Tạo hình tổn khuyết mũi đặt ra một số khó khăn cho các bác sĩ phẫu thuật. Các quy trình tái tạo cho các tổn khuyết mũi rất khác nhau tùy thuộc vào kích thước và vị trí của tổn khuyết, cũng như tính chất của mơ xung quanh, bên cạnh tuổi tác, tình trạng toàn thân và nhu cầu thẩm mỹ của bệnh nhân. Mục tiêu chính cần được xem xét trong việc tạo hình là phục hồi các cấu trúc giải phẫu
và chức năng của vùng được tái tạo, đồng thời phục hồi các đơn vị thẩm mỹ. Hai mục tiêu này có quan hệ chặt chẽ với nhau. Khi phẫu thuật đảm bảo được chức năng của mũi thì thường tính thẩm mỹ cũng được đảm bảo [59].
Sử dụng vạt trán để tạo hình mũi có từ thời Ấn Độ cổ đại. Vào năm 700 trước Cơng ngun, cắt cụt đầu mũi là hình phạt phổ biến cho nhiều loại tội phạm. Kỹ thuật này được mô tả bởi Sushruta Samita. Kỹ thuật này đã được đưa đến châu Âu vào những năm 1500 và cuối cùng là đến Hoa Kỳ vào những năm 1830 bởi JM Warren. Kazanjian mô tả nguồn cung cấp máu chính của vạt da vào những năm 1930 là các động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt, sự đổi mới đáng kể trong nhận thức diễn ra sau đó. Theo Joshep G. McCarthy (1985) nguồn cấp máu cho da vùng trán có nguồn gốc từ động mạch mặt cùng bên, và các động mạch này có đường kính đủ lớn để tạo vạt trán giữa [60]. Labat được ghi nhận là người đã thiết kế vạt trán giữa dựa trên một động mạch trên ròng rọc một bên. Millard đã tạo ra vạt trán giữa, loại trừ vùng da trên gốc mũi, làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và duy trì khả năng sống của vạt. Menick đã cải tiến hơn nữa thiết kế của Millard bằng cách làm cho phần cuống hẹp hơn, do đó mang lại tính linh hoạt cao hơn trong chuyển vạt và chiều dài vạt da.
Các nghiên cứu giải phẫu của Shumrick và Smith đã chứng minh vị trí của động mạch trên ròng rọc khoảng cách đường giữa từ 1,7 đến 2,2 cm và chạy dọc lên trên. Động mạch chạy dưới lớp cơ, hướng lên trên bề mặt, ở vị trí dưới da phía trên cung mày 1 cm [61]. Sự hiểu biết về đường đi của động mạch trên ròng rọc cho phép thiết kế vạt chính xác hơn, tăng khả năng linh hoạt và tăng chiều dài cuống vạt.
Vạt da trán có thể mang lại hiệu quả tạo hình mũi tự nhiên nhất, lâu bền và kín đáo. Khơng có loại vạt da nào khác đạt được độ phù hợp với làn da như vạt da trán về màu sắc và hình dáng. Những hạn chế đáng kể của vạt da trán là tốn nhiều thời gian. Ngay từ khi ra đời, vạt trán đã được coi là sáng kiến lớn, trở thành lựa chọn tối ưu cho tạo hình những tổn khuyết mũi lớn.
Hình 1.18 Giải phẫu vạt da vùng trán
A: Đường đi của động mạch trên ròng rọc và động mạch trên ổ mắt. B: Mạch máu cấp máu cho vạt da vùng trán
*nguồn: Correa (2013) [62]
Theo các tài liệu kinh điển, vạt trán được chỉ định sử dụng cho các tổn khuyết mũi lớn, không thể sửa chữa bằng các vạt da tại chỗ khác hoặc mảnh ghép da dày [63]. Với tổn khuyết rộng hơn 2 cm ở mặt phẳng nằm ngang hoặc tổn thương có lộ xương và/hoặc sụn điều trị tạo hình bằng vạt trán là tốt nhất [62].
Hình 1.19 Vạt trán được sử dụng tạo hình khuyết cánh mũi
*nguồn: Baker (2017) Local Flaps in Facial Reconstruction [5].
