“Nguồn: American Heart Association (2015) [71].” Động mạch đùi nông Động mạch khoeo Động mạch đùi sâu Động mạch chủ Động mạch chậu Động mạch đùi chung Cầu nối đùi-chày Cầu nối đùi-khoeo Miệng nối
Hình 1.6. Bắc cầu chủ đùi với mạch máu nhân tạo
“Nguồn: American Heart Association (2015) [71].”
Năm 1913, Ernst Jaeger (Đức), lần đầu tiên thực hiện bắc cầu giữa hai đoạn gần và xa động mạch để điều trị phình động mạch. Năm 1948, Jean Kulin (Pháp) thực hiện phương pháp bắc cầu động mạch để điều trị thiếu máu mạn chi dưới. Từ năm 1963 phát triển phẫu thuật bắc cầu xuống các động nhỏ ở cẳng và bàn chân [73].
- Phẫu thuật làm cầu nối ngoài giải phẫu
Cầu nối thường đi theo trục của động mạch trong cơ thể. Cầu nối ngồi giải phẫu có đường đi khác hẳn trục mạch máu bình thường, nối liền động mạch cho và động mạch nhận. Hai động mạch này có thể cùng bên hay khác bên.
Có ba loại cầu nối ngồi giải phẫu: Cầu nối nách-đùi.
Cầu nối đùi–đùi.
Cầu nối qua lỗ bịt [1],[37].
Ngồi ra cịn có kỹ thuật can thiệp nội mạch đồng thì với phẫu thuật bắc cầu gọi là Hybrid.
Hình 1.7. Cầu nối nách-đùi và đùi-đùi
“Nguồn: American Heart Association (2015) [71].” - Vật liệu dùng trong phẫu thuật bắc cầu
+ Vật liệu lý tưởng nhất cho tất cả cầu nối dưới đùi là tĩnh mạch tự thân, tĩnh mạch hiển lớn cùng bên là vật liệu lựa chọn đầu tiên. Các kết quả nghiên cứu cho thấy khơng có sự khác biệt khi sử dụng tĩnh mạch hiển có đảo chiều hay tĩnh mạch hiển tại chỗ có phá van, tuy nhiên kỹ thuật đảo chiều dễ thực hiện hơn. Lựa chọn thứ hai là tĩnh mạch hiển lớn của chân đối bên.
+ Với loại cầu nối chủ-đùi hoặc loại cầu nối ngồi giải phẫu thì vật liệu được sử dụng làm cầu nối là mạch máu nhân tạo bằng polyester (PE). Có thể chọn loại có vịng xoắn hoặc loại trơn.
Can thiệp nội mạch
Tạo hình bằng nong bóng: phương pháp này cho kết quả khả quan. Sự thơng thương trong lịng mạch được duy trì trong vịng 4-5 năm. Thường áp dụng tốt nhất cho tầng chủ chậu [16].
Đặt giá đỡ nội mạch: đặt giá đỡ nội mạch có mục đích nhằm nong rộng và chống tái hẹp trở lại của lòng mạch máu, giúp lưu thơng dịng máu qua chỗ tắc.
1.6. Tình hình nghiên cứu
1.6.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Balaz và cộng sự thống kê các nghiên cứu đã công bố về Hybrid với cỡ mẫu lớn nhất trên thế giới cho thấy: kết quả của Hybrid có thành cơng về kỹ thuật rất cao: 85-100% và càng gần đây kết quả có xu hướng càng tốt [40]. Tỷ lệ bảo tồn chi 83-100% theo các mốc thời gian khác nhau, có nghiên cứu kéo dài sau 5 năm. Tỷ lệ mạch máu được phục hồi lưu thông mạch cịn thơng thấp nhất là 53%.
Kavaliauskiene và cộng sự tổng hợp số liệu từ các nghiên cứu trên Medline cho thấy thành công về kỹ thuật can thiệp cho động mạch chủ chậu từ 91 đến 99%, tỷ lệ tử vong từ 0,7 đến 3,6%. Các biến chứng bao gồm tụ máu, tắc mạch ngoại vi, giả phồng mạch và vỡ động mạch chậu. Tỷ lệ mạch thông sau 5 năm từ 63% đến 93%, và sau 10 năm từ 68 đến 83%. Kết quả này cho thấy các can thiệp nội mạch trên tầng chủ chậu có kết quả khơng kém gì phẫu thuật bắc cầu chủ đùi kinh điển [54].
Trong nghiên cứu Edinburgh Artery Study, siêu âm Doppler ghi nhận khoảng 30% bệnh nhân thiếu máu mạn chi dưới khơng có triệu chứng có tắc một động mạch chính của chi [77].
Trong nghiên cứu “PARTNERS (PAD Awareness, Risk and Treatment: New Resources for Surviral)”, ABI đã được thực hiện trên 6979 người trên 70 tuổi hoặc từ 50-69 tuổi với nhiều yếu tố nguy cơ (thuốc lá, bệnh tiểu đường). Trong nghiên cứu này bệnh thiếu máu mạn chi dưới được coi là hiện diện khi chỉ số ABI<0,9 hoặc có tiền sử thơng động mạch chi dưới. Bệnh thiếu máu mạn chi dưới đã được xác định ở 29% dân số với tỷ lệ 2-3% ở độ tuổi 50 và trên 20% ở những người trên 75 tuổi, trong số bệnh nhân có chỉ số ABI<0,9 có 10% có đi khập khiễng, 50% có đi khập khiễng khơng điển hình và 40% khơng có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng [35].
Trong một nghiên cứu của Anh (Speedwell), những người đàn ông từ 45 đến 63 tuổi được theo dõi trong 10 năm và tỷ lệ đi khập khiễng dao động từ 3,1% ở người trẻ tới 4,9% ở những người lớn tuổi hơn [39].
Trong nghiên cứu “Limbourg”, tỷ lệ mắc bệnh thiếu máu mạn chi dưới được dựa trên chỉ số ABI<0,95, ở những người đàn ông tỷ lệ mắc là 1,7/1000 ở độ tuổi từ 40-54 tuổi, 1,5/1000 ở độ tuổi từ 55-64 tuổi và 17,8/1000 ở độ tuổi trên 65.
Trong nghiên cứu “Edinburgh Artery Study” và nghiên cứu “Limbourg”, tỷ lệ khập khiểng so sánh giữa nam/nữ là 1,11 và 1,2 [77].
Zanati S.G (2009) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ ở những bệnh nhân mắc bệnh thiếu máu mạn chi dưới có triệu chứng cho thấy tăng huyết áp và hút thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ hay gặp nhất [75].
1.6.2. Tình hình nghiên cứu về vấn đề ở Việt Nam
Giai đoạn 2011-2013: nghiên cứu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức tiến hành Hybrid với sự hỗ trợ của chuyên gia Pháp, có 8 bệnh nhân có bệnh động mạch chi dưới, ngồi ra cịn áp dụng cho các bệnh nhân có tổn thương của quai động mạch chủ tổn thương của động mạch chủ ngang mức mạch tạng. Giai đoạn này cón nhiều khó khăn như trang thiết bị, giá cả của vật tư tiêu hao, bảo hiểm y tế không chi trả. Kết quả điều trị: tuổi trung bình của bệnh nhân 73,5 (51 đến 88 tuổi).Thành công về mặt kỹ thuật là 100%. Các tai biến trong phẫu thuật, can thiệp như bóc tách, chảy máu có thể được xử trí ngay trong điều trị. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ngắn (trung bình 9,1 ngày) trong đó có bệnh nhân chỉ nằm viện 4 ngày. Mổ lại sớm sau mổ 0%; mổ lại trong vòng 6 tháng sau mổ 0,67% do hẹp lại miệng nối/hẹp vị trí nong mạch. Tỷ lệ bảo tồn chi cao 96,7%. Cắt cụt nhỏ chiếm 19,3%. Chỉ số ABI sau điều trị tăng rõ rệt từ 0,31±0,11 lên 0,75±0,12 ở mức độ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [24].
Theo đánh giá của các chuyên gia thì trong những năm gần đây tỷ lệ các bệnh nhân được phẫu thuật làm cầu nối ngày càng nhiều. Chỉ tính riêng tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào giai đoạn trước năm 1992 chỉ có 3 ca làm cấu nối trong 2 năm. Giai đoạn 1992-1994 trong 2,5 năm đã có 31 ca được thực hiện, trong 7 tháng từ 05/2004 đến 12/2004 có tới 21 ca được thực hiện. Tại Bệnh viện Nhân Dân 115, khoa phẫu thuật lồng ngực mạch máu hoạt động từ tháng 6/2004, tính chung trong khoảng 27 tháng với 50 ca tắc động mạch chi dưới mạn tính được điều trị đã có 23 trường hợp có chỉ định làm cầu nối, chiếm 46% nhưng chỉ có 9 trường hợp thực sự được tiến hành, chiếm 39,1% các trường hợp có chỉ định. Trong 14 ca có chỉ định làm cầu nối nhưng khơng thực hiện được đã có 5 ca bệnh nhân khơng đồng ý, 5 ca bệnh nhân có những bệnh nặng nội khoa kèm theo và bệnh nhân xin về, 4 ca bệnh nhân tới muộn chi có loét và hoại tử lan rộng nên phải tiến hành phẫu thuật đoạn chi [27].
Năm 2014 tại thành phố Hồ Chí Minh, Phạm Minh Ánh, Lê Đức Tín và cộng sự báo cáo 26 trường hợp Hybrid điều trị bệnh động mạch chi dưới tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tỷ lệ thành công lên đến 96,2%. Các phương pháp điều trị được tác giả áp dụng bao gồm bóc nội mạc mạch máu, bắc cầu mạch máu phối hợp với đặt stent nội mạch và nong bóng động mạch đơn thuần [2].
Đa số các tác giả đều thừa nhận vai trò của phẫu thuật bắc cầu nối trong điều trị tắc động mạch mạn chi dưới là rất quan trọng, mặc dù để thực hiện được cuộc phẫu thuật như dự kiến phải có những điều kiện nhất định và trong đó vấn đề quan trọng là phải có sự tái hiện dịng máu chảy phía đầu dưới của đoạn tắc, trái lại thì phẫu thuật bắc cầu khơng thể thực hiện được. Theo kinh nghiệm của Campbell trong một số ít các trường hợp, việc tiến hành phẫu tích thăm dị trước cũng có những giá trị nhất định. Ngồi ra, muốn phẫu thuật bắc cầu động mạch thành cơng cịn có những yếu tố khác đi kèm như sự chấp nhận của bệnh nhân và thân nhân, tình trạng bệnh lý nội khoa nặng kèm theo của
người bệnh và tình trạng thiếu máu ni chưa qua mức trầm trọng gây loét hay hoại tử ngọn chi lan rộng [43].
Đoàn Thị Anh Đào (2016). Nghiên cứu chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân/ cánh tay trên 40 trường hợp có đái tháo đường tại Bệnh viện Thanh Nhàn ghi nhận 57,5% bệnh nhân có ABI từ 0,75-0,9 và 5% bệnh nhân có ABI<0,75 [5]. Trần Văn Sơn (2001). Khảo sát siêu âm Doppler và đánh giá bằng chụp động mạch trên 131 bệnh nhân tắc động mạch mạn chi dưới gồm 121 nam và 10 nữ với đọ nhạy là 97,1% và độ chính xác là 100% [19].
Tác giả Phạm Thọ Tuấn Anh, trong nghiên cứu luận văn phó tiến sĩ Y học năm 1996, đã nghiên cứu trên 157 bệnh nhân thiếu máu mạn chi dưới tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1900-1994 đưa ra hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa bệnh thiếu máu mạn chi dưới [1].
Trong thời gian từ tháng 5/2004 đến tháng 12/2004, trong nghiên cứu của Lê Phi Long và cộng sự công bố vào năm 2005, 21 trường hợp phẫu thuật bắc cầu động mạch điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới đã được thực hiện tại khoa Phẫu thuật mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó có 18 trường hợp đạt được kết quả tốt sau phẫu thuật[14].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Thục và cộng sự tại Bệnh viện Trung ương Huế kết về kết quả điều trị viêm tắc động mạch chi dưới mạn tính ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Huế công bố năm 2020 ghi nhận có 100% số trường hợp thiếu máu từ giai đoạn III trở lên theo phân độ Leriche-Fontain [30].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Duy Thắng năm 2018 về kết quả của phương pháp phối hợp phẫu thuật và can thiệp nội mạch một thì trong điều trị bệnh thiếu máu mạn chi dưới ghi nhận tuổi trung bình là 71,76±9,14 tuổi. Đa phần là nam giới, hút thuốc lá chiếm 80%. Đa phần là đến điều trị muộn khi phân loại Leriche-Fontain giai đoạn III và IV chiếm 63,54%. Tổn thương TASC
II loại C và D gặp 76% ở cả hai tầng đùi và khoeo. ABI tăng rõ rệt từ 0,37±0,24 lên 0,66±0,26 (p<0,05). Bảo tồn chi chiếm 97,92% [22].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thiếu máu mạn chi dưới tại khoa ngoại Lồng Ngực-Mạch Máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian từ năm 2019 đến năm 2021.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân khơng phân biệt tuổi, giới.
Được chẩn đốn xác định thiếu máu mạn chi dưới dựa vào lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính mạch máu, trong đó có:
+ Tắc động mạch chủ-chậu
+ Tắc động mạch đùi nông-khoeo
Được chỉ định phẫu thuật bắc cầu để điều trị thiếu máu mạn chi dưới. + Chỉ định phẫu thuật bắc cầu khi thiếu máu mạn chi dưới mức độ C hoặc D theo phân loại TASC II.
Tất cả bệnh nhân đều đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân mắc bệnh lý nội khoa chưa ổn định: + Bệnh lý tim phổi nặng.
+ Rối loạn đông máu. + Nhiễm trùng huyết.
