2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả. 2.3.2. Chọn mẫu:
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: Áp dụng theo công thức tính cỡ mẫu như sau: P (1 - p) n = Z21 - α /2 d2 Trong đó: n: là cỡ mẫu cần có p: là tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do (p = 0.21)[5] 1 - p = 0,8 d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07) Z21 - α /2 : hệ số tin cậy = 1,962
Thay vào cơng thức tính được n = 125
Trong nghiên cứu này chúng tôi thu thập được 131 bệnh nhân, như vậy mẫu nghiên cứu đủ lớn đáp ứng với yêu cầu nghiên cứu.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi thai: trẻ đẻ đủ tháng (≥ 37 tuần) và đẻ non (< 37 tuần).
- Giới: nam và nữ.
- Dân tộc: dân tộc kinh và dân tộc thiểu số (gồm các dân tộc khác).
- Cân nặng: cân nặng ngay sau khi sinh, cân nặng khi vào viện.
- Tuổi vàng da: tính theo giờ tuổi sau sinh, chia các mốc theo bảng chỉ định chiếu đèn của Hội Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP 2004) [5], [15], [58].
< 24 giờ, 24 - 48 giờ, 49 - 72 giờ, > 72 giờ.
- Vùng vàng da (mức độ vàng da): theo phân vùng vàng da của Kramer (1996) [5], [58].
- Tuổi trung bình xuất hiện vàng da: tính theo ngày tuổi từ khi đẻ đến khi xuất hiện vàng da
- Tiền sử sản khoa: tiền sử về cách trẻ được sinh ra (đẻ thường, đẻ chỉ
huy và mổ lấy thai). Tình trạng ngạt hoặc suy hơ hấp sau đẻ.
- Thời gian chiếu đèn trung bình: tính theo ngày từ khi đưa trẻ vào chiếu đèn cho đến khi kết thúc quá trình chiếu đèn.
- Bệnh nhiễm khuẩn kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy. - Kết quả điều trị: khỏi, thay máu, tử vong hoặc xin về.
- Tác dụng phụ của chiếu đèn: mẩn đỏ da, sốt, mất nước, tiêu chảy, hội chứng da đồng.
- Nồng độ Bilirubin máu (toàn phần, tự do, trực tiếp) ở các thời điểm lúc bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Sinh hoá: Protit máu, albumin máu
- Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
- Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu)
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân vàng da vào điều trị tại khoa đều được hỏi (phỏng vấn),
khám lâm sàng bởi nghiên cứu viên và các bác sỹ khoa Nhi. Thông tin thu được ghi đầy đủ vào phiếu nghiên cứu in sẵn.
* Hỏi trực tiếp bà mẹ hoặc người nhà chăm sóc bệnh nhân: - Giới, dân tộc.
- Tuổi thai: dựa theo ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.
- Cân nặng sơ sinh (tính bằng gram): hỏi bà mẹ hoặc người chăm sóc - Tiền sử sản khoa:
+ Khai thác qua bệnh án chuyển viện
+ Hỏi cán bộ y tế đưa đến hoặc bà mẹ hay người nhà chăm sóc bệnh nhân
* Khám lâm sàng (thăm khám toàn diện):
- Quan sát đánh giá, xác định tuổi thai theo Finstom [44], [57].
- Cân nặng vào viện: cân bệnh nhân bằng cân điện tử Seca của Nhật Bản (độ nhạy đến 1 gam).
- Xác định vùng vàng da cơ thể:
+ Quan sát màu sắc thấy da có màu vàng, vàng sáng rõ dưới vết ấn ngón tay trên ngực, trên trán hoặc trên bụng bệnh nhân.
+ Đối chiếu bảng phân vùng vàng da của Kramer (1969) để xác định mức độ vàng da của trẻ.
Bảng 2.1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) [5] (1 mg/dl = 17µmol/l) Các vùng trên cơ thể Các vùng vàng da Bilirubin µµµµmol/dl (mg/dl) Vùng 1 Mặt 100 (4 - 8 )
Vùng 2 Vùng 1 + nửa người trên rốn 150 (5 -12 )
Vùng 3 Vùng 2 + nửa người dưới rốn 200 (8 - 16 ) Vùng 4 Vùng 3 + từ đầu gối đến cổ chân 250 (11- 18 )
Vùng 5 Vùng 4 + bàn chân tay 270 (> 15 )
- Đánh giá các triệu chứng khác
+ Quan sát toàn trạng: bệnh nhân tỉnh hay li bì..
+ Khám các phản xạ sơ sinh để đánh giá: các dấu hiệu thần kinh bất thường..
+ Chú ý các biểu hiện của vàng nhân não: li bì, bỏ bú hoặc bú kém, tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, tình trạng thóp và khớp sọ.