Vạt nhánh trán động mạch thái dương nơng cũng có thể được sử dụng trong tạo hình tổn khuyết mũi. Động mạch và tĩnh mạch thái dương nông đặc
biệt quan trọng, vì chúng có thể được sử dụng như một cuống mạch máu cho các vạt cân - cơ thái dương. Công dụng của các vạt này bắt nguồn từ hệ mạch ni lớn, vịng nối phong phú, có thể tái tạo lại các tổn khuyết của bất kỳ phần nào trên khn mặt. Ngồi ra, động mạch và tĩnh mạch thái dương nơng ln có ngun ủy và đường đi tương đối hằng định. Vạt dựa trên động mạch thái dương nơng làm mạch ni có thể ứng dụng một cách linh hoạt. Phương pháp này là lựa chọn đầu tay trong điều trị các tổn khuyết có lơng mày, ria mép, râu hoặc tóc mai, vì vạt có thể được thiết kế từ da đầu để tạo dải lơng/tóc tương ứng. Vạt này ngày càng được sử dụng rộng rãi với các tổn khuyết trên khn mặt nói chung và tạo hình tổn khuyết mũi nói riêng.
Hình 1.20 Vạt dạng đảo cuống động mạch thái dương nông
A: Giải phẫu động mạch thái dương nông, B: Vạt cân thái dương – đỉnh, C: Vạt đảo có tóc cuống mạch thái dương nơng, D: Vạt cân – xương thái dương
đỉnh, E: Vạt đảo cuống mạch thái dương nông tách đôi
*nguồn: Tarek (2018) [64]
1.4.1 Lựa chọn bệnh nhân
Vạt trán gần như được coi là lựa chọn tốt nhất trong tạo hình tổn khuyết mũi mức độ vừa và lớn và có rất ít bệnh nhân chống chỉ định thực hiện. Vì phẫu thuật này không phải quá phức tạp, thời gian phẫu thuật thường ngắn (khoảng 1 giờ). Tuy nhiên cần đánh giá thật kỹ trước mổ để ca phẫu thuật được thực hiện an tồn [62].
Tuổi tác khơng phải là chống chỉ định để sử dụng vạt trán, vì Correa và cs (2013) đã thực hiện tạo vạt trán một cách an toàn trên nhiều bệnh nhân trên 90 tuổi có bệnh kèm theo [62].
Chỉ định điều trị khuyết hổng phần mềm mũi bằng vạt da vùng trán: - Khuyết hổng sống mũi và sườn mũi trên 2,5cm.
- Khuyết hổng đầu mũi trên 1,5cm.
1.4.2 Các vấn đề về kỹ thuật mổ
1.4.2.1 Đánh giá chung
Phẫu thuật có thể được thực hiện dưới tiền mê hoặc tốt nhất là với gây mê toàn thân. Trước khi thiết kế vạt trán, phải đánh giá tổn khuyết chính. Trong trường hợp có tổn khuyết kết hợp giữa mũi và má, hãy đánh giá và sửa má trước, vì điều này sẽ định hình lại khuyết điểm mũi và xác định ranh giới. Bước tiếp theo là quyết định giữa thực hiện tái tạo tổn khuyết đơn thuần hay cắt bỏ hoàn toàn và tái tạo lại toàn bộ cấu trúc. Điều này phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.
Nguyên tắc tạo vạt da vùng trán:
1. Không làm tổn thương cuống mạch trục vạt 2. Sử dụng vạt da cùng bên với bên bị khuyết tổn
3. Cần thận trọng khi mở rộng vạt da về phía các góc của trán và chỉ thực hiện khi thật cần thiết
4. Sử dụng vạt có cuống hẹp hợp lý 5. Bóc tách màng xương sớm
1.4.2.2. Vật liệu tạo hình niêm mạc
Các tác giả trước đây thường sử dụng niêm mạc vách ngăn và sụn trong mũi để tạo hình niêm mạc. Tuy nhiên, thời gian gần đây, cách thức này khơng cịn được sử dụng nữa. Việc tạo hình niêm mạc có thể được thực hiện bằng một vạt trán chập đôi hoặc kết hợp với mảnh ghép da như mô tả của Menick [65], [66]. Nếu được thiết kế phù hợp, phần xa của vạt da vùng trán có thể sử dụng để tạo hình niêm mạc để tái tạo tồn bộ bán phần mũi [62].
Phần lớn các yêu cầu về sụn hay vật liệu nâng đỡ được cung cấp bởi sụn vành tai, được lấy thông qua vết rạch ở gờ đối vành. Vấn đề mấu chốt là chiều dài mảnh sụn ghép cần phù hợp đủ để tái tạo lại cánh mũi vì có thể lấy được tồn bộ sụn ở gờ đối luân. Đối với yêu cầu lớp lót lớn hơn bao gồm cả trụ giữa và vách ngăn, có thể lấy xương sườn làm vật liệu ghép như mô tả bởi Marin và cộng sự [67].
