Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Các bước tiến hành nghiên cứu
- Nghiên cứu sinh giải thích, phỏng vấn bệnh nhân, người nhà, người hộ tống khai thác triệu chứng chủ quan theo mẫu bệnh án thống nhất.
+ Khai thác về tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trú quán, các thủ tục hành chính.
+ Khai thác tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não: tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, nghiện thuốc lá, nghiện rượu và các bệnh nội khoa khác.
+ Đo huyết áp, chiều cao, cân nặng, vòng eo.
+ Khai thác bệnh sử: thời gian, hoàn cảnh khỏi phát bệnh. Các triệu chứng tiền triệu như đau đầu, nơn, chóng mặt, nói khó, yếu nửa người, méo miệng, rối loạn ý thức và rối loạn cơ vòng. Các biện pháp y tế, thuốc sơ cấp cứu điều trị ở tuyến trước (nếu có) và diễn biến của bệnh, vận chuyển... đến thời điểm thăm khám.
- Thăm khám lâm sàng: do các bác sỹ giàu kinh nghiệm tại Trung tâm Đột Quỵ não - Bệnh viện TWQĐ 108 thực hiện.
+ Khám toàn thân và các chuyên khoa.
+ Khám thần kinh: đánh giá điểm Glasgow, mức độ liệt và thang điểm đột quỵ NIHSS.
-Chỉ định và thu thập các kết quả xét nghiệm
+ Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: cơng thức máu, yếu tố đơng máu, glucose, AST, ALT, GGT, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglycerid, HDL, LDL, acid uric, HbA1C, apolipoprotein A-I, apolipoprotein B.
+ Siêu âm Duplex động mạch cảnh ngoài sọ: đánh giá xơ vữa hẹp động mạch cảnh chung và động mạch cảnh trong đoạn ngoài sọ.
+ Tất cả bệnh nhân nhóm nghiên cứu đều được chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cắt lớp vi tính mạch não để xác định vị trí, số lượng, kích thước ổ nhồi máu cũng như mạch máu não bị hẹp, tắc.
Đối với các bệnh nhân không chụp được CTA (dị ứng thuốc…) hay CTA không phát hiện tổn thương hoặc kết quả khơng phù hợp với triệu chứng lâm sàng thì bệnh nhân sẽ được chụp MRA để xác định chính xác tổn thương.
+ 100% nhóm chứng được chụp MRI, MRA để loại trừ nhồi máu não. 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng
- Các yếu tố nguy cơ:
+ Nghiện thuốc lá: một người hút trên 10 điếu thuốc lá một ngày, thời gian hút trên hai năm.
+ Nghiện rượu: nam uống 60 gam rượu một ngày tương đương 1200ml bia nồng độ 5% hoặc 180 ml rượu mạnh, liên tục hàng năm. Nữ giới uống 20 gam rượu một ngày tương đương 250 ml rượu vang hay 60 ml rượu mạnh.
+Thừa cân, béo phì: xác định thơng qua chỉ số khối cơ thể (BMI - Body Mass Index). Đo chiều cao, cân nặng bệnh nhân để tính BMI theo cơng thức:
BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao2 (m)
Bảng 2.1. Phân loại chỉ số khối cơ thể [58]:
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy, thiếu cân BMI <18,5
Bình thường 18,5 ≤ BMI < 25
Thừa cân 25 ≤ BMI < 30
+ Tăng huyết áp:
Dựa vào bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp hoặc bệnh nhân chưa được chẩn đoán tăng huyết áp bao giờ nhưng hiện tại có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn tăng huyết áp theo tiêu chuẩn JNC VII năm 2014. Tăng huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [59].
+ Đái tháo đường type 2:
Theo tiêu chuẩn của hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - ADA 2019, chẩn đoán bệnh nhân đái tháo đường khi có ít nhất 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:
. Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl).
. Glucose 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp ≥11,1mmol/l (200mg/dl). . Chỉ số HbA1C ≥ 6,5%.
