Bảng 3.13. Ảnh hưởng của bệnh chớnh đến khả năng gặp tương tỏc
STT Bệnh chớnh Mó ICD Tương tỏc thuốc
Kiểm định Chi-square (χ2) P<0,001 Cú Khụng 1 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển húa E00-E90 12(80%) 3(20,0%)
2 Bệnh tuần hoàn I00-I99 65(76,5%) 20 (23,5%) 3 Bệnh hụ hấp J00-J99 8(72,7%) 3(27,3%) 4 Bệnh hệ cơ, xương, khớp M00-M99 15(36,6%) 26(63,4%) 5 Bệnh hệ sinh dục, tiết niệu N00-N99 19(35,2%) 35(64,8) 6 Bệnh tiờu húa K00-K93 5(22,7%) 17(77,3%) 7 Bệnh khỏc ... 3(14,3%) 18(85,7%) Nhận xột:
Bằng kiểm định Chi-square kết quả thu được bảng 3.13 cho thấy giỏ trị p<0,05 sự khỏc biệt về tỷ lệ tương tỏc giữa cỏc nhúm bệnh chớnh cú ý nghĩa thống kờ.
Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển húa cú tỷ lệ bệnh ỏn cú tương tỏc thuốc cao nhất (80%), tiếp đến là bệnh tuần hoàn (76,5%), tỷ lệ thấp nhất ở nhúm bệnh tiờu húa 22,7% và cỏc nhúm bệnh khỏc.
3.3.4 Ảnh hưởng của bệnh mắc kốm.
Bảng 3.14. Ảnh hưởng của bệnh mắc kốm tới tần suất BA cú TTT.
Phõn loại Tương tỏc thuốc
Kiểm định χ2 p = 0,02 Cú Khụng Bệnh mắc kốm Cú 69 (62,2%) 42 (37,8%) khụng 80 (58,0%) 58 (42,0%) 1 bệnh mắc kốm 49 (57,6%) 36 (42,4%) ≥ 2 bệnh mắc kốm 20 (76,9%) 6 (23,1%)
Nhận xột: Bằng kiểm định Chi-square kết quả thu được ở bảng 3.13 cho thấy sự khỏc biệt về tỷ lệ tương tỏc giữa cỏc nhúm bệnh nhõn cú bệnh mắc kốm cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05).
3.4. Danh mục cỏc tương tỏc bất lợi thường gặp, cần chỳ ý.
Bảng 3.15. Danh mục cỏc tương tỏc bất lợi thường gặp, cần chỳ ý.
STT Cặp tương tỏc Cơ chế, hậu quả Xử trớ
1 Amlodipin
- nitrat (nitroglycerin)
Tăng tỏc dụng hạ huyết ỏp và tăng nguy cơ hạ huyết ỏp thế đứng.
Theo dừi huyết ỏp trong khi phối hợp hai thuốc. Tuỳ sản phẩm, hạ huyết ỏp cú thể nặng nhiều hay ớt. Tuỳ trường hợp, điều chỉnh liều của một hoặc hai thuốc. Xõy dựng kế hoạch dựng thuốc đều đặn. Khuyờn người bệnh nếu thấy chúng mặt lỳc
bắt đầu điều trị, nờn gặp lại bỏc sĩ điều trị để điều chỉnh liều của một hoặc hai thuốc, tuỳ theo trường hợp. Tăng cường theo dừi ở người bệnh cao tuổi (nguy cơ ngó) và khuyờn họ, khi ở tư thế nằm hoặc ngồi mà chuyển sang tư thế đứng, phải từ từ.
2 Aspirin - heparin Tương tỏc mức độ nặng, trỏnh kết hợp theo DIF Thuốc chống đụng mỏu (coumarin/heparin) làm tăng tỏc dụng khụng mong muốn của NSAID khi dựng đồng thời, kớch ứng niờm mạc dạ dày, nờn làm tăng nguy cơ loột chảy mỏu, nhất là ở người bệnh
cao tuổi.
Ngược lại NSAID làm tăng tỏc dụng chống đụng của thuốc chống đụng mỏu (coumarin/heparin)
Cần trỏnh dựng đồng thời do nguy cơ chảy mỏu.
Khi cần thiết phối hợp chỉ cú thể dựng với cỏc liều thấp.
Cần theo dừi nguy cơ chảy mỏu, xuất huyết tiờu húa khi phối hợp.
3 Aspirin
- corticoid
Tăng cỏc tỏc dụng phụ do hiệp đồng cỏc tỏc dụng gõy loột trờn niờm mạc dạ dày.
Phải cõn nhắc lợi ớch/ nguy cơ trước khi kờ đơn phối hợp thuốc như vậy. Tăng nguy cơ gõy loột nờn cần
xem lại liệu phỏp cho người bệnh cao tuổi và người bệnh cú tiền sử loột dạ dày. Nếu cần, nờn dựng phối hợp thờm cỏc chất bảo vệ niờm mạc dạ dày.
