trị của HLA-DR*5 và HLA-A*9 [45], [72].
Một trong những nghiên cứu đáng chú ý về mối liên hệ HLA và điều trị động kinh được công bố những năm gần đây thuộc về tác giả Horta và cộng sự. Nhóm nghiên cứu đã đánh giá hàng loạt alen HLA giữa 42 bệnh nhân động kinh xơ chai hải mã kháng thuốc và 89 người khỏe mạnh, từ đó tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở HLA-DRB1*1302 (p=0,01) [50]. Tuy nhiên do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn, nhóm nghiên cứu cũng kiến nghị cần nhiều nghiên cứu mở rộng đánh giá thêm mối liên hệ giữa những alen HLA và các khía cạnh bệnh động kinh.
Tóm lại, số lượng HLA trong cơ thể rất lớn cũng như vai trò cụ thể của từng loại HLA đa phần vẫn chưa được làm sáng tỏ. Vì vậy để có được những kết quả ban đầu như trên, các tác giả thường phải khảo sát trên nhiều HLA khác nhau. Do đó các nghiên cứu củng cố mối quan hệ giữa bệnh lý và các loại HLA đã nêu cũng như HLA khác nhằm phục vụ cho thực hành lâm sàng cho bệnh nhân là rất cần thiết.
1.3 Mối liên quan HLA-B*1502 với phản ứng da do thuốc chống độngkinh kinh
Vai trò của HLA-B*1502 trong phản ứng da do thuốc chống động kinh
Hiện nay, cơ chế chính xác về phản ứng da do thuốc nói chung và thuốc chống động kinh nói riêng với sự tham gia của các alen HLA khác nhau trong cơ thể mỗi bệnh nhân vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên nhiều cơ chế được đề nghị nhằm giải thích hiện tượng thuốc đóng vai trị là kháng ngun gây hoạt hóa hệ thống miễn dịch từ đó gây tổn thương mơ đích. Cơ chế hapten, tương
tác dược lý và giả thiết thay đổi các peptid là các cơ chế được nhiều tác giả chấp nhận để giải thích phản ứng này ở mức độ phân tử:
a b
c
Hình 1.3 Giả thiết cơ chế thuốc gây hoạt hóa phản ứng miễn dịch
(Nguồn: Ogese 2017 [79])
TCR: thụ thể tế bào T
APC: tế bào trình diện kháng nguyên (a): giả thiết hapten
(b): giả thiết tương tác dược lý (c): giả thiết thay đổi peptid
− Giả thiết hapten: hapten là những phân tử hóa học trọng lượng nhỏ có xu hướng gắn kết với protein. Trong giả thiết hapten, thuốc khi vào cơ thể sẽ
đóng vai trị như hapten, hapten liên kết với peptid hay protein hình thành nên phức hợp có tính kháng ngun. Tiếp đó phức hợp này sẽ liên kết cộng hóa trị với hệ thống MHC và được trình diện cho tế bào T, từ đó kích hoạt q trình miễn dịch dịch thể hay miễn dịch tế bào.
− Giả thiết tương tác dược lý cho rằng thuốc có thể gắn kết trực tiếp khơng cộng hóa trị với thụ thể MCH mà không cần sự hiện diện của protein tương ứng [21]. Như vậy trong giả thiết này thì quá trình trình diện kháng ngun khơng cần sự hiện diện của protein đóng vai trị kháng ngun [37].
− Giả thiết thay đổi peptide cho rằng thuốc có thể gắn kết với phức hợp peptide MHC theo nhiều cách khác nhau như trong rãnh gắn kết, ngoài rãnh gắn kết hay thậm chí trực tiếp tại vị trí trình diện kháng ngun để kích hoạt q trình miễn dịch. Trong giả thiết này thì peptide của cơ thể khơng nhất thiết phải gắn kết trực tiếp với HLA trong quá trình xảy ra phản ứng miễn dịch.
Trong các phản ứng da do thuốc chống động kinh thì carbamazepine là một trong những thuốc được sử dụng nhiều năm nay đồng thời cũng là thuốc thường được nghiên cứu về tác động đối với phản ứng miễn dịch của cơ thể đối với carbamazepine nói riêng và các thuốc chống động kinh khác nói chung. Carbamazepine khơng trực tiếp kích phát các phản ứng miễn dịch và kết hợp cùng với hệ thống MCH đặc trưng trong cơ thể bệnh nhân, từ đó trình kích thích các tế bào lympho T mà quan trọng nhất là CD4+ và CD8+, kết quả là sự nhân lên của 2 dòng tế bào T này. Tế bào CD4+ có xu hướng nhân lên nhanh chóng do phần lớn phức hợp được tạo ra bởi sự có mặt của carbamazepine trình diện cho loại tế bào này, tuy nhiên hiện tượng độc tế bào do quá trình này thường hạn chế, ngược lại chỉ 10% phức hợp trình diện cho tế bào CD8+ nhưng lại có thể có thể dẫn đến gây độc tế bào mạnh mẽ hơn. Hoạt động của CD4+ và CD8+ làm tiết ra một số chất như IFN-γ , IL-5, IL-4, IL-10; trong đó IFN-γ là một
cytokine thơng qua các MHC lớp I và lớp II làm tăng biểu hiện của các tế bào keratinocyte, từ đó làm chúng mẫn cảm với phản ứng gây độc của tế bào T; cịn IL-5 thì được cho là làm mạnh thêm phản ứng miễn dịch liên quan đến bạch cầu ái toan khi có sự hiện diện của carbamazepine. Keuchler và cộng sự cho rằng phản ứng do MCH lớp I trình diện cho tế bào CD8+ nghiêm trọng hơn so với MCH lớp II, tuy nhiên giả thiết này ít được cơng nhận hơn giả thiết cả 2 lớp MCH đều có thể dẫn đến mức độ gây độc tế bào tương đương [30], [111].
Sự di chuyển của các tế bào miễn dịch tới vị trí viêm đóng vai trị thiết yếu trong các bệnh lý dị ứng nói chung cũng như hiện tượng quá nhạy cảm nói riêng. Một số tác giả nhận thấy sự tăng biểu hiện của tế bào T trong máu và da của bệnh nhân quá nhạy cảm khơng những xảy ra với carbamazepine mà cịn được chứng minh với cả lamotrigine [75].
Hiệu ứng “nhớ” của tế bào T ở những trường hợp bị phản ứng với thuốc chống động kinh cũng được ghi nhận với sự hiện diện của các tế bào CD4+ và CD8+ liên quan đến phản ứng trên tồn tại trong máu của bệnh nhân khi được khảo sát lại sau nhiều năm [111].
Sự hiện diện của một vài alen HLA không những không làm tăng mà đơi khi cịn làm giảm nguy cơ phản ứng da. Ví như trong nghiên cứu phân tích tổng hợp của tác giả Deng và cộng sự trên bệnh nhân Châu Á, HLA-B*1502 và HLA-A*2402 làm tăng nguy cơ phản ứng da nghiêm trọng và không nghiêm trọng khi sử dụng lamotrigine trong khi đó sự hiện diện của alen HLA-A*3303 lại làm giảm nguy cơ phản ứng da không nghiêm trọng đối với thuốc này [30]. Ngồi ra cịn nhiều alen khác trong hệ thống HLA được xem như có liên hệ với phản ứng da do thuốc chống động kinh [43] (Phụ lục 7).
Tình hình nghiên cứu về HLA-B*1502 và ADR do thuốc chống động kinh trong và ngoài nước
1.3.2.1 Trong nước
Nhiều nghiên cứu trong nước đã quan tâm đến phản ứng da nói chung hoặc nghiên cứu chuyên biệt đến phản ứng da nghiêm trọng do nhiều nhóm thuốc khác nhau nói riêng từ nhiều năm nay, trong đó có đề cập đến phản ứng do thuốc chống động kinh. Lê Thị Thảo khảo sát tình hình dị ứng thuốc tại Trung Tâm Dị Ứng – Miễn Dịch Lâm Sàng Bệnh Viện Bạch Mai ghi nhận có 127 trường hợp nghi ngờ dị ứng do 66 loại thuốc, trong đó đa số ghi nhận ở bệnh nhân nội trú với tỉ lệ 77,2%, nam giới chiếm 61,4%, dị ứng do carbamazepine chiếm tỉ lệ 6,3% [11]. Nghiên cứu trên 60 bệnh nhân phản ứng da nghiêm trọng do thuốc, Lương Đức Dũng và cộng sự ghi nhận nam và nữ chiếm tỉ lệ tương đương (30 ca), 95% trường hợp khởi phát triệu chứng trong 4 tuần đầu dùng thuốc, trong đó thuốc chống động kinh chiếm tỉ lệ 21,7% với hai loại thuốc được nhắc đến là carbamazepine (12 trường hợp) và lamotrigine (1 trường hợp) [6]. Nhìn chung, 2 nghiên cứu trên cũng như đa phần các nghiên cứu khác tại Việt Nam có ưu điểm là nghiên cứu khái quát được phản ứng da do nhiều nhóm thuốc điều trị các bệnh khác nhau gây nên, trong đó bao gồm những thuốc nguy cơ phản ứng da cao như kháng sinh, kháng viêm; tuy nhiên về nhóm thuốc chống động kinh đa phần chỉ lưu ý đến carbamazepine, chứ chưa nghiên cứu nhiều về các loại thuốc chống động kinh khác, cũng như không đề cập đến sự liên quan với hệ thống HLA và phản ứng da do thuốc.
Năm 2008, Hoa cùng cộng sự nghiên cứu về tỉ lệ các alen khác nhau thuộc hệ thống HLA trên đối tượng người Kinh phía Bắc Việt Nam. Nhóm tác giả lựa chọn ngẫu nhiên 170 người khỏe mạnh không quan hệ huyết thống thuộc 20 cộng đồng dân cư khác nhau tại Hà Nội, nơi người Kinh chiếm từ 87% đến hơn 99%; kết quả cho thấy tỉ lệ HLA-B*1502 là 13,5%. Nghiên cứu trên cũng đề
cập đến nguồn gốc người Kinh cịn nhiều tranh cãi, nhưng có thể gần với một số dân tộc như người Thái, người Micronesia, người Java (Indonesia) và dân cư phía nam Trung Quốc. Nghiên cứu này có ưu điểm là khảo sát cùng lúc được nhiều alen khác nhau trong cộng đồng, tuy nhiên nghiên cứu không đánh giá về mối quan hệ giữa hệ thống HLA và các loại bệnh lý [49].
Cho đến năm 2015, nhóm tác giả tại Bệnh Viện Đại Học Y Hà Nội, Bệnh Viện Bạch Mai và các đồng nghiệp tại Sydney đã công bố nghiên cứu với mục tiêu xác định tỉ lệ HLA-B*1502 trên nhóm bệnh nhân phản ứng da nặng do sử dụng carbamazepine. Đây là nghiên cứu bệnh chứng với 38 bệnh nhân phản ứng da nặng và 25 bệnh nhân dung nạp với carbamazepine, kết quả cho thấy có mối liên quan giữa sự tồn tại của HLA-B*1502 với phản ứng da nặng do sử dụng carbamazepine nhưng lại khơng có mối liên quan với 3 trường hợp phản ứng da khơng có bóng nước, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001. Từ đó đưa ra kết luận bệnh nhân có mang HLA-B*1502 sẽ có khả năng phản ứng da nặng (SJS/TEN) cao gấp 33,78 lần so với khơng có alen này [78]. Nghiên cứu này thực hiện trên đối tượng là bệnh nhân người Việt Nam nói chung với nhiều loại bệnh lý khác nhau, được điều trị nội trú do phản ứng da nghiêm trọng, vì vậy nghiên cứu phân biệt được các hội chứng phản ứng da nghiêm trọng với thuốc chống động kinh là carbamazepine trên người Việt Nam. Tuy vậy do tập trung vào bệnh nhân nội trú nên nghiên cứu không đánh giá phản ứng da không nghiêm trọng do thuốc, cũng như không đề cập đến các thuốc chống động kinh phổ biến khác ngồi carbamazepine.
