- Lưu: Văn thư, KGVX (2) XH
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý ...
Kính gửi:………………………………………….
Tơi là (ghi rõ họ tên bằng chữ hoa).......................................................................... Nam/Nữ Chức vụ: ……………………………………………………………………………………. (nếu có) Tên cơ quan: ………………………………………………………………………………. (nếu có) Sinh ngày:……../………./………………Quốc tịch:……………………………………………….. Số CMND (hoặc Hộ chiếu) ………………… Ngày cấp …………………………………………. Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………….
Thực hiện Nghị định số .../2018/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm về kiểm dịch y tế biên giới.
Đề nghị ………………………………. cấp Giấy chứng nhận/kiểm tra, xử lý... cho tôi hoặc Công ty/đơn vị (tên đơn vị).
………….., ngày……tháng….năm………
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên) Hồ sơ gửi kèm theo:
……………………………….. ………………………………..
Mẫu số 16
Con dấu kiểm dịch y tế
*Ghi chú:
- Dấu có đường kính vịng trịn ngồi cùng 23 mm, dùng mực dấu màu đỏ;
- Tại khn hình chữ nhật ở giữa ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương (sau gọi tắt là tên tỉnh) có hoạt động kiểm dịch y tế đối với con dấu sử dụng tại trụ sở chính của tổ chức kiểm dịch y tế.
2. Mẫu con dấu sử dụng tại cửa khẩu có hoạt động kiểm dịch y tế
*Ghi chú:
- Dấu có đường kính vịng trịn ngồi cùng 23 mm, dùng mực dấu màu đỏ.
- Tại khn hình chữ nhật ở giữa ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có hoạt động kiểm dịch y tế và mã cửa khẩu đối với con dấu sử dụng tại cửa khẩu có hoạt động kiểm dịch y tế, giữa tên tỉnh và mã cửa khẩu là dấu “chấm” (.).
- Mã số được gán cho cửa khẩu được ghi theo số thứ tự 01, 02...(bắt đầu từ 01) ví dụ con dấu sử dụng tại cửa khẩu của Tỉnh A được ghi trong khuôn hình chữ nhật là TỈNH A.01.
- Mã số được gán cho cửa khẩu do người đứng đầu tổ chức kiểm dịch y tế biên giới tỉnh, thành phố quy định và quy định trong quy chế sử dụng con dấu được lưu tại tổ chức kiểm dịch y tế.
Mẫu số 17 Sổ lưu mẫu con dấu
1. Bìa: