Hình trên cho thấy, xác suất sống cịn của mẫu nghiên cứu bắt đầu có xu hướng giảm dần từ tháng thứ 10 kể từ thời điểm chẩn đoán và bắt đầu từ tháng thứ 50, xác xuất sống còn dừng lại ở tỉ lệ 75 . Điều này có nghĩa là tỉ lệ sống còn sau thời gian 50 tháng là 75%.
Ta tiếp tục dùng phương pháp phân tích Kaplan – Meier để so sánh xác sống cịn giữa 02 nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc và hố trị liệu thu được kết quả như Hình 4.4 dưới đây: 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 Pro b a b ili ty o f su rvi va l 0 20 40 60
So thang sau chan doan
(Phương pháp: 0=ghép tế bào gốc, 1= hoá trị liệu)
Hình 4.4. So sánh xác xuất sống cịn giữa 02 nhóm theo phương pháp Kaplan-Meier
Hình trên cho thấy xác xuất sống cịn của 02 nhóm bệnh nhân ghép tế bào gốc và hố trị liệu đều có xu hướng giảm dần bắt từ tháng thứ 20 kể từ thời điểm chẩn điểm chẩn đốn. Xác xuất sống cịn của hai nhóm tương đương nhau trong khoảng thời gian từ khi chẩn đoán đến tháng thứ 38. Từ tháng 38 đến tháng thứ 50, xác xuất sống còn của nhóm hố trị liệu cao hơn nhóm ghép tế bào gốc. Xác suất sống còn sau thời gian 4 năm ở nhóm hố trị liệu vào khoảng 55 .Trong khi đó, kết quả có phần khả quan hơn ở nhóm ghép TBG với xác suất sống còn sau 4 năm là khoảng 85 . Từ tháng thứ 50 trở đi xác xuất sống cịn của nhóm ghép tế bào gốc cao hơn nhóm hố trị liệu.
0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 Pro b a b ili ty o f su rvi va l 0 20 40 60
So thang sau chan doan
phuong_phap = 0 phuong_phap = 1 Kaplan-Meier survival estimates
hiện hồi quy bằng mơ hình Cox Hazard Model. Để kiểm chứng lại kết quả này, mơ hình survival analysis với Exponential Distribution được thực hiện để kiểm tra tính ổn định của kết quả từ Cox Hazard Model. Kết quả hồi quy bằng hai mơ hình này được thể hiện ở bảng 4.8:
Bảng 4.10. Kết quả hồi quy bằng mơ hình Cox Hazard Model và Exponential
Tên biến Cox Hazard Model Exponential Model
Coef. Std.Err. P>|z| Coef. Std.Err. P>|z|
Phương pháp 0.3926 2.7820 0.888 0.7288 0.7805 0.350 Tuổi 0.0500 0.1418 0.724 -0.0008 0.0415 0.984 Giới tính 5.0414 4.6584 0.279 0.7661 1.2750 0.548 Địa chỉ 8.1895 4.1948 0.051 2.8154 1.0864 0.010 Nghề nghiệp:
- Công nhân viên chức - Nội trợ - Công nhân -6.2348 0.6865 3.3728 4.3876 4.8352 4.4038 0.155 0.887 0.444 -0.7639 1.0677 0.8115 -0.0426 1.4385 1.7109 1.2635 1.3275 0.595 0.533 0.521 0.974 Số lượng bạch cầu thời điểm
chẩn đoán -0.0985 0.0490 0.044 -0.0138 0.0066 0.036 Phân nhóm nguy cơ 1.6705 2.8240 0.554 0.5674 0.6256 0.364 Phân loại bệnh theo FAB:
- M2 - M4 - M5 và M6 11.3349 7.9619 -20.4683 5.7374 - 5.1349 0.048 - 0.000 13.3503 12.4134 .05919 1.1231 1.9025 1.6900 0.000 0.000 0.972 Số đợt nhập viện -1.7179 1.8556 0.355 0.0148 0.4121 0.971 Tổng số ngày điều trị 0.06292 0.0661 0.341 0.0118 0.0144 0.411 Số đợt tái khám -0.8748 0.2881 0.002 -0.1847 0.0422 0.000
Kết quả hồi quy bằng mơ hình Cox Hazard Model cho thấy biến “số đợt tái
năng tử vong của mẫu nghiên cứu (có ý nghĩa thống kê với p=0.02 và p=0.044). Hai yếu tố này có tác động ngược chiều đến khả năng tử vong: khi số đợt tái khám tăng lên sẽ làm giảm khả năng tử vong xuống; số lượng bạch cầu thời điểm chẩn đốn tăng lên thì khả năng tử vong giảm xuống. Tác động của yếu tố khác khơng có ý nghĩa thống kê, khơng có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân.