4 Aspirin
- antacid
Giảm hấp thu aspirin đường tiờu hoỏ và giảm tỏi hấp thu ở ống thận, do đú giảm nồng độ salicylat ở huyết thanh nếu thuốc khỏng acid cú tớnh chất kiềm hoỏ nước tiểu. Giảm hiệu quả của aspirin.
Uống thuốc khỏng acid và salicylat cỏch nhau ớt nhất 2 giờ. Cỏc thuốc khỏng acid thường được uống 1 giờ 30 phỳt sau bữa ăn và thức ăn được coi là nguồn gốc tăng bài tiết dịch vị.
5 Aspirin
- NSAID
Phối hợp thuốc khụng hợp lý do hiệp đồng tỏc dụng gõy loột, và tăng nguy cơ chảy mỏu đường tiờu hoỏ.
Cần thay đổi nờn trỏnh phối hợp thuốc cựng nhúm tỏc dụng dược lý.
6 Clarithromyci n – diazepam
Tương tỏc dược lược học Clarithromycin là thuốc ức chế enzym, tăng nồng độ diazepam. Tăng cường tỏc dụng của diazepam, cú thể gõy tỡnh trạng quỏ liều an thần, ngủ li bỡ.
Cõn nhắc nguy cơ / lợi ớch. Cần lựa chọn liều lượng diazepam cho hợp lý hoặc trỏnh phối hợp.
7 Corticoid
- gliclazid
Corticoid làm tăng đường huyết giỏn tiếp, làm giảm nhạy cảm với Insulin.
- Phải tớnh tới tỏc dụng của cỏc corticoid khi điều trị với cỏc thuốc chống tiểu đường.
Corticoid làm giảm tỏc dụng hạ đường huyết của cỏc Gliclazid. Gõy nguy cơ nhiễm ceton
Cần theo dừi nồng độ glucose trong mỏu lỳc bắt đầu, lỳc đang và sau khi điều trị với corticoid.
- Phải tăng cường theo dừi và tăng liều của thuốc gõy hạ glucose mỏu ở người tiểu đường nếu cần thiết.
8 Furosemid
- digoxin
Tương tỏc nguy hiểm trỏnh kết hợp theo DIF. Rối loạn điện giải do thuốc lợi tiểu dễ dẫn đến rối loạn nhịp tim do Digitalis (Digoxin), Ngộ độc digoxin (nụn, buồn nụn, loạn nhịp tim)
- Theo dừi nồng độ kali và magiờ trong huyết tương và theo dừi cỏc biểu hiện ngộ độc digoxin trờn bệnh nhõn (nụn, buồn nụn, loạn nhịp tim). - Dự phũng tỡnh trạng mất kali nghiờm trọng bằng cỏch sử dụng cỏc chế phẩm bổ sung kali hoặc dựng những thuốc lợi tiểu giữ kali hoặc khuyến cỏo chế độ ăn ớt natri / giàu kali cho bệnh nhõn.
9 Fenofibrat - atorvastatin
Tương tỏc mức độ nặng. Tăng nguy cơ bệnh cơ hoặc tiờu cơ võn
Atorvastatin: sử dụng liều thấp nhất cú hiệu quả, khuyến cỏo liều khởi đầu là 10mg.
/ngày.
- Khi cần thiết phối hợp hai thuốc, theo dừi triệu chứng
của viờm cơ, tiờu cơ võn (đau cơ, mềm cơ, yếu cơ)
10 Furosemid - nitroglycerin
Theo tài liệu BYT furosemid phối hợp với bất kỳ thuốc nào cú tớnh chất chống tăng huyết ỏp cú thể làm tăng nguy cơ hạ huyết ỏp đụi khi dẫn đến sốc
Theo dừi huyết ỏp động mạch trong khi điều trị và sau khi ngừng một trong hai liệu trỡnh. Thận trọng đặc biệt ở người bệnh cao tuổi.
11
Furosemid - cocorticoid
Phối hợp hai thuốc gõy hạ kali mỏu, dẫn đến tăng nguy cơ hạ kali mỏu và nguy cơ xuất hiện xoắn đỉnh.
Theo dừi kali mỏu và hiệu chỉnh bằng muối kali theo nhu cầu. Hạ kali mỏu thể hiện trờn lõm sàng là mệt nhọc, thậm chớ co cứng cơ và đụi khi rối loạn nhịp tim. Chỳ ý đến sự mất nước quỏ mức (khi gắng sức, hoặc núng nhiều hoặc tiờu chảy khú chữa) làm nặng thờm sự mất kali. Trường hợp cần thiết, cú thể khuyờn nờn bổ sung tạm thời kali (chuối, mận, hoặc muối kali).
