Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. Lâm sàng và hình ảnh nhồi máu não
1.4.2. Chẩn đốn hình ảnh nhồi máu não
Chụp cắt lớp vi tính (CT):
Hình ảnh CT tùy thuộc vào từng giai đoạn và tùy từng thể đột quỵ [16]. Hình ảnh điển hình của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm mang đặc điểm tủy - vỏ não theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não. Vùng giảm đậm thường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy quay ra ngồi (một nhánh của động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu). Khu vực giảm đậm thường thay đổi theo thời gian: tuần thứ nhất thấy giảm đậm khơng rõ bờ, có khi giảm đậm không đồng đều (chảy máu nhỏ trong vùng bị nhồi máu). Tuần thứ hai thấy bờ vùng giảm đậm rõ hơn, cũng có thể trở nên đồng tỷ trọng trong tuần 2 đến tuần 3 (hiệu ứng sương mù). Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ hơn và đậm độ
cũng giảm xuống gần với đậm độ dịch.
Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian; vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn nhưng mức độ chốn chỗ ít khi mạnh như trong u não, áp xe não. Khi đã hình thành kén nhũn não lại có tình trạng dãn khu trú và co kéo phần não thất sát với ổ kén cũng như hình ảnh rộng và sâu hơn của rãnh cuộn não tương ứng với khu vực thiếu máu. Các dấu hiệu này thể hiện tình trạng teo não cục bộ sau nhồi máu.
Hình 1.1. Thay đổi thiếu máu cục bộ sớm trên hình ảnh CT [17].Mờ các rãnh cuộn vỏ não (A) và hạch nền bên phải bị che khuất, mất Mờ các rãnh cuộn vỏ não (A) và hạch nền bên phải bị che khuất, mất
phân biệt vùng trắng xám (B) và ĐM não giữa phải tăng đậm độ (B và C) Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não (CTA)
CTA là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn để xác định hẹp, tắc ĐM lớn trong sọ [18]. Cho phép dựng hình từ cung động mạch chủ đến tồn bộ đa giác Willis và các mạch máu khác trong vòng vài giây, giúp chẩn đốn xác định vị trí động mạch bị tắc và đánh giá nguyên nhân nhồi máu não.
CTA có độ nhạy 97% - 100% và độ đặc hiệu 98% - 100% trong phát hiện hẹp, tắc động mạch trong sọ. Đối với hẹp, tắc động mạch ngồi sọ CTA có độ nhạy 95% - 97% và độ đặc hiệu 90% - 99%. CTA cịn cung cấp thơng tin có giá trị như hình thái và thành phần các mảng xơ vữa động mạch [17]. Tác giả Byung Rhae Yoo và cs đã tính điểm bàng hệ (Collateral scores - CS)
gồm 4 điểm trên CTA như sau [19]:
0 điểm: khơng có tuần hồn bàng hệ.
1 điểm: bàng hệ 0-50% vùng cấp máu của động mạch não giữa. 2 điểm: bàng hệ 50-100% vùng cấp máu của động mạch não giữa. 3 điểm: bình thường hoặc lớn hơn so với bán cầu đối xứng bình thường.
Hình 1.2. Điểm bàng hệ trên CTA.
(A) CS = 0, (B) CS = 1, (C) CS = 2, (D) CS = 3 [19].
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Đây là phương pháp hiện đại giúp chẩn đoán và xác định chiến lược điều trị nhồi máu não trong giai đoạn cấp tính. MRI cung cấp những hình ảnh rõ ràng của vùng não tổn thương, qua đó giúp chúng ta xác định cơ chế nhồi máu não và đánh giá, tiên lượng bệnh nhân.
- Hình ảnh MRI đối với từng thể nhồi máu não như sau:
+ Nhồi máu não ở các nhánh nơng: thường hình chêm, theo phân vùng tưới máu não của động mạch. Hình ảnh MRI được dùng để phân biệt với: u sao bào, đụng giập não, viêm não, phù não do u não.
+ Nhồi máu não tại vùng giao thủy: thường xảy ra bởi nguyên nhân do hạ huyết áp, suy hô hấp hoặc suy tim, tắc động mạch nguồn nuôi não. Phân
biệt với xơ cứng rải rác.
+ Nhồi máu não ổ khuyết: hình ảnh nhỏ, ở vị trí sâu và ở các nhân xám trung ương. Nguyên nhân thường do co thắt mạch não, gặp trong tăng huyết
áp, đái tháo đường. Phân biệt với rộng khoang Virchow - Robin.