Kết quả hồi quy bằng mơ hình Exponential cũng cho kết quả tương tự với hai yếu tố tác động đến khả năng tử vong là “số đợt tái khám” và “số lượng bạch cầu thời điểm
chẩn đốn” (có ý nghĩa thống kê với p=0.000 và p=0.036). Ngoài ra, hai biến “số đợt tái khám” và “số lượng bạch cầu thời điểm chẩn đốn” cũng có tác động ngược chiều
đến khả năng tử vong (tương tự như kết quả hồi quy bằng mơ hình Cox Hazard Model. Ngồi ra, kết quả hồi quy bằng mơ hình Cox Hazard model cịn cho kết quả: nhóm nghề cơng nhân viên chức có khả năng tử vong thấp hơn nhóm nghề học, sinh sinh viên; nhóm nghề cơng nhân và nội trợ có khả năng tử vong cao hơn nhóm nghề học sinh, sinh viên. Tuy nhiên, kết quả này khơng có ý nghĩa thống kê. Nhóm bệnh có phân loại M2 và M4 có khả năng tử vong cao hơn nhóm bệnh M1; nhóm bệnh có phân loại M5 và M6 có khả năng tử vong ít hơn nhóm bệnh M1
Hình 4.5 là biểu đồ so sánh tỉ lệ tử vong của 02 nhóm ghép tế bào gốc và hố trị liệu dự báo từ mơ hình Cox Hazard Model:
(Phương pháp: 0=ghép tế bào gốc, 1= hố trị liệu)
Hình 4.5. Tỷ lệ tử vong dự báo từ mơ hình Cox Hazard Model
Biểu đồ trên cho thấy, tỉ lệ tử vong của nhóm ghép tế bào gốc ln cao hơn so với nhóm hố trị liệu. Tỉ lệ tử vong ở cả 02 nhóm này có xu hướng tăng cao vào 02 thời điểm vào tháng thứ 25 và tháng thứ 40 kể từ thời điểm chẩn đoán.
4.2 Bàn luận
4.2.1 Đặc điểm nhân khẩu học
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa phần bệnh nhân điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng tuỷ tại BV.TMHH là bệnh nhân người lớn (chiếm gần 80 ) so với bệnh nhân trẻ em, số lượng bệnh nhân nam nhiều hơn (chiếm gần 52 ) so với số lượng bệnh nhân nữ.
0 .0 0 5 .0 1 .0 1 5 Smo o th e d h a za rd f u n ct io n 10 20 30 40 50
So thang sau chan doan
phuong_phap = 0 phuong_phap = 1 Cox proportional hazards regression
Điều này hoàn toàn phù hợp với thống kê của thế giới. Theo Tổ chức Ung thư Hoa Kỳ, bệnh BCCDT là một bệnh lý phổ biến ở bệnh nhân người lớn tuổi và thường khơng phổ biến ở những người có độ tuổi dưới 45 tuổi. Cũng theo Tổ chức này, bệnh BCCDT thường gặp ở nam giới nhiều hơn so với nữ giới.