12 Furosemid - insulin/ hạ đường huyết
Trong nhúm thuốc lợi tiểu quai cú tớnh chất gõy tăng glucose mỏu của cú thể dẫn đến giảm tỏc dụng của cỏc thuốc chống tiểu
Cú thể kờ đơn cỏc thuốc lợi tiểu quai cho người tiểu đường, nhưng phải chỳ ý đến những biến động về glucose mỏu và điều chỉnh
đường. Cơ chế chưa sỏng tỏ.
liều tuỳ theo kết quả sinh học.
13 Furosemid - aminosid
Đõy là tơng tỏc nghiờm trọng.
Độc tớnh với tai của cỏc aminosid và của thuốc lợi tiểu thải kali cú thể tăng lờn khi hai nhúm thuốc này được dựng phối hợp. Gõy mất thớnh lực mức độ khỏc nhau, đụi khi khụng hồi phục cú thể xuất hiện.
Nếu cần thiế phối hợp, nờn theo dừi đều đặn chức năng thớnh giỏc.
Cn phải giảm liều một trong hai thuốc, hoặc cả hai ở người suy thận.
14 NSAID –
corticoid
Tăng cỏc tỏc dụng phụ do hiệp đồng cỏc tỏc dụng gõy loột trờn niờm mạc dạ dày, đặc biệt là aspirin, meloxicam..
Phải cõn nhắc lợi ớch/ nguy cơ trước khi kờ đơn phối hợp thuốc. Tăng nguy cơ gõy loột nờn cần xem lại liệu phỏp cho người bệnh cao tuổi và người bệnh cú tiền sử loột dạ dày. Nếu cần, nờn dựng phối hợp thờm cỏc chất bảo vệ niờm mạc dạ dày.
15 Omeprazol – diazepam Omeprazol ức chế một số cytochrom P450, nờn làm chậm chuyển hoỏ Diazepam làm tăng nồng độ của thuốc trong huyết
Cần giảm liều diazepam hoặc thay đổi thuốc ức chế bơm proton ở người bệnh.
thanh và trong trường hợp này dễ gõy tỏc dụng khụng mong muốn do quỏ liều.
16 Omeprazol
- methotrexat
Dựng kết hợp, omeprazol cú thể làm tăng nồng độ methotrexat trong huyết tương, làm tăng độc tớnh của thuốc. Cú thể là do omeprazol đó làm giảm sự thanh lọc methotrexat qua thận
Nếu cú thể, ngừng dựng omeprazol vài ngày trước khi bắt đầu dựng methotrexat. Cú thể xem xột thay thế omeprazol bằng cỏc thuốc đối khỏng H2 (như cimetidin)
17 Perindopril - kali chlorid
Tương tỏc mức độ nặng. Tăng kali mỏu
Trỏnh kờ đơn đồng thời hai thuốc này vỡ cú nguy cơ tăng kali mỏu và rối loạn dẫn truyền tim, đặc biệt với người bệnh cao tuổi, suy thận và suy tim. 18 Perindopril - diazepam Tương tỏc mức độ vừa. Cỏc thuốc an thần kinh làm tăng tỏc dụng hạ huyết ỏp của thuốc hạ ỏp dựng đồng thời gõy tỏc dụng hạ huyết ỏp thứ phỏt.
Nếu cần phối hợp, phải tăng cường theo dừi huyết ỏp trong và sau khi điều trị bằng một trong hai thuốc. Cú thể phải điều chỉnh liều. Nhấn mạnh cần cú kế hoạch sử dụng thuốc và người bệnh cần tuõn thủ. Đặc biệt cảnh giỏc ở người bệnh cao tuổi.
19 Perindopril - furosemid
Nguy cơ hạ huyết ỏp nghiờm trọng và/ hoặc suy thận cấp trong trường hợp giảm natri mỏu. Mất nhiều nước và natri hoặc hẹp động mạch thận dẫn đến tăng cường kớch thớch hệ renin-angiotensin; phong bế hệ này, thuốc ức chế enzym chuyển dạng cú thể ngay sau lần dựng đầu tiờn, gõy cơn tụt huyết ỏp đột ngột và hiếm hơn suy thận cấp.
Nếu đang điều trị bằng thuốc lợi tiểu, ngừng thuốc lợi tiểu hai ba ngày trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển, và sau đú, lại dựng thuốc lợi tiểu, nếu cần. Khi điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển, bao giờ cũng bắt đầu với liều thấp và tăng dần, nếu cần. Những điều phũng ngừa này cú giỏ trị cho cả điều trị tăng huyết ỏp lẫn điều trị suy tim. Theo dừi chức năng thận trọng trong những tuần đầu điều trị bằng thuốc ức chế enzym chuyển. Thận trọng đặc biệt khi dựng ở người bệnh cao tuổi.