1.4.2.4. Phẫu tích vạt da
Vạt cuống kinh điển (cuống trên rịng rọc hoặc trên ổ mắt): Cần siêu
âm Doppler ở cung mày để xác định bó mạch chi phối. Lưu ý chiều xoay của vạt ln xoay vào trong. Có thể thực hiện test Gilles đảo ngược tại vị trí cung mày để xác định vòng xoay vạt phù hợp. Cuống vạt nằm cách đường giữa cung mày hai bên khoảng 2 cm. Phần gốc của vạt được thiết kế rộng 1,5 cm để bao gồm bó mạch.
Hình 1.21. Tạo hình vạt trán cuống kinh điển
A. Tổn khuyết mũi, B. Sau phẫu thuật 2 tuần, C: sau phẫu thuật 1 năm
Vạt kinh điển cuống dạng đảo: Cuống vạt là tổ chức dưới da trong đó có
chứa bó mạch trên rịng rọc hoặc trên ổ mắt. Xác định vị trí cuống vạt như vạt cuống kinh điển, bóc tách tạo đường hầm dưới da từ đảo da tới tổn khuyết mũi, chú ý bóc tách đường hầm rộng rãi.
Vạt cuống TDN: Dùng siêu âm doopler xác định đường đi của động mạch
thái dương nơng, xác định vị trí phân chia của nhánh trán và nhánh đỉnh, nhánh trán từ vị trí trước gờ ln, cuống vạt rộng ít nhất 2cm vì khoảng cách từ động mạch đến tĩnh mạch thường 1,9cm
Hình 1.22. Ung thư biểu mơ vùng mũi- má tạo hình bằng vạt da trán cuống TDN [68]
A. Trước phẫu thuật. B. 3 tuần sau phẫu thuật.
C. Kết quả sau phẫu thuật 5 tháng rưỡi.
Sau đó, vạt được xoay xuống che phủ tổn khuyết mũi. Vị trí cho vạt được đóng lại trực tiếp hoặc ghép da. Vạt được làm mỏng ở phía xa và cố định ở tổn khuyết mũi bằng chỉ khâu đơn giản. Cầm máu kĩ ở cuống vạt bằng đốt điện, gạc cầm máu và nhơm clorua, hoặc có thể áp dụng chất sunfat sắt của Monsel [69]. Cuống vạt được quấn trong một lớp băng khơng dính. Gạc mềm được sử dụng để hấp thụ dịch tiết và gia tăng áp lực một cách nhẹ nhàng, cố định bằng
băng khơng gây dị ứng. Có thể đắp thêm gạc ở gốc cuống vì máu chảy ra thường xuyên, đặc biệt là trong 24 đến 48 giờ đầu.
Trong 2 đến 3 tuần, phần cuống có thể được cắt bỏ một cách an tồn. Cần lưu ý rằng một số tác giả đã báo cáo kết quả tốt khi cuống được cắt bỏ chỉ một tuần sau phẫu thuật. Đối với vạt kinh điển cuống dạng đảo thì khơng cần cắt cuống vạt.
1.5. Tình hình phẫu thuật tạo hình khuyết mũi bằng vạt da trán thời gian gần đây.
* Trên thế giới
Năm 2004: Richhard M.Kline tại Mỹ đã nghiên cứu 36 bệnh nhân ung thư tế bào đáy vùng cánh mũi phẫu thuật theo phương pháp Mohs và tạo hình cánh mũi bằng các phương pháp: ghép da dầy toàn bộ, vạt tại chỗ, vạt rãnh mũi má và vạt trán [70].
Năm 2007: Motamed tại Iran đã nghiên cứu ứng dụng nhánh trán động mạch thái dương nông điều trị cho 8 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [71].
Năm 2007: Onder Tan tại Thổ nhĩ kỳ đã nghiên cứu và ứng dụng vạt nhánh trán động mạch thái dương nông điều trị cho 5 bệnh nhân khuyết vùng mũi, mắt và tai [72].
Năm 2009 Zhang Ying tại Thượng Hải, Trung quốc đã sử dụng vạt trán ứng dụng nhánh trán của động mạch thái dương nông dưới dạng vạt bán đảo, điều trị cho 29 bệnh nhân khuyết đầu mũi, cánh mũi [73].
Năm 2013 Ali Manafi tại Iran đã nghiên cứu 56 trường hợp ghép phức hợp sụn vành tai điều trị hẹp lỗ mũi di chứng chấn thương [74].
Năm 2018 Tarek M. Elbanoby và cộng sự đã báo cáo sử dụng vạt cuống mạch thái dương nông trong điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt trên 72 trường hợp [64].