. Glucose máu xét nghiệm bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) với triệu chứng tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân) [60].
Ngoài ra loại trừ các trường hợp tăng đường huyết phản ứng.
+ Rối loạn chuyển hóa lipid: đánh giá theo mức độ phân loại của ATP III (2001) [61].
. Nồng độ cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l. . LDL ≥ 3,2 mmol/l.
. Triglycerid ≥ 2,3 mmol/l. . HDL ≤ 0,9 mmol/l.
+ Hội chứng chuyển hóa (Metabolic sydrome): theo định nghĩa của Hiệp hội Đái tháo đường Thế giới (IDF) áp dụng cho người Châu Á, bệnh nhân có hội chứng rối loạn chuyển hóa khi có tối thiểu 3 trong các tiêu chí sau [62].
. Vịng eo: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm.
. Giảm HDL nam ≤ 1,0 mmol/l (40 mg/dl), nữ ≤ 1,3 mmol/l (50 mg/dl). . Huyết áp trên 130/85 mmHg.
+ Đánh giá rối loạn ý thức: theo thang điểm Glasgow (phụ lục 3). Phân chia các mức độ rối loạn ý thức như sau [63], [64]:
. Glasgow 3 - 8 điểm: mức độ nghiêm trọng. . Glasgow 9 - 12 điểm: mức độ trung bình . Glasgow 13 - 15 điểm: mức độ nhẹ.
+ Đánh giá sức cơ: theo thang điểm sức cơ của Hội đồng Nghiên cứu Y học Anh (phụ lục 4).
+ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân đánh giá theo thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏe Quốc gia Mỹ - National Institute of Health Stroke Scale - NIHSS (phụ lục 5).
Mức độ lâm sàng theo thang điểm NIHSS [65], [66]: . NIHSS (0 - 6): mức độ nhẹ
. NIHSS (7 - 15): mức độ vừa . NIHSS (≥ 16): mức độ nặng.
Nghiên cứu cận lâm sàng
* Nghiên cứu hình ảnh học:
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não khơng tiêm thuốc cản quang: + Loại trừ chảy máu não
+ Xác định vị trí tổn thương nhồi máu não - Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não + Xác định vị trí đoạn động mạch bị tắc
+ Đánh giá nguyên nhân gây ra đột quỵ (ví dụ xơ vữa mạch máu lớn) + Đánh giá mức độ hẹp, tắc mạch
- Chụp cộng hưởng từ não và mạch não + Loại trừ chảy máu não
+ Chẩn đoán nhồi máu não với độ nhạy cao, đánh giá diện nhồi máu. + Xác định mạch não hẹp, tắc của mạch máu.
+ Phát hiện các tổn thương chảy máu não, viêm não... để chẩn đoán phân biệt. Phát hiện huyết khối lịng mạch [67].
- Phương pháp tính và xác định tỷ lệ hẹp (%) động mạch + Động mạch trong sọ: tính % hẹp (theo WASID) [68].
Tỷ lệ hẹp (%) = (1 - Ds/Dn) x 100%
Trong đó: Dn là đường kính của động mạch bình thường (đoạn gần). Ds là đường kính đoạn mạch hẹp nhất.
Dn được xác định như sau:
Đối với động mạch não giữa, động mạch đốt sống đoạn trong sọ và động mạch thân nền: lựa chọn đầu để xác định Dn là đường kính rộng nhất đoạn thẳng ở phía gốc đoạn động mạch bình thường.
Nếu động mạch hẹp đoạn gốc (ví dụ, hẹp gốc động mạch não giữa), thì lấy đường kính rộng nhất đoạn mạch thẳng, song song, khơng gấp khúc phần ngoại vi của động mạch bình thường.
Nếu tồn bộ động mạch trong sọ bị hẹp, thì lấy đoạn mạch xa nhất, thành song song, không gấp khúc của động mạch ni bình thường. Ví dụ, nếu tồn bộ động mạch thân nền bị hẹp, Dn được đo ở đoạn xa nhất, thành mạch song song, không gấp khúc của động mạch đốt sống chi phối; nếu toàn bộ động mạch não giữa bị hẹp tắc, Dn được đo đoạn mạch xa nhất, thành mạch song song của động mạch cảnh trên.