Về nghề nghiệp, đa phần bệnh nhân là đối tượng công viên chức và học sinh, sinh viên. Điều này cũng dễ hiểu, do đó tối tượng cơng nhân viên chức là những có nghề nghiệp và thu nhập ổn định nên có khả năng tài chính để điều trị. Đối với đối tượng học sinh, sinh viên là đối tượng phụ thuộc nên chi phí điều trị do gia đình chi trả. Riêng đối với bệnh nhân là cơng nhân và nội trợ là hai đối tượng có thu nhập thấp hoặc khơng có thu nhập nên thường ít có khả năng tài chính để điều trị.
Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cịn cho thấy số lượng bệnh nhân ở các tỉnh mắc bệnh BCCDT và điều trị tại BV.TMHH cũng chiếm tỉ lệ không nhỏ (chiếm gần 60 tổng số bệnh nhân điều trị tại đây). Điều này có thể được lý giải do BV.TMHH là bệnh chuyên khoa tuyến cuối điều trị các bệnh lý huyết học ở khu vực Nam, được Bộ Y tế phân công phụ trách lĩnh vực Truyền máu và Huyết học ở khu vực phía Nam. Do đó, hầu hết bệnh nhân mắc bệnh BCCDT đều được chuyển đến BV.TMHH để điều trị.
Khi so sánh đặc điểm nhân khẩu học giữa hai nhóm bệnh nhân ghép và hoá trị liệu, kết quả ở mỗi nhóm cũng tương tự như kết quả chung của cả mẫu nghiên cứu. Tuy nhiên, về nghề nghiệp, nhóm hố trị liệu có đối tượng bệnh nhân là học sinh, sinh viên nhiều hơn so với đối tượng cơng nhân viên chức cịn ở nhóm bệnh nhân ghép thì ngược lại. Điều này có thể giải thích là do chênh lệch về độ tuổi của bệnh nhân ở hai nhóm. Xét về độ tuổi thì nhóm bệnh nhân ghép rất hiếm có bệnh nhân trẻ em, trong khi đó, nhóm hố trị liệu có đến 40 bệnh nhân là trẻ em. Kết quả kiểm định cũng cho thấy sự khác biệt về độ tuổi ở hai nhóm và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Do nhóm hố trị liệu có gần một nửa bệnh nhân là trẻ em nên nhóm này có nhiều đối tượng là học sinh. Ngược lại, nhóm ghép tế bào gốc hầu như đều là bệnh nhân người
lớn nên đa phần là người lao động và vì vậy trong nhóm này có nhiều bệnh nhân là cơng nhân viên chức. Mặt khác, ngun nhân nhóm bệnh nhân ghép hầu hư khơng có bệnh nhân trẻ em có thể do ghép tế bào gốc một biện pháp can thiệp có nhiều nguy cơ và biến chứng, đòi hỏi người bệnh phải có sức chịu đựng cao. Do đó, gia đình của những bệnh nhân trẻ em thường không lựa chọn phương pháp ghép tế bào gốc mà sẽ lựa chọn phương pháp hoá trị liệu.
4.2.2 Đặc điểm bệnh
Về phân nhóm nguy cơ, xét trên tổng thể, số lượng bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao nhiều hơn bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình nhưng sự chênh lệch khơng lớn. Kết quả này có chút khác biệt với các kết quả nghiên cứu khác trên thế giới vì các nghiên cứu khác thường cho kết quả số lượng bệnh nhân có nguy cơ trung bình nhiều hơn. Chẳng hạn, nghiên cứu của Araki et al. (2015) cho kết quả: 71. bệnh nhân có nguy cơ trung bình, 18.2 bệnh nhân có nguy cơ cao và 10 bệnh nhân có nguy cơ thấp. Khi so sánh, nhóm bệnh nhân ghép TBG có số lượng bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao nhiều hơn số lượng bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình nhưng ở nhóm bệnh nhân hố trị liệu thì ngược lại. Kết quả này có chút khác biệt so với của Hassan et al. (2012) với kết quả: 75 bệnh nhân có nguy cơ trung bình và 25 bệnh nhân có nguy cơ cao ở nhóm dị ghép tế bào gốc; 0 bệnh nhân có nguy cơ trung bình và 10 bệnh nhân có nguy cơ cao ở nhóm hố trị liệu.