Năm 2021 Anjun Liu nghiên cứu điều trị tổn khuyết vùng hàm mặt bằng vạt động mạch TDN trên 12 bệnh nhân [75]
* Tại Việt Nam
Năm 2002, Bạch Minh Tiến đã nghiên cứu “Sử dụng vạt trán và vạt rãnh mũi má điều trị tổn khuyết phần mềm vùng mũi” trên 33 bệnh nhân với 48 tiểu đơn vị tổn khuyết. Trong đó sử dụng vạt trán với 30 tiểu đơn vị chiếm 62,50 % và kết quả tốt đạt 88,24%.
Năm 2004, Nguyễn Huệ Chi đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị khuyết cánh mũi, trụ vách mũi bằng ghép tự do mảnh phức hợp vành tai”.
Năm 2015 Bùi Văn Cường đã nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình tổn thương khuyết đầu mũi, cánh mũi’’ trên 83 bệnh nhân, trong đó sử dụng vạt trán cuống kinh điển trên 10 bệnh nhân và và vạt trán với cuống mạch thái dương nông trên 7 bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đều đạt kết quả tốt.
Tuy nhiên các tác giả trên chưa có đề cập về các dạng sử dụng vạt da vùng trán và hệ thống cấp máu cho da vùng trán.
Như vậy, cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu sâu về hệ thống cấp máu cho da vùng trán và ứng dụng vạt trán để tạo hình các tổn khuyết mũi.
2 Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu được tiến hành trên tiêu bản xác người Việt trưởng thành. Mỗi tiêu bản là nửa đầu được bảo quản lạnh -30 o.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn tiêu bản
- Xác người Việt trưởng thành.
- Không bị tổn thương hoặc dị tật vùng trán- thái dương.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ tiêu bản
- Các tiêu bản bị tổn thương và dị tật vùng trán- thái dương.
- Các tiêu bản có dị dạng bất thường về mạch máu vùng đầu- mặt.
2.1.1.3. Địa điểm nghiên cứu
- Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian từ tháng 5 năm 2019 đến tháng 11 năm 2020.
- Bộ môn Giải phẫu, Trường đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 3 năm 2021.
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng
Đối tượng nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có tổn thương khuyết mũi do các nguyên nhân khác nhau được phẫu thuật tạo hình tại Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ năm 2014 – 2020, chia làm 2 nhóm hồi cứu và tiến cứu.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
+ Nhóm hồi cứu: 9 bệnh nhân có đầy đủ bệnh án lưu trữ trong đó thơng tin thu thập được theo mẫu nghiên cứu, có thể liên hệ được với bệnh nhân để kiểm tra kết quả xa sau mổ.
+ Nhóm tiến cứu: 39 bệnh nhân có tổn thương khuyết mũi đơn thuần, hoặc tổn thương phối hợp khuyết mũi với các tổn thương lân cận như mi dưới, má, mơi trên được phẫu thuật tạo hình và đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân khơng có thơng tin đầy đủ về hồ sơ bệnh án.
-Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có tổn thương nhưng khơng đủ điều kiện phẫu thuật
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu giải phẫu
Quan sát mô tả cắt ngang trên xác phẫu tích.
2.2.1.1. Cỡ mẫu
Chúng tôi lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện
Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện trên 31 tiêu bản nửa đầu của 16 xác người Việt trưởng thành, có độ tuổi từ 29 tuổi đến 85 tuổi, được bảo quản lạnh -30 o.
2.2.1.2. Mục đích
- Nâng cao kỹ năng bóc vạt.
- Xác định các mốc giải phẫu của vạt.
- Xác định độ dài, đường kính và liên quan các mạch của cuống vạt.
2.2.1.3. Tiến hành nghiên cứu *Các phương tiện nghiên cứu
- Thước dài Shinwa 15cm. - Eke đo góc
- Chỉ lanh - Kim tiêm nhỏ
- Thước kẹp điện tử Mitutoyo với độ chính xác 0,01mm. - Bút màu
- Máy ảnh
- Bộ dụng cụ phẫu tích - Kính loupe phóng đại 3,5X
*Quy trình nghiên cứu
Tiến hành phẫu tích theo một quy trình thống nhất, nhằm xác định vị trí, kích thước của các nhánh ĐM trên ổ mắt, trên ròng rọc, nhánh trán ĐM TDN, xác định cách chia nhánh tận, đường kính, chiều dài, hướng đi của các nhánh tận. Đồng thời khảo sát đặc điểm tận hết của các nhánh cũng như mối liên quan giữa ĐM với TM và TK lân cận.
Bước 1: Xác định các mốc giải phẫu - Đối với động mạch thái dương nông
ĐM TDN được xác định đường đi dựa theo các cấu trúc lân cận, bao