2..4 .1 Tồn tại
3.2 GIẢI PHÁP
3.2.1 Giải quyết hài hịa mối quan hệ giữa ba nhân tố chủ chốt
Để hồn thiện và phát triển chính sách BHYT thì việc giải quyết mối quan hệ giữa
Cơ quan Bảo hiểm xã hội, Cơ sở khám chữa bệnh và bệnh nhân BHYT là ưu tiên hàng đầu. Do vậy, tự thân của mỗi chủ thể trong quan hệ về BHYT này phải vận
động khơng ngừng theo những biện pháp riêng của mình.
Nhìn lại mối quan hệ giữa BHYT và người tham gia BHYT sẽ thấy:
+ Đây khơng phải là quan hệ xin – cho hoặc ban phát mà là quan hệ sịng phẳng,
thuận mua vừa bán, vì khi đĩng tiền mua BHYT, người tham gia BHYT trở thành thân chủ của BHYT.
+ Trong quan hệ trên thì BHYT phải phục vụ thân chủ của mình tốt hơn. Nhưng trên thực tế điều này chưa thực hiện được.
Để giải quyết hài hịa được mối quan hệ sịng phẳng này thì mỗi chủ thể tham gia
3.2.1.1 Cơ quan Bảo hiểm xã hội: Với tư cách là người đại diện cho
quyền lợi và lợi ích của người tham gia BHYT, người bán sản phẩm BHYT thì phải tự cải tiến theo những giải pháp như sau:
Cải cách trong nội bộ: Cơ quan Bảo hiểm xã hội phải nghiên cứu và phối
hợp với các Ban, ngành khác như Bộ Lao động-Thương binh-Xã hội, Bộ Y tế, Bộ Tài chính đưa ra được những chính sách hoặc trình cấp cao hơn (Chính phủ) để đưa ra được những Nghị định, thơng tư hướng dẫn rõ ràng, hợp với ý nguyện của
nhân dân nhưng vẫn đảm bảo cho Quỹ khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả, khơng cịn tình trạng bội chi,…Muốn vậy, từ phía cơ quan Bảo hiểm xã hội phải cải cách từ bên trong, từ đội ngũ cán bộ làm cơng tác giám định chi như tập huấn nghiệp vụ khơng chỉ làm cơng tác giám định mà cịn phải tham mưu, tư vấn từ thực tế cho lãnh đạo, song song đĩ phải từng bước cải cách, nâng cao thu nhập của họ; sau đĩ khảo sát tình hình thực tế của người dân khám chữa bệnh đưa ra được những sản phẩm cạnh tranh khơng thể chung chung khám chữa bệnh sàn cho tất cả mọi người
được. Ví dụ: chính sách khám chữa bệnh cho người nghèo đã cĩ, vậy chính sách
khám chữa bệnh cho những đối tượng cịn lại thì sao? Cần cụ thể và chi tiết hơn.
Cơng tác tuyên truyền chính sách BHYT cũng chẳng kém phần quan
trọng, cơ quan Bảo hiểm xã hội đang rất yếu kém trong vấn đề này, cần tuyên
truyền rộng rãi, nhất là BHYT tự nguyện đến từng hộ gia đình, từng em học sinh, từng anh đạp xích lơ hay chị lao cơng,…phối hợp với các cơ quan, ban ngành khác
để rà sốt nhằm nắm bắt đối tượng cĩ thu nhập thuộc diện tham gia BHYT bắt
buộc theo quy định, nếu thực hiện tốt sẽ khai thác thêm nhiều đối tượng tham gia và gia tăng nguồn thu BHYT. Cụ thể như sau:
¾Cơng tác tuyên truyền cần phải thường xuyên, liên tục, sâu rộng với
nhiều hình thức phong phú và cách tiếp cận khác nhau như: báo đài, truyền hình,lập các kênh thơng tin riêng của cơ quan Bảo hiểm xã hội.