Bệnh nhân được xác định thiếu máu mạn chi dưới nguyên nhân do bệnh lý viêm tắc động mạch.
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.
Khoa ngoại Lồng Ngực-Mạch Máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 06/2021.
2.2. Phương pháp nguyên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu 𝑛 = 𝑍1−∝ 2 2 𝑝(1 − 𝑝) 𝑑2 Trong đó:
N: cỡ mẫu nghiên cứu.
α: mức ý nghĩa thống kê, nghiên cứu tôi chọn α=0,05. Z: trị số phân phối chuẩn, với α=0,05 thì Z=1,96.
d: sai số cho phép. Chúng tôi chọn sai số cho phép d=0,1.
p: tỷ lệ đạt kết quả tốt bảo tồn được chi sau phẫu thuật bắc cầu động mạch điều trị thiếu máu mạn chi dưới trong nghiên cứu của Cao Văn Thịnh và cộng sự công bố vào năm 2014 là 90% [26]. Chúng tôi chọn p=0,9.
Thay các giá trị vào công thức trên ta được số lượng mẫu nghiên cứu: 𝑛 = 1,96
2𝑥0,9(1 − 0,9) 0,12
Theo cơng thức trên chúng tơi có n =34,57. Vậy số mẫu nghiên cứu cần là 35 mẫu, thực tế lấy được 41 mẫu.
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: tất cả bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thiếu máu mạn chi dưới, được chỉ định và điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu tại khoa ngoại Lồng Ngực-Mạch Máu Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ trong thời gian từ năm 2019 đến năm 2021.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi được chia thành các nhóm: + <40 tuổi. + Từ 40 đến 49 tuổi. + Từ 50 đến 59 tuổi. + Từ 60 đến 69 tuổi. + ≥70 tuổi. - Giới gồm 2 nhóm: + Nam. + Nữ.
- Các yếu tổ nguy cơ:
+ Hút thuốc lá: có hoặc khơng. + Tăng huyết áp: có hoặc khơng. + Đái tháo đường: có hoặc khơng.
+ Rối loạn chuyển hóa mỡ: có hoặc khơng. 2.2.4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Đặc điểm lâm sàng
- Đau:
+ Đau cách hồi trên 200m. + Đau cách hồi dưới 200m. + Đau khi nghỉ.
- Loét chi: có hoặc khơng.
- Chất lượng cuộc sống do ảnh hưởng của triệu chứng đau:
+ Ghi nhận theo thang điểm chất lượng cuộc sống của hiệp hội đau mạn tính Hoa Kỳ.
- Chẩn đốn giai đoạn theo phân loại của Leriche-Fontain:
Bảng 2.1. Phân độ theo Leriche-Fontain
“Nguồn: Rutherford’s Vascular Surgery, 2018 [37].”
Giai đoạn Triệu chứng
I Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi khi đi trên 200m
IIb Đau cách hồi khi đi dưới 200m
III Đau khi nghỉ
IV Loét, hoại tử
Đặc điểm cận lâm sàng
- Đo chỉ số ABI:
+ Xác định chỉ số ABI từng bên, ABI trước phẫu thuật, sau phẫu thuật và chỉ số ABI ở các lần tái khám.
+ Đo ABI bằng máy đo, nếu khơng có thì đo bằng tay với băng quấn huyết áp rồi ghi nhận chỉ số.
+ Trong số đo ghi nhận của chày trước và chày sau thì ghi nhận số đo có chỉ số cao nhất.
+ Cách đo ABI:
ABI trái = Huyết áp cao hơn đo ở cổ chân trái Huyết áp cao hơn đo ở cánh tay ABI phải = Huyết áp cao hơn đo ở cổ chân phải
Hình 2.1. Đo ABI bằng máy
(Bệnh nhân Đặng Văn N., Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ ) + Giá trị và nghĩa chỉ số ABI:
Bảng 2.2. Giá trị và nghĩa chỉ số ABI
ABI Ý nghĩa
>1,3 Thành mạch cứng, thường do xơ vữa
>0,9-1,3 Bình thường
>0,75-0,9 Bệnh động mạch chi dưới thể nhẹ >0,4-0,75 Bệnh động mạch chi dưới thể trung bình
Chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới.
Bệnh nhân có thiếu máu mạn chi dưới được chỉ định chụp cắt lớp vi tính mạch máu chi dưới 128 dãy.
Hình ảnh được đánh giá mạch máu lưu thơng bình thường hoặc hẹp. Nếu hẹp thì phân độ dựa vào TASC II.
Gồm 4 mức độ ( A, B, C, D ) ở ba tầng động mạch: + Chủ-chậu.
+ Đùi-khoeo. + Dưới gối [64].
Mỗi tầng động mạch được đánh giá theo các bảng (bảng 2.3, bảng 2.4,