Về phân loại bệnh theo FAB, kết quả nghiên cứu cho thấy đa phần bệnh nhân thuộc loại M2 và M4 với tỉ lệ tương ứng là 68.33 và 25 . Khi so sánh giữa 02 nhóm dị ghép TBG và hố trị liệu cũng cho kết quả tương tự. Điều này hồn tồn hợp lý vì phân loại M2 và M4 là hai phân loại bệnh thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh BCCDT. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Sriratanaban et al. (2007) với tỉ lệ bệnh nhân có phân loại bệnh M2 là 35.82 và M4 là 31.34 .
Số lượng bạch cầu thời điểm chẩn đốn là một chỉ số có ảnh hưởng đến yếu tố nguy cơ trong bệnh lý của bệnh nhân, những bệnh nhân có số lượng bạch cầu bất thường ở thời điểm chẩn đốn thường có ảnh hưởng nguy cơ của bệnh. Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng bệnh nhân có bạch cầu dưới 30k/uL nhiều hơn bệnh nhân có bạch cầu cao trên 30k/uL. Khi so sánh giữa hai nhóm dị ghép và hố trị liệu cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ 60 bệnh nhân có bạch cầu dưới 30k/uL và 40 bệnh nhân có bạch cầu trên 30k/uL (tỉ lệ như nhau ở cả hai nhóm). Kết quả này hồn tồn phù hợp với kết quả của Hassan et al. (2012): 60 bệnh nhân có bạch cầu dưới 30k/uL và 40 bệnh nhân có bạch cầu trên 30k/uL ở nhóm dị ghép, 65 bệnh nhân có bạch cầu dưới 30k/uL và 35 bệnh nhân có bạch cầu trên 30k/uL ở nhóm hố trị liệu.
4.2.3 Kết quả và chi phí điều trị
4.2.3.1 Kết quả điều trị
Về kết quả điều trị, số đợt nhập viện trung bình của cả mẫu nghiên cứu là 4.3 đợt, số đợt tái khám trung bình là 13.7 đợt, số ngày điều trị trung bình là 152.7 ngày. Khi so sánh giữa nhóm ghép TBG và nhóm hố trị liệu, kết quả cho thấy số đợt nhập viện và số ngày điều trị ở nhóm ghép TBG ln cao hơn so với nhóm hố trị liệu. Điều này có thể giải thích do việc điều trị bằng phương pháp ghép tế bào gốc có nhiều biến chứng sau khi ghép (như bệnh mảnh ghép chống ký chủ, tái hoạt hố virus cytomegalo,....). Khi có các biến chứng này, bệnh nhân cần phải nằm viện để theo dõi và điều trị trong một khoảng thời gian khá dài.