Tiếp đó vào năm 2016, Lương Bắc An và cộng sự nghiên cứu về HLA- B*1502 trên 196 bệnh nhân động kinh. Nhóm nghiên cứu xác định kiểu gen HLA-B*1502 bằng PG 1502 Detection Kit như trong nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ alen này lên đến 24,6% [1]. Đây là nghiên cứu với mục tiêu sử dụng kỹ thuật Realtime PCR để phát hiện kiểu gen HLA-
B*1502, thực hiện chủ yếu là trên mẫu máu được đưa đến xét nghiệm, chính vì thế nhóm nghiên cứu chưa có điều kiện kiểm tra lại đặc tính mẫu (có phải động kinh hay các biểu hiện giả động kinh khác), đồng thời cũng không khảo sát phản ứng da do thuốc liên quan với gen này.
Châu Quốc Vinh và cộng sự nghiên cứu trên 50 bệnh nhân động kinh cục bộ và đau dây V tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược TPHCM cho thấy tỉ lệ HLA-B*1502 là 27,1%. Các bệnh nhân âm tính sẽ được chỉ định sử dụng carbamazepine, tác giả theo dõi nhóm sử dụng thuốc nhận thấy dù không mang alen HLA-B*1502 nhưng phản ứng da do carbamazepine vẫn xảy ra với tỉ lệ 8,57%, đồng thời phản ứng trên da không phụ thuộc liều và thời gian dùng thuốc. Nghiên cứu này quan tâm đến 2 loại thuốc chống động kinh là carbamazepine và oxcarbazepine, vì vậy chưa đánh giá được phản ứng da trên các thuốc chống động kinh phổ biến cịn lại [12].
Trên nhóm bệnh nhân Việt Nam sinh sống tại Úc, Nguyen và cộng sự đã đánh giá 152 người Việt Nam khỏe mạnh (cha hoặc mẹ hay cả 2 là người Việt Nam) và không quan hệ huyết thống, kết quả cho thấy tỉ lệ HLA-B*1502 là 14,47%, đồng thời tác giả sử dụng cơng thức HWE (HWE equation) ước tính tỉ lệ alen này ở người Việt Nam sống tại Mỹ lên đến 27,13% và người Việt Nam sống tại Việt Nam là 25,17% [77]. Nghiên cứu này có điểm mạnh là đánh giá riêng trên nhóm người Việt Nam sinh sống tại nước ngoài, tuy nhiên do mục tiêu là khảo sát tỉ lệ các alen nên nghiên cứu không đánh giá mối liên hệ phản ứng da trên các cộng đồng người Việt Nam nói chung.
1.3.2.2 Ngồi nước
Nhu cầu nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ của phản ứng có hại trên da khi sử dụng thuốc chống động kinh ngày càng cấp thiết, trong đó carbamazepine là một trong những thuốc được nhiều tác giả trên thế giới được quan tâm đầu tiên do được sử dụng trong một thời gian kéo dài và cũng ghi
nhận tần suất phản ứng da cao nhất trong các thuốc thuộc thế hệ thứ nhất. Đến năm 2004, tác giả Chung và cộng sự công bố nghiên cứu thực hiện tại Đài Loan từ năm 1996 đến năm 2003 trên 44 bệnh nhân phản ứng da nặng do carbamazepine, kết quả toàn bộ các bệnh nhân này đều có mang alen HLA- B*1502, khi so sánh với nhóm chứng gồm 101 bệnh nhân sử dụng carbamazepine khơng có phản ứng da thì chỉ có 3% mang gen này (OR=2504, KTC 95% 126 - 49522) [28]. Kết quả của nghiên cứu này là một trong những bước tiên phong chứng minh sự tương quan chặt chẽ giữa phản ứng da nặng khi sử dụng thuốc chống động kinh với HLA-B*1502 ở một sắc dân Châu Á, từ đó tạo nền móng cho các nghiên cứu tiếp theo.
Tác giả Chong KW thực hiện nghiên cứu tại Singapore cùng cộng sự trên bệnh nhân gốc Malay và Trung Quốc, các tác giả xác định HLA-B*1502 với bộ kit PG1502 (PHARM IGENE, Đài Loan) như nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả cho thấy 100% bệnh nhân phản ứng da nghiêm trọng (SJS/TEN) mang alen này trong khi tỉ lệ ở nhóm chứng là 10%, từ đó kết luận nguy cơ phản ứng da nghiêm trọng sử dụng carbamazepine tăng lên đến 27,2 lần nếu bệnh nhân mang alen này. Hiện tượng này xảy ra trong vòng 2 tuần ngay cả ở liều thấp [26]. Nghiên cứu này một lần nữa khảng định vai trò HLA-B*1502 ở một nhóm bệnh nhân Châu Á, tuy nhiên nghiên cứu chỉ giới hạn trong việc đánh giá phản ứng da trên 1 thuốc chống động kinh là carbamazepine với đối tượng sử dụng là trẻ em.
Tác giả Tangamornsuksan W và cộng sự với nghiên cứu phân tích tổng hợp với mục tiêu xác định mối tương quan giữa HLA-B*1502 với hội chứng SJS và TEN cho thấy tại Thái Lan, người có mang alen này sẽ tăng nguy cơ phản ứng da nặng cao gấp 54,43 lần so với bệnh nhân khơng mang, cịn tại Malaysia là 221 lần và người Hán ở Trung Quốc là 115,32 lần. Trong khi đó người gốc Nhật Bản phản ứng da nặng do carbamazepine lại khơng có trường
hợp nào có mang alen HLA-B*1502 [101]. Trên 9 bệnh nhân người Hàn Quốc phản ứng da ở nhiều mức độ do các thuốc chống động kinh lamotrigine, carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin và phenobarbital, khơng có trường hợp nào mang HLA-B*1502 hay alen HLA-A*3101 [95]. Các nghiên cứu cho thấy ở sắc dân Châu Á (trừ Nhật Bản và Hàn Quốc), tỉ lệ người mang HLA- B*1502 cao cũng như có sự liên hệ chặt chẽ alen này với nguy cơ phản ứng da; chính vì thế năm 2007, Cục Quản Lý Thực Phẩm Và Dược Phẩm Hoa Kỳ (US FDA) khuyến cáo nên thực hiện tầm soát HLA-B*1502 trước khi sử dụng carbamazepine cho bệnh nhân có nguồn gốc Châu Á [38]. Nhìn chung khuyến cáo này chỉ mới dừng lại ở carbamazepine do đây là thuốc thường gây phản ứng da nghiêm trọng nhất, vì thế các tác giả nói trên đều tập trung nghiên cứu hiện tượng này chứ chưa mở rộng các thuốc chống động kinh khác.
Trong nghiên cứu công bố năm 2011 được công bố bởi tác giả Hu FY và cộng sự, trên 90 người Hán với 9 bệnh nhân phản ứng da nhẹ do oxcarbamazepine được khảo sát, 4/9 bệnh nhân có mang HLA-B*1502 trong khi đó tỉ lệ này ở nhóm dung nạp và nhóm người khỏe mạnh lần lượt là 1/9 và