- Khám, đánh giá các bệnh lý khác kèm theo: viêm phổi, viêm rốn, viêm da, tiêu chảy.
* Xét nghiệm: thực hiện ở khoa Sinh hóa, Huyết học của Bệnh viện ĐKTƯTN. Kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện trên máy tự động SAPHIRE 400 hãng AUDIT DIAGNOSTICS của Nhật bản.
- Làm các xét nghiệm tại thời điểm vào viện
+ Sinh hố máu: protit, albumin, bilirubin (tồn phần, tự do, trực tiếp). + Công thức máu: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tỷ lệ huyết sắc tố. + Nhóm máu mẹ con hệ ABO, hệ Rh
+ Test coombs (nếu có bất đồng nhóm máu) * Liệu pháp ánh sáng (chiếu đèn)
- Chỉ định điều trị chiếu đèn: dựa vào nồng độ bilirubin máu tăng theo tiêu chuẩn ngưỡng điều trị chiếu đèn của AAP (Hội Nhi khoa Hoa Kỳ) năm 2004 [5], [15], [39], [58].
Bảng 2.2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng
(1 mg/dl = 17µmol/l)
Tuổi (giờ)
Bilirubil tồn phần mg/dl (µmol/l ) Cân nhắc chiếu đèn Chiếu đèn
24 - 48 ≥ 12 (210) ≥ 15 (260)
49 - 72 ≥ 15 (260) ≥ 18 (310)
> 72 ≥ 17 (290) ≥ 20 (340)
Bảng 2.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng
Cân nặng Tuổi
Bilirubin tồn phần (µmol/l)
< 1500g 1500 - 2000g > 2000g
< 24 giờ Nguy cơ cao (> 70) Nguy cơ cao (> 70) > 85
24 - 48 giờ > 85 > 120 > 140
49 - 72 giờ > 120 > 155 > 200
> 72 giờ > 140 > 170 > 240
- Loại đèn sử dụng trong nghiên cứu: gGồm các đèn đang sử dụng ở khoa Nhi Bệnh viện ĐKTƯTN đạt tiêu chuẩn để điều trị và an toàn cho bệnh nhân (đèn KSE LET, đèn huỳnh quang: ánh sáng trắng, ánh sáng xanh).
+ Đèn KSE LED (ánh sáng xanh):đàn đèn gồm 1008 bóng đèn LED có bước sóng 400 nm - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Đèn huỳnh quang (ánh sáng xanh hoặc ánh sáng trắng): dàn đèn gồm 4 - 6 bóng, có bước sóng 400 - 500 nm, trong dải quang phổ 425 nm - 475 nm.
+ Máy đo kiểm tra bước sóng.
- Kỹ thuật chiếu đèn [15], [66], [71]
+ Trẻ sơ sinh được cởi trần tối đa, nằm trong lồng ấp.
+ Che hai mắt bằng vải sẫm màu, đóng bỉm che bộ phân sinh dục. + Nguồn sáng cách trẻ khoảng 50 cm.
+ Cường độ ánh sáng là 9 microwatt/cm2
/nm.
+ Thay đổi tư thế trẻ 2 giờ một lần để tăng diện tích da được chiếu đèn. - Điều trị hỗ trợ:
+ Truyền dịch số lượng: 30 - 50 ml/kg/24 giờ.
+ Truyền tĩnh mạch Human albumin 20% khi tỷ lệ albumin trong máu
thấp < 30 g/l. Liều 5 ml/kg/lần pha với dung dịch Glucoza 5%.
+ Dùng kháng sinh cho bệnh nhân khi có nhiễm khuẩn kèm theo.
- Tiêu chuẩn dừng chiếu đèn: Dựa vào định lượng nồng độ bilirubin máu [5], [15], [62].
+ Trẻ đẻ đủ tháng: 13 + 0,7 mg/dl (220 ± 15 µmol/l) + Trẻ đẻ thiếu tháng: 10 + 1,2 mg/dl (170 ± 20 µmol/l) * Theo dõi liệu trình điều trị:
- Đánh giá kết quả điều trị: dựa vào nồng độ bilirubin trong máu, kiểm tra lại bilirubin máu ở các thời điểm: bắt đầu, 24 giờ, 48 giờ, 72 giờ sau chiếu đèn.
- Triệu chứng lâm sàng
+ Mức độ vàng da: ngày hai lần theo phân vùng vàng da của Kramer 1996 + Tồn trạng: tỉnh, li bì, phản xạ sơ sinh, dấu hiệu thần kinh bất thường. + Hô hấp: quan sát cơn ngừng thở, đếm nhịp thở...