+ Nhồi máu não do tắc tĩnh mạch não hoặc xoang tĩnh mạch: Thường gặp trong u não, rối loạn đông máu, nhiễm trùng... Tổn thương cả hai bên ở vỏ não, và không theo phân vùng tưới máu động mạch não. Mất tín hiệu dịng chảy trong xoang tĩnh mạch. Huyết khối trong tĩnh mạch (dấu hiệu dây thừng) và trong xoang tĩnh mạch (dấu hiệu delta), tăng tín hiệu trên cả T1 và T2 và thường kèm theo xuất huyết não.
- Hình ảnh MRI trong các giai đoạn nhồi máu não
+ Giai đoạn tối cấp: 0 - 24 giờ. Dấu hiệu thay đổi sớm nhất xuất hiện trên Perfusion, DWI. Sau 8 giờ mới thấy rõ thay đổi trên T1 và T2.
+ Giai đoạn: 1 - 7 ngày. Phù não tăng, tối đa từ 48 - 72 giờ dẫn đến hiệu ứng khối mạnh. Các vùng nhồi máu não trên MRI rõ hơn: T2 tăng và T1 giảm tín hiệu. Xuất huyết não trên vùng nhồi máu xảy ra từ 24 - 48 giờ, do tái tưới máu, dấu hiệu “sương mù” do sự giáng hóa hemoglobin.
+ Giai đoạn bán cấp: 7-21 ngày. Phù não giảm dẫn đến hiệu ứng khối giảm. Vùng nhồi máu não: T1 giảm và T2 tăng. Giai đoạn mạn tính (trên 21 ngày): vùng nhồi máu não T1 giảm và T2 tăng.
Tóm lại MRI có nhiều ưu điểm: khơng xâm lấn và khơng sử dụng tia X; Khơng liên quan đến phóng xạ; Thuốc đối quang từ hiếm xảy ra tác dụng phụ, hiếm khi có các phản ứng dị ứng; Độ tương phản, độ sắc nét và chi tiết của hình ảnh các cơ quan rất tốt; Có thể đánh giá các cấu trúc theo nhiều hướng khác nhau; Trường chụp có thể mở rộng để đánh giá sự lan rộng, di căn của khối u. MRI sọ não cịn có nhiều chuỗi xung khác nhau giúp đánh giá chi tiết về cấu trúc, giới hạn ... thậm chí là cấu trúc về mặt hóa học của tổn thương (MRI spectro), đánh giá được vùng chức năng của não bộ (MRI function)...
Chụp cộng hưởng từ mạch máu não (MRA)
khả năng hiện hình tuần hồn trong và ngồi sọ. Một quy trình chẩn đốn hình ảnh mạch máu não trong đột quỵ bao gồm MRA TOF 2D và/hoặc 3D và MRA có tiêm thuốc khảo sát vùng cổ và MRA TOF 3D khảo sát đa giác Willis để đánh giá hẹp ĐM trong sọ gồm: MRA dựng hình ĐM khơng tiêm thuốc; MRA có thuốc đối quang từ. Đây là phương pháp tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ở ĐM cảnh, ĐM não trước, ĐM não giữa và ĐM thân nền. Trong NMN, chụp MRA mạch máu trong sọ có thể phát hiện các vùng hẹp, tắc và xác định tuần hồn bàng hệ. Tuy nhiên độ nhạy khơng cao với dòng chảy lưu lượng thấp.
Hình 1.3. Hình ảnh tắc động mạch não giữa bên phải(A) CTA, (B) MR 3D-TOF, (C) DSA sau tái thông [17]. (A) CTA, (B) MR 3D-TOF, (C) DSA sau tái thơng [17].
Chụp mạch máu số hóa, xóa nền (DSA)
Chụp mạch máu số hóa, xóa nền là tiêu chuẩn vàng để đánh giá vị trí, mức độ hẹp tắc động mạch não. Đối với bệnh nhân nhồi máu não, chụp mạch máu số hóa xóa nền được chỉ định với mục đích vừa kết hợp chụp chẩn đốn vị trí mạch bị hẹp tắc và điều trị tái thông động mạch (dụng cụ cơ học hoặc thuốc tiêu sợi huyết).
Siêu âm Doppler
Siêu âm Doppler để phát hiện dấu hiệu tắc, hẹp hệ động mạch trong và ngồi sọ. Các hệ thống Duplex, Triplex màu hóa hình ảnh, với siêu âm cắt lớp và tiêm thuốc cản âm giúp khảo sát hình ảnh và tình trạng huyết động, tình
trạng co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện, thông động tĩnh mạch, ở những đoạn động mạch khác nhau trong và ngoài sọ [16].