Qua khảo cứu 249 bệnh ỏn mẫu nghiờn cứu cỏc thuốc sử dụng khỏ phong phỳ bao phủ hầu hết cỏc nhúm tỏc dụng dược lý theo danh mục thuốc tõn dược BYT. Qua đỏnh giỏ sơ bộ chỳng tụi phõn làm 9 nhúm tỏc dụng chớnh thường gặp và một nhúm thuốc khỏc. Một số nhúm thuốc được kờ đơn nhiều nhất: Thuốc tim mạch(19,43%) với 392 lượt kờ đơn, trong đú loại thuốc điều trị tăng huyết ỏp được dựng nhiều nhất một số loại hoạt chất perindopril biệt dược coversyl, amlodipin, enalapril, atorvastatin, nhúm chống rối loạn lipid mỏu như: lipanthyl (fenofibrate). Thuốc đường tiờu húa (13,63%) loại thuốc thường sử dụng điều trị loột dạ dày tỏ tràng (nhúm ức chế bơm proton (H+/K+) điển hỡnh nhất là omeprazol, cỏc antacid). Khoỏng chất và vitamin (13,53%) hay dựng nhất là vitamin nhúm B với biệt dược Zento B. Thuốc hướng tõm thần (8,73%) hay dựng nhất là diazepam (biệt dược seduxen). Thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn (8,13%) hay dựng nhất là Amoxicillin, Metronidazol, cỏc cephalosporin thế hệ 3 (cefotaxim)...Thuốc giảm đau, hạ
sốt, chống viờm, NSAIDs, gỳt, xương khớp (7,88%) hay dựng nhất là hoạt chất paracetamol với nhiều loại biệt dược khỏc nhau.
Hocmon và cỏc thuốc tỏc động vào hệ nội tiết (6,00%) thường gặp nhất là Insulin và nhúm thuốc điều trị đỏi thỏo đường ngoài ra nhúm Glucocorticoid được dựng với nhiều mục đớch khỏc nhau. Thuốc lợi tiểu (5,06%) thường sử dụng là Furosemid. Thuốc tỏc dụng trờn đường hụ hấp (2,88%) thường dựng là salbutamol. Nhúm thuốc khỏc thường dựng là cỏc loại thuốc tỏc dụng trờn mỏu, thuốc dón cơ, bự Kali, cỏc dịch truyền bổ sung điện giải...
4.3. Về thực trạng tương tỏc thuốc tại khoa Nội- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ tương tỏc thuốc gặp trong bệnh ỏn điều trị nội trỳ tại khoa Nội- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn tương đối cao. Theo CSDL DIF (43,37% bệnh ỏn cú tương tỏc, trung bỡnh 0,84 tương tỏc/bệnh ỏn), trong đú số bệnh ỏn cú tương tỏc cú YNLS (mức độ 1; 2 trỏnh hoặc thường trỏnh phối hợp) chiếm tỷ lệ 0,06%/ tổng số bệnh ỏn, tương ứng với 0,13 tương tỏc cú YNLS/BA, chiếm 6,57% so với tổng số TTT. Tỷ lệ này thấp hơn so với khảo sỏt tương tỏc thuốc tại Khoa hệ Nội – BVĐK Bưu Điện TPHCM với cựng CSDL DIF thỡ tỷ lệ BA cú TTT tương đương là 39,4% và 60,6% BA khụng tương tỏc thuốc. Hai cặp tương tỏc mức độ 1 theo đỏnh giỏ DIF liờn quan tới 2 cặp tương tỏc Aspirin – heparin và Digoxin – furosemid.