Đo động mạch cảnh trong sọ yêu cầu cách tiếp cận hơi khác vì kích thước của động mạch nhỏ đi sau nguyên ủy của động mạch mắt và đo phần xoang hang của động mạch cảnh trong cũng khó khăn vì hướng đi ngoằn ngo của đoạn này. Vì thế các cách lựa chọn như sau:
Dn đối với các đoạn trước xoang hang, xoang hang và sau xoang hang sẽ được đo ở phần động mạch rộng nhất, thành song (lựa chọn đầu tiên).
đoạn xa của ICA ngồi sọ, có thành song song (lựa chọn thứ hai).
Hình 2.1. Phương pháp tính mức độ hẹp động mạch trong sọ [68]
+ Động mạch ngồi sọ: tính % hẹp (theo NASCET) [69].
Tỷ lệ hẹp (%) ═ (Dn – Ds) / Dn x 100%
Hình 2.2. Các phương pháp khác nhau đo động mạch cảnh [69]
Ds: đường kính tại vị trí hẹp nhất.
Dn: đường kính đoạn ICA ngoại vi bình thường có thành ĐM song song. C: đường kính ước tính bình thường của ĐM cảnh trong tại vị trí hẹp tối đa.
D: đường kính đoạn trung tâm của động mạch cảnh chung bình thường nơi thành động mạch song song.
CC: phương pháp đo động mạch cảnh chung
ECST: thử nghiệm phẫu thuật động mạch cảnh Châu Âu. - Đánh giá mức độ hẹp động mạch trong sọ [70].
+ Hẹp nhẹ: < 50 % + Hẹp vừa: 50 - 69 %. + Hẹp nặng: 70 - 99 %.
+ Tắc hồn tồn (100%) khi khơng có tín hiệu dịng chảy (mức độ hẹp đánh giá theo vị trí hẹp của động mạch thủ phạm gây nhồi máu não đối với cả hẹp một vị trí hay nhiều vị trí).
- Tính chất hẹp động mạch + Hẹp 1 vị trí
+ Hẹp nhiều vị trí: có từ 2 vị trí hẹp trở lên
- Chẩn đoán nhồi máu não do xơ vữa mạch máu lớn (XVMML), nhồi máu não do tắc mạch nhỏ (TMN) theo tiêu chuẩn TOAST [13].
* Xét nghiệm một số chỉ số huyết học và sinh hóa
- Thời điểm lấy mẫu: buổi sáng (bệnh nhân nhịn ăn 8 -12 tiếng từ đêm hơm trước).
- Quy trình lấy mẫu xét nghiệm: tn thủ theo các yêu cầu kỹ thuật của phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn ISO15189:2012.
+ Bác sĩ chỉ định xét nghiệm.
+ Người lấy máu tiếp đón, hồn chỉnh các thủ tục hành chính, chuẩn bị bệnh nhân.
+ Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện lấy máu, bảo hộ cá nhân. + Thực hành lấy mẫu và chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm.
khác nhau, cho máu vào ống lấy máu phải theo thứ tự nhất định để tránh nhiễm chéo của những chất chống đông giữa các ống và bảo đảm vô trùng khi hút mẫu cấy máu. Thứ tự như sau:
1. Ống cấy máu
2. Ống không chống đông 3. Ống citrat
4. Ống heparin: theo thứ tự Sinh học phân tử Sinh hóa Huyết học
Miễn dịch, truyền máu, vi sinh vật.
5. Ống EDTA: theo thứ tự Sinh học phân tử Sinh hóa Huyết học
Miễn dịch, truyền máu, vi sinh vật. 6. Ống Oxalat
Chú ý:
Lắc nhẹ nhàng lên xuống 4 lần đối với ống nghiệm chống đông bằng citrate và 6 - 8 lần đối với ống nghiệm chống đông khác.
