnh viện. Vấn đề tỷ lệ vàng da bệnh lý thực sự theo nhóm dân tộc cũng cần được nghiên cứu rõ hơn vì có thể liên quan đến một số bệnh tan máu mang tính di truyền, dân tộc như các bệnh Thalasemia chẳng hạn. Cho đến nay ít có tác giả trong nước nghiên cứu vàng da với yếu tố dân tộc. Một số ít nghiên cứu cho thấy vàng da liên quan đến tan máu và bệnh huyết sắc tố ở dân tộc ít người [19], một số tác giả nước ngoài quan tâm đến yếu tố vùng miền nhiều hơn như tỷ lệ vàng da gặp nhiều hơn ở Châu Á và các nước đang phát triển [36], [40], [45], [56].
- Đánh giá về phân bố vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy có (67,9%) trẻ đẻ non tháng vàng da bệnh lý cao hơn trẻ đủ tháng vàng da là 32,1%. Trẻ sơ sinh thiếu tháng trong tổng số trẻ bị vàng da bệnh lý ở nghiên cứu này của chúng tôi rất cao, chiếm đến 2/3. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Khổng Thị Ngọc Mai và Cs, tỷ lệ vàng da sơ sinh ở trẻ đủ tháng tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN từ 2001đến 2005 là 30% [21] và Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu ở viện Nhi Trung ương (2005), trẻ đẻ non chiếm (63,57%) tổng số sơ sinh vàng da [5], Nguyễn Thị Quỳnh Nga trẻ đẻ non chiếm 67,8%[18]. Nghiên cứu của một số tác giả khác như Phạm Đỗ Ngọc Diệp, Bùi Thị Thuỳ Dương, Lê Diễm Hương cũng cho kết quả tương tự [4], [6], [8]. Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài cũng cho thấy vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non cao hơn trẻ đẻ đủ tháng [38], [64], [67]. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh non tháng cao hơn có thể do chức năng của các cơ quan chưa hoàn thiện, nên q trình chuyển hóa bilirubin kém hơn, mặt khác trẻ đẻ non thường dễ mắc các bệnh khác kèm theo đặc biệt là suy hơ hấp, hơn nữa, đối tượng trẻ này có nhiều nguy cơ nên
thường được quan tâm theo dõi và điều trị tại bệnh viện trong những ngày đầu sau đẻ vì vậy vàng da dễ được phát hiện.
- Về tuổi trung bình xuất hiện vàng da theo tuổi thai: Kết quả của chúng tôi cho thấy vàng da sau sinh ở 2 nhóm trẻ đẻ non và trẻ đẻ đủ tháng là tương đương, tuổi trung bình của cả hai nhóm là 2,4 ± 0,8 ngày. Khu Thị Khánh Dung cho thấy tuổi trung bình xuất hiện vàng da chung ở trẻ đẻ non và trẻ đủ tháng là 2,36 ± 0,7 ngày [5], Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả khác, tuổi trung bình xuất hiện vàng da tăng bilirubin tự do ở cả 2 nhóm trẻ đẻ non và đủ tháng chủ yếu vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 3 sau sinh. Qui luật này có ý nghĩa lớn để tư vấn cho các bà mẹ và gia đình, các cán bộ y tế trong việc theo dõi trẻ phát hiện sớm vàng da để điều trị kịp thời tránh bỏ sót dẫn đến hậu quả đáng tiếc ảnh hưởng đến tương lai của trẻ [1], [48], [57], [62].
4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại khoa Nhi bệnh viện ĐKTƯTN
- Trong nhóm nghiên cứu có 131 bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh đã được điều trị bằng chiếu đèn có 115 trường hợp đạt kết quả tốt (khỏi bệnh ra viện) chiếm (87,8%), chỉ có 4 trường hợp phải thay máu chiếm tỷ lệ (3,1%) còn 9,2% trường hợp tử vong hoặc diễn biến nặng xin về do các nguyên nhân khác. Theo Khu Thị Khánh Dung nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2005, tỷ lệ khỏi do chiếu đèn là 79%, thay máu là 21% [5], Phạm Đỗ Ngọc Diệp tỷ lệ khỏi là 88,8%, thay máu (11,2%) [4], như vậy kết quả thay máu của chúng tơi có thấp hơn. Tuy nhiên tỷ lệ tử vong hoặc xin về khá cao, có lẽ do tỷ lệ trẻ vàng da trên trẻ đẻ non, thấp cân nhiều hơn (chiếm gần 2/3 số trẻ), hơn nữa nhiều trẻ sơ sinh vào viện vì một bệnh nặng khác rồi phát hiện vàng da mới điều trị chiếu đèn nhưng khơng có kết quả. Như vậy điều trị bằng chiếu đèn đối với vàng da tăng bilirubin tự do
ở trẻ sơ sinh có hiệu quả cao, đây là một phương pháp điều trị chính, dễ thực hiện và ít tốn kém. Nếu tất cả trẻ sơ sinh sau đẻ đều được theo dõi và phát hiện sớm để điều trị bằng chiếu đèn, đồng thời các cơ sở y tế đều được trang bị đầy đủ đèn chiếu thì có thể giải quyết một cách hiệu quả vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh, giảm được tối đa các trường hợp thay máu đồng thời khống chế được di chứng nặng nề của vàng nhân não sơ sinh [32], [41], [55].