Theo tài liệu tra cứu BYT trong 249 bệnh ỏn điều trị nội trỳ cú 108 bệnh ỏn cú tương tỏc thuốc chiếm 51% cũn lại 49 % BA khụng TTT. Số lượng tương tỏc thuốc cú ý nghĩa lõm sàng chiếm 7,23% liờn quan đến 13 cặp tương tỏc. Cũng với CSDL này kết quả khảo sỏt tương tỏc thuốc tại Khoa hệ
Nội – BVĐK Bưu Điện-TPHCM thỡ tỷ lệ BA cú TTT tương đương là 66,2% và 33,8% BA khụng tương tỏc thuốc.
Kết quả tỷ lệ TTT khỏ cao một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của tương tỏc thuốc trong điều trị. Cụng bố trong y văn cho thấy tỷ lệ tương tỏc gặp rất cao trong bệnh ỏn của nhúm bệnh nhõn suy tim, bệnh nhõn tăng huyết ỏp, bệnh nhõn sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid mỏu hay thuốc chống đụng đụng. Bệnh nhõn cao tuổi, bệnh nhõn hệ nội tim mạch là những đối tượng cú nhiều bệnh lý mắc kốm và được kờ nhiều thuốc trong đơn là những yếu tố nguy cơ chớnh làm tăng khả năng xuất hiện tương tỏc thuốc trong đơn đó được mụ tả trong nghiờn cứu [10].
Để đỏnh giỏ tương quan mức độ tương tỏc thuốc, tỷ lệ tương tỏc giữa 2 CSDL chỳng ta cú thể viết phương trỡnh hồi qui tuyến tớnh, xỏc định hệ sụ tương quan R.
4.4. Một số yếu tố nguy cơ làm gia tăng xuất hiện tương tỏc thuốc trong bệnh ỏn.
Bằng kiểm định Chi-square để so sỏnh cỏc tỷ lệ, cho ta biết sự khỏc biệt về tỷ lệ tương tỏc thuốc giữa cỏc nhúm nghiờn cứu.
Về tương quan giữa số lượng thuốc trong bệnh ỏn đến khả năng xảy ra tương tỏc
Số thuốc trung bỡnh trong 1 bệnh ỏn là 8,1 ± 3,1 thuốc là cao so với một số nghiờn cứu gần đõy như theo khảo sỏt tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, số thuốc trung bỡnh trong một đơn: 6,78 thuốc/đơn, cú bệnh ỏn dựng đến 19 thuốc. Qua bảng số liệu ở trờn dễ nhận thấy số cặp tương tỏc tăng lờn khi số thuốc trung bỡnh sử dụng trờn mỗi bệnh ỏn tăng, trung bỡnh tăng 1 thuốc từ 9 thuốc – 10 thuốc số tương tỏc tăng lờn 2 cặp.
Về liờn quan giữa tuổi với khả năng xuất hiện tương tỏc thuốc:
Ở nhúm tuổi <65 tuổi cú tỷ lệ TTT 43,7% và khụng tương tỏc là 56,3% trong khi đú ở nhúm bệnh nhõn từ 65 tuổi trở lờn tỷ lệ TTT là 46,4% và khụng TTT là 44,6%. Tỷ lệ này cho thấy nhúm bệnh nhõn cao tuổi (≥ 65 tuổi) cú nguy cơ gặp tương tỏc cao hơn so với cỏc bệnh nhõn < 65 tuổi (p=0,02).
Về liờn quan giữa bệnh chớnh với khả năng xuất hiện tương tỏc.