Mẫu máu sẽ được chuyển ngay đến phịng xét nghiệm để phân tích các chỉ số huyết học và sinh hóa. Nếu chưa phân tích được ngay, mẫu sẽ được ly tâm rồi hút lấy huyết tương và được bảo quản ở nhiệt độ 20C - 80C. Để ở nhiệt độ phịng trước khi phân tích.
- Các chỉ số huyết học: xét nghiệm các chỉ số huyết học nhằm mục đích loại trừ các bệnh nhân có các bệnh về máu, bao gồm: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, cơng thức bạch cầu, hematocrit, thể tích trung bình hồng cầu, các yếu tố đông máu.
- Các chỉ số sinh hóa:
+ Glucose, ure, creatinin, AST, ALT, triglycerid, cholesterol, HDL, LDL, HbA1C, các chỉ số sinh xơ vữa (LDL/HDL và TC/HDL).
+ Apolipoprotein A-I (apoA-I), apolipoprotein B (apoB), tỷ số apolipoproteinB/apolipoproteinA-I (tỷ số apoB/apoA-I): sau đây gọi chung là
chỉ số apolipoprotein (chỉ số apo).
* Phương pháp định lượng apolipoprotein A-I huyết tương [71].
Định lượng apoA-I theo phương pháp miễn dịch đo độ đục và tiêu chuẩn kỹ thuật của hãng Beckman Coulter trên máy AU5800.
- Nguyên lý của xét nghiệm: khi mẫu hoặc chất chuẩn được trộn với hóa chất, apoA-I có trong mẫu hoặc chất chuẩn sẽ kết hợp với kháng thể kháng apoA-I có trong hóa chất để tạo thành phức hợp ngưng kết và được đo độ đục ở bước sóng 340 nm. Phổ hấp thụ tỷ lệ thuận với nồng độ apoA-I có trong phức hợp. Kết quả đo phổ sẽ được máy xét nghiệm so sánh với đường chuẩn để tính ra kết quả.
- Đường chuẩn: sau khi dựng đường chuẩn, phải xem xét đồ thị trực quan trên máy phân tích Beckman Coulter thơng qua các giao diện điều khiển (Quy trình thực hiện, màn hình hiệu chuẩn, đường cong hiệu chuẩn). Phải thực hiện nội kiểm tra chất lượng ngay sau khi xây dựng đường chuẩn.
Tiến hành xây dựng lại đường chuẩn ở một số trường hợp: khi thay đổi lơ hóa chất hoặc có sự thay đổi đáng kể các giá trị nội kiểm tra chất lượng; Sau bảo trì bảo dưỡng hoặc thay thế các thiết bị của máy phân tích.
- Nội kiểm tra chất lượng: mỗi phịng xét nghiệm thiết lập tần suất nội kiểm tra riêng. Theo nguyên tắc thực hành phịng thí nghiệm tốt, cần thực hiện nội kiểm tra chất lượng hàng ngày trước khi phân tích mẫu bệnh nhân và sau mỗi lần xây dựng đường chuẩn, chạy trắng.
Mỗi phòng xét nghiệm cần xây dựng riêng các giá trị để kiểm soát chất lượng. Các giá trị này phải nằm trong giới hạn mà nhà sản xuất đưa ra. Khi có bất kỳ xu hướng dịch chuyển hoặc có sự thay đổi đột ngột giá trị nội kiểm tra chất lượng, cần rà soát lại tất cả các thơng số, quy trình vận hành.
Mỗi phịng xét nghiệm cần xây dựng các hướng dẫn hành động khắc phục khi kết quả nội kiểm khơng đạt.
- Khoảng tuyến tính: 0,40 - 2,50 g/l (40 - 250 mg/dl). Khoảng tuyến tính là khoảng nồng độ ở đó có sự phụ thuộc tuyến tính giữa nồng độ apoA-I đo được và mật độ quang đo được.