¾Hình thành kênh thơng tin trực tiếp đến người lao động- những người
mua BHYT, phải làm cho mỗi người dân hiểu rõ ý nghĩa to lớn và quyền được
tham gia BHYT của mình để người dân cĩ trách nhiệm khi tham gia BHYT
¾ Chính quyền các cấp cũng cần được thơng tin để cĩ trách nhiệm đầy đủ với thực trạng tuân thủ chính sách BHYT.
¾Hợp tác thường xun và chặt chẽ với các cơ quan truyền thơng đại
chúng, vì đây là cơng cụ đặc biệt quan trọng trong việc thực hiện cơng tác tuyên truyền chính sách BHYT đến người dân.
Về quản lý tài chính Quỹ BHYT: thanh quyết tốn chi phí khám chữa bệnh
địi hỏi phải đảm bảo chặt chẽ về mặt thủ tục. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần nghiên
cứu cải cách hành chính trong thủ tục thanh tốn BHYT theo hướng chặt chẽ, gọn nhẹ, rõ ràng nhưng khơng gây phiền hà; thường xuyên giám sát, kiểm tra chất lượng dịch vụ y tế mà bệnh viện cung cấp, kiểm tra cả chi phí và chất lượng chuyên mơn. Cơ quan Bảo hiểm xã hội cần học tập kinh nghiệm các nước trên thế giới về vấn đề giám sát chất lượng dịch vụ y tế vì ở nước ngồi cĩ hẳn một bộ
phận chuyên giám sát những chỉ định của bác sĩ , nếu những chỉ định nào khơng đúng, khơng hợp lý mà bệnh viện khơng lý giải được thì bệnh viện phải chịu về số
chi phí đĩ, do hiện nay tại nước ta những chỉ định của bác sĩ chưa được giám sát
chặt nhất là những cơ sở y tế ngồi cơng lập vì khi bác sĩ lạm dụng chỉ định cho chụp CT, xét nghiệm chuyên sâu hoặc “phĩng tay” cho nhiều loại thuốc đắt tiền thì quỹ BHYT phải thanh tốn những phần này, vỡ quỹ là điều khĩ tránh khỏi. Muốn thực hiện tốt việc quản lý tài chính quỹ BHYT thì cần phải nghiên cứu để tin học hĩa tồn bộ q trình quản lý chi phí khám chữa bệnh cĩ sự liên kết, kết nối dữ liệu ngay từ khâu khai thác, phát hành thẻ BHYT, phân bổ quỹ khám chữa bệnh, giám định chi phí khám chữa bệnh và thanh quyết tốn với cơ sở khám chữa bệnh. Phần mềm giám định chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cần cĩ sự kết hợp với ngành Y tế để tạo sự thống nhất giữa hai cơ quan.
Danh mục chi trả: Cơ quan Bảo hiểm xã hội nên thường xuyên cập nhật hĩa
danh mục chi trả để sát thực tế, tư vấn một cách sát thực, tránh tình trạng bội chi, khơng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT.
Việc nghiên cứu sản phẩm “ thẻ từ BHYT” cũng là một giải pháp cần quan tâm do thực tế số lượng bệnh nhân đơng và mã thẻ, ký hiệu trên thẻ lại nhiều dễ dẫn đến sự sai sĩt khi nhập dữ liệu, làm báo cáo là nguyên nhân cho việc tính chi phí thanh quyết tốn khám chữa bệnh sai, tổn thất xảy ra là điều khĩ tránh khỏi. Và tấm “thẻ từ BHYT” này phải cĩ giá trị lưu hành trên tồn quốc, thơng qua tấm thẻ từ BHYT thì chủ thẻ cĩ thể đến khám chữa bệnh ở bất kỳ bệnh viện nào cĩ ký hợp đồng
khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm xã hội thuận lợi cho điều kiện sinh hoạt và cơng tác của họ.
Mở rộng đối tượng tham gia BHYT, quan tâm nhiều hơn đến đối tượng tự
nguyện. Từ khi cĩ Nghị định 63 thì đã triển khai được đối tượng BHYT bắt buộc tham gia đơng do doanh nghiệp cĩ 1 lao động cũng phải tham gia BHYT. Đặc
điểm lớn nhất của Việt Nam là 2/3 dân số là nơng dân, nơng nghiệp là ngành nghề
chủ yếu; điều kiện sống cũng như thu nhập của đại bộ phận dân cư này thấp dẫn đến nguy cơ bệnh tật là điều hiển nhiên, nhất là những bệnh nan y, hiểm nghèo,
chưa kể đến những vùng đất trên đất nước ta cịn bị di chứng của chiến tranh để lại hậu quả nặng nề như nhiễm chất độc màu da cam hay những bệnh cĩ liên quan tới nguồn nước nhiễm xạ, khuẩn. Vì vậy, để tiến tới được ngưỡng cửa thực hiện
BHYT tồn dân thì những đối tượng như nơng dân, người làm nơng nghiệp,…phải tuyên truyền đến từng người và khai thác tham gia triệt để. Muốn làm được điều
này thì việc thay đổi mức phí, sự hỗ trợ của Nhà nước, các cơ quan đồn thể sẽ là
động lực thực hiện để những đối tượng trên được tham gia BHYT ở những hình
thức phù hợp thơng qua những hình thức như trích một phần ngân sách địa phương, vận động sự tài trợ của các cơ quan doanh nghiệp trên địa bàn, các tổ chức quốc tế. Ngồi ra, những người lao động tự do tại Việt Nam cũng khơng ít như những anh thợ hớt tĩc, những chị làm mĩng tay, chân, những người làm việc theo hợp đồng khốn, những người khơng đăng ký hộ khẩu thường trú, tạm trú do cơng việc chưa ổn định,…những đối tượng này thu nhập khơng cao và khĩ quản lý thu nhập của họ, chưa cĩ tổ chức nào quản lý cả; Vì thế, cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng cần nghiên cứu, khảo sát nhĩm đối tượng này để giúp họ cĩ điều kiện chăm sĩc bản thân, bảo vệ khỏi bệnh tật và hồn thiện chính sách nhân đạo BHYT. Cộng thêm vào là phần lợi ích mà họ được hưởng ngồi khám chữa bệnh khi cĩ bệnh thì
đối với những đối tượng vùng sâu, vùng xa, vùng núi, điều kiện đi lại khĩ khăn thì
cơ quan Bảo hiểm xã hội phải tính đến việc quy định cho những đối tượng này được hưởng khám chữa bệnh định kỳ sức khỏe ít nhất một lần một năm.
Đầu tư cơng tác y tế dự phịng: “phịng bệnh hơn chữa bệnh” là câu nĩi từ
đời xưa nhưng đến nay giá trị của nĩ khơng đổi và vĩnh hằng. Cơ quan Bảo hiểm
+ Thực hiện việc trích lại một phần quỹ khám chữa bệnh tại những cơ quan cĩ số lượng lao động lớn (trên 500 lao động) (trước kia là trích lại 5% tổng số tiền nộp BHYT cả năm) và trường học để thực hiện việc chăm sĩc sức khỏe ban đầu cho học sinh, sinh viên.
+ Đầu tư cho cơng tác tuyên truyền những căn bệnh phổ biến thơng thường
như cảm cúm, đau bao tử, …và vệ sinh an tồn tránh nhiễm bệnh
3.2.1.2 Cơ sở khám chữa bệnh: khi khám chữa bệnh cho bệnh nhân
BHYT, cơ sở khám chữa bệnh cĩ trách nhiệm khám, điều trị theo đúng chuyên mơn và y đức ngành y, đồng thời tuân thủ các quy định về quyền lợi BHYT. Cụ thể như sau:
Tập huấn cho đội ngũ y bác sĩ về chính sách BHYT, khơng để tình trạng bệnh nhân
BHYT vào khám bệnh thì thái độ của các y bác sĩ thay đổi hồn tồn, thiếu sự nhiệt tình, khám qua loa, kê đơn thuốc cho cĩ, thiếu trình độ chuyên mơn (đặc biệt là các cơ sở y tế tuyến dưới), bởi vì quan hệ giữa cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh là quan hệ giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan Bảo hiểm xã hội cũng cần phối hợp nhịp nhàng trong việc cung cấp số liệu giữa hai bên để việc định lượng được số lượng thuốc, quỹ khám chữa bệnh luơn ứng phĩ kịp thời, tránh tình trạng bội chi,..