- Kết quả điều trị theo tuổi thai: Có (95,2%) trẻ đủ tháng điều trị khỏi, 2 trường hợp phải thay máu, khơng có trường hợp nào nặng xin về hoặc tử vong. Nhóm trẻ non tháng tỷ lệ khỏi là 84,3%, 2 trường hợp thay máu, đặc biệt có 12 trường hợp nặng tử vong hoặc xin về do các nguyên nhân khác, chiếm (9,2%). Sự khác biệt về tỷ lệ khỏi giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Trẻ đẻ non tháng, cân nặng thấp ngoài việc làm giảm bilirubin máu khó khăn bệnh nhi cịn có thể có những rối loạn do bệnh lý khác kèm theo như suy hô hấp, viêm phổi... nên tỷ lệ tử vong hoặc bệnh nặng xin về sẽ cao hơn những trẻ có tuổi thai lớn hơn. Việc điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ đẻ non không chỉ đơn thuần là chiếu đèn, mà phải phối hợp nhiều biện pháp điều trị khác và địi hỏi chăm sóc, hồi sức cấp cứu đặc biệt. Nghiên cứu của Khu Thị Khánh Dung tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy có (67%) trẻ đẻ non có nồng độ albumin trong huyết thanh thấp và liên quan đến kết quả điều trị vàng da [5]. Một số nghiên cứu khác cho rằng tỷ lệ thay máu ở trẻ đẻ non cao hơn so với trẻ đủ tháng [46], [51], [61].
- Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da: 100% trẻ xuất hiện vàng da < 24 giờ được chiếu đèn sớm đã khỏi. Tuổi xuất hiện vàng da sau 49 giờ khỏi là 81,1% và (18,2%) tử vong hoặc xin về. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chiếu đèn sớm thì tỷ lệ khỏi cao, thời gian phát hiện vàng da sớm thường được theo dõi, điều trị ngay khi nồng độ bilirubin
còn thấp [5], việc can thiệp chiếu đèn sớm sẽ giảm được nguy cơ thay máu [30], [41], [66]. Có thể thời gian nghiên cứu của chúng tơi cịn ngắn, số lượng bệnh nhân chưa nhiều, nên chưa thấy có sự khác biệt rõ rệt.
- Kết quả điều trị theo mức độ vùng vàng da: 91,4% trẻ vàng da ở vùng 5 khỏi tỷ lệ thay máu là 8,6%. Trẻ tử vong hoặc xin về chủ yếu vàng da vùng 3 (15,6%). Sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Về lâm sàng thường vùng vàng da càng cao thì mức độ tăng bilirubin càng nhiều, nghĩa là bệnh càng nặng. Nhưng thực chất vùng vàng da ở vùng 4 - 5 thì thường bệnh nhân lại vào viện muộn và đa số lại là trẻ đủ tháng, nên sau điều trị tích cực thì tỷ lệ khỏi lại nhiều hơn. Còn các trường hợp vàng da trước chiếu đèn ở vùng 3, 4 thường ở trẻ đẻ non, được phát hiện và điều trị sớm hơn, những dễ tử vong vì bệnh lý khác ở trẻ đẻ non tháng nên tỷ lệ tử vong hoặc xin về sẽ cao hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy việc chiếu đèn sớm sẽ giảm được ngày điều trị, giảm được nguy cơ vàng nhân não [5], [26], [48].
- Kết quả điều trị theo cân nặng: Có 84,9% trẻ có cân nặng < 2500g điều trị khỏi thấp hơn trẻ có cân nặng ≥ 2500 gam điều trị khỏi là 94,7%. Tất cả số trẻ tử vong hoặc xin về đều ở nhóm trẻ có cân nặng < 2500 gram và chiếm (12,9%) trong số trẻ nhóm này. Trẻ cân nặng thấp thực chất chủ yếu là trẻ đẻ non tháng hoặc một số ít do suy dinh dưỡng bào thai. Vì vậy, trẻ có cân nặng