Bệnh tuần hoàn, tim mạch cú số bệnh ỏn cú tương tỏc thuốc cao nhất 65 bệnh ỏn. xột theo tỷ lệ TTT thỡ bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển húa cú tỷ lệ bệnh ỏn cú tương tỏc thuốc cao nhất (80%), sau đú là bệnh tuần hoàn (76,5%), tỷ lệ thấp nhất ở nhúm bệnh tiờu húa 22,7% và cỏc nhúm bệnh khỏc. Nguyờn nhõn do bệnh tim mạch cú diễn biến phức tạp, thuốc dựng nhiều cú phạm vi điều trị hẹp, độc tớnh cao hơn cỏc thuốc dựng trong cỏc nhúm bệnh khỏc. Bệnh nhõn tim mạch, huyết ỏp, tiểu đường thường cú nhiều biến chứng, nhiều bệnh mắc kốm, do đú lượng thuốc sử dụng tăng nờn. Nếu cần thiết cú thể phõn tớch mối tương quan giữa nhúm bệnh chớnh và tỷ lệ bệnh mắc kốm với số lượng thuốc sử dụng trung bỡnh bằng kiểm định Chi-square để so sỏnh cỏc tỷ lệ từ đú cú nhận định chớnh xỏc hơn.
Về ảnh hưởng của bệnh mắc kốm.
Số bệnh nhõn khụng cú bệnh mắc kốm là 55,4%. Gần ẵ số bệnh nhõn trong mẫu cú bệnh mắc kốm (44,6 %) bệnh nhõn cũn lại cú từ 1 bệnh mắc kốm, từ 2 bệnh mắc kốm trở lờn. Cú 26/249 bệnh nhõn mắc kốm từ 2 bệnh trở lờn chiếm 10,5% tổng số bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu, chiếm 30,6% số bệnh nhõn cú bệnh mắc kốm, trong đú cú 4 bệnh nhõn mắc tới 3 bệnh mắc kốm.
Về tỷ lệ bệnh mắc kốm cao so với một số nghiờn cứu tương tự tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy bệnh nhõn nội trỳ cú bệnh mắc kốm chiếm tỷlệ 39%, tỷ lệ này ở bệnh nhõn ngoại trỳ là 15,5% [9],[10].
Về tỷ lệ cú tương tỏc/ khụng tương tỏc ở nhúm bệnh nhõn khụng cú bệnh mắc kốm là 80/58=1,37 tỷ lệ này tăng lờn ở nhúm cú bệnh mắc kốm là 69/42 = 1,64 tỷ lệ này càng tăng cao ở nhúm bệnh nhõn cú từ hai bệnh mắc kốm trở lờn cú TTT/ khụng TTT = 20/6 = 3.33 lần.
Như vậy cú thể khẳng định bệnh mắc kốm là một yếu tố làm gia tăng tỷ lệ tương tỏc thuốc. Để đỏnh giỏ sự mức độ mối tương quan thuận cần phải sử dụng cỏc tớnh toỏn thống kờ xỏc định hệ số tương quan R từ đú cú nhận định cụ thể hơn.
4.5. Danh mục cỏc tương tỏc bất lợi thường gặp, cần chỳ ý.
Cỏc tương tỏc thường gặp trong nghiờn cứu này bao gồm tương tỏc làm làm tăng kali mỏu khi phối hợp thuốc ức chế men chuyển với muối kali hoặc thuốc lợi tiểu giữ kali (spironolacton), tương tỏc làm tăng độc tớnh của digoxin do thay đổi nồng độ K+ trong mỏu (furosemid – digoxin, spironolacton –digoxin) hay phức tạp hơn trong trường hợp xuất hiện tương tỏc bộ 3 giữa 1 thuốc làm giảm kali mỏu (furosemid), 1 thuốc làm tăng kali mỏu (ức chế men chuyển/spironolacton/kali chlorid) và digoxin. Trong số cỏc tương tỏc nghiờm trọng cú (YNLS) liờn quan tới 5 cặp tương tỏc với tần suất xuất hiện như sau: Spironolacton – muối Kali (10 lần); perindopril – muối Kali (7 lần); spironolacton – Digoxin (2 lần); Digoxin- Furosemid (1 lần) và Aspirin – Heparin (1 lần). Tăng kali mỏu là tăng nồng độ ion kali trong mỏu (trờn 5,0 mmol/l). Nồng độ kali tăng quỏ cao trong