Xét về thời gian sống còn, thời gian sống cịn trung bình của mẫu nghiên cứu là 775 ngày (tương đương 2.12 năm). Khi so sánh giữa nhóm ghép TBG và nhóm hố trị liệu, ta thấy nhóm hố trị liệu có thời gian sống cịn tốt hơn nhóm ghép TBG (2.3 năm so với 1. 6 năm). Kết quả này ngược lại với các nghiên cứu khác trên thế giới. Đa phần các nghiên cứu trên thế giới thường cho kết quả thời gian sống cịn tồn bộ của nhóm ghép TBG cao hơn so với nhóm hố trị liệu. Ví dụ, nghiên cứu của Hassan et al. (2012)
cho kết quả: thời gian sống cịn tồn bộ ở nhóm ghép TBG là 48.8 tháng (tương đương 4.07 năm), ở nhóm hố trị liệu là 36.32 tháng (tương đương 3.03 năm). Hay một nghiên cứu khác của Redaelli et al. (2004) cho kết quả về hiệu quả điều trị bệnh BCCDT bằng phương pháp ghép TBG cũng tốt hơn phương pháp hoá trị ở một số nước tiên tiến như Pháp, Mỹ, Canada. Theo nghiên cứu này, ở Pháp, thời gian sống cịn của nhóm ghép TBG là 3.785 năm, ở nhóm hố trị liệu là 2.806; kết quả tương ứng ở Mỹ là 3.32 năm và 2.24 năm; ở Canada là 2.24 năm và 0.57 năm. Điều này cho thấy hiệu quả điều trị bệnh BCCDT ở Việt Nam vẫn còn khá hạn chế so với các nước khác trên thế giới (kết quả điều trị của chúng ta chỉ nhỉnh hơn ở Canada một chút). Mặt khác, kết quả nghiên cứu cho thấy việc điều trị bằng phương pháp ghép TBG ở Việt Nam vẫn chưa đạt hiệu quả. Trong khi ở các nước khác, điều trị bằng ghép TBG luôn đạt hiệu quả cao hơn so với hố trị liệu thì ở Việt Nam lại ngược lại. Nguyên nhân của hạn chế này có thể do ghép TBG là một kỹ thuật đặc biệt, đòi hỏi đội ngũ y tế phải kiến thức chuyên sâu và nhiều kinh nghiệm, điều kiện cơ sở vật chất phải rất hiện đại. Tuy nhiên, đây lại là 02 vấn đề còn gặp nhiều hạn chế ở Việt Nam.
4.2.3.2 Chi phí điều trị
Về mặt tổng thể, kết quả nghiên cứu cho thấy trong tổng chi phí điều trị của bệnh nhân, chi phí thuốc chiếm vị trí cao nhất, tiếp theo là chi phí xét nghiệm, tiền giường, máu và chế phẩm máu, thu thập TBG, thủ thuật, vật tư y tế, chẩn đoán hình ảnh và cơng phục vụ. Chi phí thuốc chiếm vị trí cao nhất là do thuốc sử dụng trong điều trị dù bằng phương pháp ghép TBG hay hoá trị liệu đều là các thuốc hoá chất đặc hiệu điều trị ung thư và đa phần là nhập từ nước ngồi nên có giá thành tương đối cao. Bên cạnh đó, việc điều trị bằng thuốc hố chất sẽ làm cho bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trong thời gian điều trị nên rất dễ bị nhiễm trùng nên bệnh nhân thường tốn thêm chi phí cho các thuốc kháng sinh, kháng nấm khi bị nhiễm trùng. Đa phần các bệnh nhân đều bị nhiễm trùng nặng nên chủ yếu dùng kháng sinh tĩnh mạch với giá thành
tương đối cao hơn so với dùng kháng sinh uống. Mặt khác, biến chứng thường gặp ở bệnh nhân điều trị bằng ghépTBG và hoá trị liệu là suy tuỷ sâu, gây ra tình trạng giảm hồng cầu, tiểu cầu nên bệnh nhân cũng tốn một khoản chi phí không nhỏ cho việc truyền máu. Ngoài ra, do việc điều trị có thể gây ra nhiều biến chứng và rất dễ bị nhiễm trùng nên bệnh nhân cần được theo dõi sát bằng các xét nghiệm hàng ngày và điều trị tại khu vơ trùng. Vì vậy, chi phí xét nghiệm và chi phí tiền giường cũng chiếm một phần khơng nhỏ trong tổng chi phí điều trị của bệnh nhân.
Chi phí điều trị trung bình của nhóm ghép TBG cao hơn gấp đơi so với nhóm hố trị liệu (1.06 tỷ đồng so với 500 triệu đồng). Về hiệu quả - chi phí, chi phí cho 01 năm sống cịn ở nhóm ghép TBG cao gần gấp 2.3 lần nhóm hố trị liệu (861 triệu đồng so với 363 triệu đồng). Xét về tổng chi phí, kết quả của nghiên cứu này cũng tương