20 Spironolacton - digoxin
Tương tỏc mức độ nặng. Tỏc dụng tăng lực co cơ tim của digoxin cú thể bị Ngoài ra spironolacton làm giảm bài xuất digoxin qua ống thận, nờn làm giảm độ thanh lọc và làm tăng nồng độ digoxin trong huyết thanh dễ gõy ngộ độc digoxin (nụn,
Cú thể cần phải điều chỉnh liều digoxin trong khi phối hợp với spironolacton, giỏm sỏt người bệnh chặt chẽ. Cũng cần phải cảnh giỏc tăng giả tạo nồng độ digoxin cú thể xảy ra do định lượng miễn dịch phúng xạ bị rối
buồn nụn, loạn nhịp tim) loạn. 21 Spironolacton - perindopril/ức chế men chuyển Tương tỏc mức độ nặng. Tăng kali mỏu quỏ mức, rối loạn điện giải, rối loạn nhịp nhanh. ngừng tim cú thể gõy tử vong. Tăng kali mỏu đột ngột được coi là một cấp cứu nội khoa.
Tương tỏc cần thận trọng, cần theo dừi nồng độ Kali mỏu thường xuyờn.
Giảm liều tới mức tối thiểu cú thể nhằm giảm nguy cơ. Sửdụng spironolacton ở liều thấp nhất cú hiệu quả. Liều Spironolacton
khuyến cỏo cho đa sốbệnh nhõn là 25
mg/ngày
Thay thuốc điều trị huyết ỏp khụng giữ kali hoặc thay thuốc lợi tiểu thải kali khỏc như furosemid...
22 Spironolacton – kali chlorid
Tương tỏc mức độ nặng. Spironolacton là thuốc lợi tiểu giữ kali khi phối hợp với thuốc bự kali nguy cơ tăng kali mỏu quỏ mức, đõy là một cấp cứu nội khoa.
- Chỉ phối hợp hai thuốc này trong trường hợp bệnh nhõn hạ kali mỏu nghiờm trọng khụng đỏp ứng với một trong hai thuốc khi dựng đơn độc. Đặc biệt thận trọng ở những bệnh nhõn cú cỏc yếu tố nguy cơ (như bệnh nhõn cao tuổi, mắc đỏi thỏo đường hoặc suy thận)
chặt chẽ nồng độ kali trong huyết thanh và biểu hiện tăng kali mỏu trờn bệnh nhõn (yếu cơ, mệt mỏi, dị cảm, nhịp tim chậm, sốc và điện tõm đồ bất thường), đồng thời khuyến cỏo bệnh nhõn về chế độ ăn hợp lý, trỏnh dựng thức ăn giàu kali.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Về đặc điểm bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu.
Bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu cú độ tuổi trung bỡnh khỏ cao 57,96 tuổi. Trong đú bệnh nhõn nam chiếm đa số 158 (63,5%) bệnh nhõn nữ 91 (36,5%).
Cú thể là do nam giới hay hỳt thuốc lỏ, uống rượu, làm việc nặng nhọc hơn. Đú là những yếu tố nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt tim mạch ở nam cao hơn nữ trong mẫu nghiờn cứu. Nhúm bệnh chớnh được chỳng tụi phõn loại theo “phõn loại bệnh tật ICD 10 của WHO”. Kết quả bảng 3.2 cho thấy bệnh tật phức tạp phõn bố khụng đồng đều giữa cỏc nhúm bệnh, cao nhất là nhúm bệnh hệ tuần hoàn (bệnh tim mạch, huyết ỏp...) chiếm 85/249 ≈
chuyển húa. Nguyờn nhõn do đụ thị hoỏ, đời sống người dõn được nõng lờn, phương tiện giao thụng tăng nhanh, ụ nhiễm mụi trường, sự thay đổi diễn biến được đảm bảo. Tỷ lệ bệnh mắc kốm khỏ cao chiếm 44,6 % trong đú số bệnh nhõn mắc từ 2 bệnh mắc kốm trở lờn chiếm 10,5% (26 bệnh nhõn). Kết quả một nghiờn cứu khỏc thực hiện tại Khoa Cơ Xương Khớp – BV Bạch Mai cho thấy bệnh nhõn nội trỳ cú bệnh mắc kốm chiếm tỷlệ 39%, tỷ lệ này ở bệnh nhõn ngoại trỳ là 15,5%.[9]
Đặc điểm bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu tuổi cao chức năng gan thận suy giảm, kốm theo bệnh tật phức tạp, tỡnh trạng đa bệnh lý dẫn đến phải xử dụng nhiều loại thuốc, tăng nguy cơ độc tớnh và tương tỏc của cỏc thuốc khi dựng đồng thời.