mỏu được xem là một khẩn cấp y khoa do nguy cơ gõy rối loạn nhịp cú thể dẫn đến tử vong. Theo dừi nồng độ kaili mỏu và chức năng thận trước điều trị đồng thời theo dừi nồng độ kali mỏu trong quỏ trỡnh điều trị là những biện phỏp được khuyến cỏo để kiểm soỏt cỏc tương tỏc thuốc này, giảm thiểu tối đa khả năng xuất hiện tương tỏc và hậu quả của tương tỏc trờn bệnh nhõn. Nguy cơ tăng kali mỏu trong quỏ trỡnh điều trị trờn bệnh nhõn tim mạch được xỏc định cao hơn ở cỏc bệnh nhõn cao tuổi, cỏc bệnh nhõn cú chức năng thận suy giảm, cỏc bệnh nhõn sử dụng nhiều thuốc, do vậy việc giỏm sỏt nồng độ kali mỏu phải được
suy trỡ liờn tục trong suốt thời gian điều trị cú phối hợp thuốc gõy tương tỏc và cả ngay khi dừng 1 trong 2 thuốc trong cặp tương tỏc. Với cỏc tương tỏc cú YNLS (mức độ nặng hoặc chống chỉ định) thường gặp trong mẫu nghiờn cứu, ngoài cỏc tương tỏc làm tăng nồng độ kali mỏu, tương tỏc làm tăng độc tớnh của digoxin cũn xuất hiện tương tỏc dược lực học do hiệp đồng tỏc dụng phụ của thuốc...
* Hậu quả một số cặp tương tỏc thuốc- thuốc trong nghiờn cứu và một số cơ chế gõy tương tỏc:
+ Tương tỏc Digoxin – furosemid/spironolacton – kaliclorid/thuốc ức chế men chuyển.
Tương tỏc Digoxin – Spironolacton - Kaliclorid/thuốc ức chế men chuyển là tương tỏc càng làm tăng nồng độ kali mỏu.Tương tỏc này làm giảm khả năng ngộ độc Digoxin do được bổ sung kali mỏu từ cỏc thuốc khỏc nhưng tương tỏc này cũng làm tăng nồng độ kali mỏu.
+ Tương tỏc thuốc ức chế men chuyển với thuốc bổ sung kali
Kali là cation chủ yếu trong tế bào cú nồng độ từ 3,5- 5,0 ml/l. Khi nồng độ kaili tăng hoặc giảm đều cú ảnh hưởng xấu đến cơ thể.
Khi phối hợp thuốc ức chế men chuyển với muối kali sẽ làm tăng nồng độ kali trong mỏu, điều này cú thể dẫn tới ADR nghiờm trọng như nhịp tim khụng đều thậm trớ ngừng tim ở những bệnh nhõn suy giảm chức năng thận, người cao tuổi, bệnh nhõn cú bệnh mắc kốm như là bệnh đỏi thỏo đường hoặc trờn bệnh nhõn suy tim.
+ Tương tỏc thuốc Furosemid - digoxin:
Digoxin ức chế Natri/Kali-ATPase chịu trỏch nhiệm vận chuyển Natri, Kali qua màng tế bào. Furosemid là thuốc lợi tiểu quai làm giảm kali mỏu làm Digoxin gắn nhiều vào tế bào cơ tim hơn nờn tăng tỏc dụng và độc tớnh của thuốc. Biểu hiện ngộ độc Digoxin như nụn, buồn nụn, loạn nhịp tim.
+ Fenofibrat - atorvastatin: Tương tỏc này làm tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiờu cơ võn.
+ Spironolacton - digoxin: Tương tỏc này làm tăng nguy cơ ngộ độc digoxin (nụn, buồn nụn, loạn nhịp tim). Spironolacton ức chế độ thanh thải của digoxin làm tăng nồng độ digoxin trong mỏu, do đú cú thể gõy ngộ độc digoxin (nụn, buồn nụn hoặc gõy loạn nhịp tim). Điều này là hết sức quan trọng vỡ bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ nếu xuất hiện cỏc triệu chứng ngộ độc digoxin người bệnh sẽ khụng biết và tiếp tục sử dụng thuốc.