- Độ nhạy: 0,002 g/l.
Đây là giá trị apoA-I thấp nhất mà máy phân tích (nhà sản xuất sử dụng máy AU600) có thể phát hiện được trong huyết tương.
Độ nhạy được tính bằng giá trị trung bình (TB) cộng với 3 lần độ lệch chuẩn (ĐLC) của kết quả phân tích lặp lại 20 lần của một mẫu khơng chứa chất phân tích: độ nhạy = TB + 3ĐLC.
- Độ chính xác:
n = 60 Các thông số thống kê
Apolipoprotein A-I (g/l) Độ lệch chuẩn Hệ số biến thiên (%)
0,87 0,01 1,45
1,61 0,04 2,34
1,96 0,04 2,02
- Mẫu xét nghiệm:
+ 2ml máu toàn phần sau khi lấy được đựng trong ống nghiệm chống đông bằng Li-heparin.
+ Mẫu ổn định trong 8 ngày ở 20C-80C và ổn định 1 ngày ở 150C-250C. + Loại bỏ các mẫu bị tan huyết, mẫu đục.
- Thiết bị, dụng cụ, hóa chất
+ Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU5800 của hãng Beckman Coulter. + Máy ly tâm có tốc độ 4000 vịng/phút, Rotofix 32A Hettich SN
0027157 - 03.
Hình 2.3. Máy xét nghiệm sinh hóa tự động AU 5800 tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
(Nguồn: Tác giả chụp)
Hình 2.4. Máy ly tâm Rotofix 32A tại khoa Sinh hóa – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 (Nguồn: Tác giả
+ Hóa chất xét nghiệm apoA-I của hãng Beckman Coulter - mã số OSR 6142, Lot 2090 sẵn sàng để sử dụng và được đặt trên khay hóa chất của máy xét nghiệm. Khi chưa mở nắp ở 20C - 80C, độ ổn định theo thời gian ghi trên vỏ hộp. Khi mở nắp xếp trên khay hóa chất của máy, độ ổn định của hóa chất là 90 ngày.
Thành phần thuốc thử như sau:
Đệm TRIS (pH 7.4) 8 mmol/L
Natri clorua (NaCl) 106 mmol/l
Polyethylene glycol 6000 3.5 % w/v Kháng thể kháng apolipoprotein A-I ≈ 0.14 g/L
Chất bảo quản
Hình 2.5. Hóa chất xét nghiệm apolipoprotein A-I
(Nguồn: tác giả chụp)
+ Hóa chất để xây dựng đường chuẩn của hãng Beckman Coulter - mã số ODR3005. Có thể truy xuất các giá trị apoA-I trong hóa chất dựng đường chuẩn theo tài liệu tham khảo của tổ chức Y tế Thế giới mã số SP3-01.
+ Hóa chất để thực hiện nội kiểm tra chất lượng của hãng Beckman Coulter - mã số ODC0003 và ODC0004 kèm theo các giá trị để kiểm sốt chất lượng (Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biến thiên) của nhà sản xuất nghiên cứu.
+ Dung dịch diluent NaCl 0,9%.
+ Ống xét nghiệm 5 ml (75 x 13 mm) có chất chống đơng Li-heparin. + Bộ dụng cụ lấy máu xét nghiệm.
- Các bước tiến hành xét nghiệm: + Chuẩn bị
Thiết bị: được chuẩn theo hướng dẫn sử dụng và kiểm soát chất lượng
theo tiêu chuẩn ISO 15189:2012.
Hóa chất: sẵn sàng sử dụng và được nạp vào máy theo hướng dẫn sử
dụng thiết bị.
Bệnh phẩm: máu tồn phần được ly tâm 3600 vịng/phút trong vòng 5
phút, tách lấy huyết tương.
+ Tiến hành xét nghiệm: thực hiện thao tác phân tích bệnh phẩm theo hướng dẫn sử dụng thiết bị.
+ Tính tốn kết quả: máy xét nghiệm tự động tính tốn ra kết quả của