Tăng cường cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế cho tuyến cơ sở là điều cần thiết
cần tập trung bây giờ.
Chấn chỉnh cơng tác dược bệnh viện: cần chấn chỉnh các nhà thuốc tại bệnh
viện, giá thuốc cung ứng trong bệnh viện phải thấp hơn giá thị trường cùng thời
điểm, khơng bán thuốc ở khoa, phịng khám, thực hiện nghiêm túc các quy định sử
dụng hợp lý, an tồn về thuốc, quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn.
Các cơ sở khám chữa bệnh cần thực hiện tốt chức năng tham mưu xây dựng giá viện phí và triển khai các văn bản hướng dẫn liên quan đến chính sách BHYT, chủ
động trong việc ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan Bảo hiểm xã
hội. Song song đĩ, các cơ sở khám chữa bệnh cần cĩ biện pháp kiểm sốt việc chống lạm dụng thuốc, vật tư y tế và các dịch vụ khơng cần thiết, nhất là xét nghiệm, chẩn đốn đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh việc chuyển tuyến , chuyển
viện cho bệnh nhân BHYT theo quy định phân tuyến điều trị hiện hành, khơng được giữ người bệnh vì lý do chi phí.
Tinh gọn quy trình khám chữa bệnh BHYT: hiện nay quy trình khám chữa bệnh đối
với người cĩ thẻ BHYT vẫn cịn phức tạp gây tình trạng quá tải ở những bệnh viện lớn; vì vậy các cơ sở khám chữa bệnh cần nghiên cứu phối hợp với Giám định viên tại bệnh viện đưa ra quy trình đơn giản hơn. Cĩ thể đưa ra tham khảo quy trình:
Khâu tiếp nhận:
1. Thẻ BHYT 2. Giấy CMND 3. Giấy chuyển viện 4. Sổ khám bệnh 5. Phát số thứ tự 6. Thu phí KCB (bệnh viện tư) Phịng khám bệnh: Bác sĩ khám
Xét nghiệm, siêu âm
Quầy thuốc và Thu phí:
- Cấp thuốc trong danh mục - Bán thuốc ngồi danh mục
Đủ khả năng điều trị Khơng đủ khả năng:
chuyển viện
Về (cĩ sổ khám bệnh kèm thêm
giấy chuyển viện nếu bệnh cần chuyển) (3) (6) (4) (5) (1) (2)
Chưa biết nguyên nhân
Biết nguyên nhân Bệnh nhân đến
Để đơn giản và giảm thời gian chờ đợi, đi lại từ khâu này qua khâu khác thiết nghĩ
nơi cấp thuốc và thu phí nên chung một nơi, khơng nên chia tách, nếu cơ sở khám chữa bệnh nào thường xuyên cĩ số lượng bệnh nhân nhiều thì nên cĩ từ hai đến 3 quầy thuốc và thu phí chung một phịng.
Mỗi cơ sở khám chữa bệnh (nhất là những bệnh viện lớn) cần cĩ một khu vực riêng để đĩn tiếp nhân cĩ thẻ BHYT, khu vực riêng dành cho bệnh nhân thu viện phí để vừa dễ quản lý vừa tránh tâm lý đối xử khơng chu đáo với bệnh nhân BHYT
3.2.1.3 Bệnh nhân BHYT: đối với đối tượng này ý thức trong khám chữa
bệnh là quan trọng nhất, sau khi họ hiểu được chính sách BHYT của Nhà nước là chính sách nhân đạo, vì dân thì thái độ của họ sẽ khác; sẽ khơng cịn khai gian bệnh để lấy thuốc cho người khơng cĩ thẻ, họ sẽ vận động người thân tham
gia,…và hơn cả là ổn định được cuộc sống để phục vụ cho cơng việc tốt nhất. Khi đi khám chữa bệnh sử dụng thẻ BHYT bị đối xử thiếu cơng bằng thì người
tham gia BHYT cần lên tiếng để bảo vệ quyền lợi của mình cũng như giúp cải
thiện mơi trường y học.