+ Diazepam – omeprazol: Tăng tỏc dụng quỏ mức, nguy cơ quỏ liều diazepam.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
1. KẾT LUẬN.
Qua thu thập, đỏnh giỏ tương tỏc thuốc bất lợi trờn 249 bệnh ỏn điều trị nội trỳ tại khoa Nội- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn từ 01/01/2012 đến 30/06/2012 chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1.1 Về thực trạng tương tỏc thuốc tại khoa Nội- Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thỏi Nguyờn.
- Đó xỏc định được tỷ lệ bệnh ỏn cú tương tỏc theo 2 CSDL tra cứu. Tỷ lệ bệnh ỏn cú TTT và cỏc TTT cú YNLS là khỏ cao so với nghiờn cứu của tỏc giả gần đõy. Cỏc tương tỏc cú ý nghĩa lõm sàng thường gặp bao gồm: tương tỏc ức chế men chuyển – muối kali/thuốc lợi tiểu giữ kali làm gia tăng nồng
độ kali mỏu, điều này hết sức nguy hiểm. Phải thường xuyờn theo dừi nồng độ kali mỏu, chức năng thận trong quỏ trỡnh điều trị.
1.2. Về một số yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện tương tỏc thuốc.
Tuổi cao, bệnh tim mạch, huyết ỏp, nội tiết chuyển húa, nhiều biến chứng, tỡnh trạng đa bệnh lý mắc kốm, làm gia tăng sự phối hợp thuốc trong mỗi bệnh nhõn là cỏc yếu tố nguy cơ chớnh làm tăng khả năng xuất hiện tương tỏc thuốc.
Kết quả này phản ỏnh tầm quan trọng của sự phối hợp giữa bỏc sĩ và dược sĩ lõm sàng trong phỏt hiện, quản lý tương tỏc thuốc để giảm thiểu cỏc tỏc dụng bất lợi do tương tỏc thuốc gõy ra.
2. ĐỀ XUẤT.
Tụi hy vọng rằng từ kết quả nghiờn cứu này người thầy thuốc sẽ quan tõm chỳ ý hơn tới vấn đề tương tỏc thuốc bất lợi trong quỏ trỡnh điều trị; Đồng thời cũng đưa ra một phương phỏp nghiờn cứu khảo sỏt cú thể nhõn rộng trờn toàn bệnh viện. Để giảm thiểu tương tỏc thuốc, nõng cao hiệu quả điều trị, trong phạm vi nghiờn cứu của mỡnh tụi cú một số ý kiến đề xuất như sau:
- Cỏch dựng thuốc: Cần giảm số lượng thuốc phối hợp đến mức tối thiểu cú thể; chỳ ý cỏc thuốc cú giới hạn trị liệu hẹp; thuốc cú TTT nhiều (cảm ứng, ức chế enzym…). Hướng dẫn sử dụng thuốc và định hướng xử lý TTT kịp thời.
- Về cụng tỏc thụng tin thuốc, dược lõm sàng: Tổ chức và triển khai mụ hỡnh thụng tin thuốc hợp lý trong toàn bệnh viện, tiến hành kiểm duyệt tương tỏc thuốc trước khi chỉ định thuốc cho bệnh nhõn.
- Xõy dựng cụng cụ tra cứu thuận tiện, thực tiễn tại khoa, viện bằng cỏch: Thiết kế cỏc bảng cảnh bỏo tương tỏc niờm yết tại khoa; Thiết kế ebook bỏ tỳi dành cho bỏc sỹ điều trị; Xõy dựng một phần mềm tra cứu tiếng việt với cơ sở dữ liệu đầy đủ, tin cậy và cập nhật.