(mũi tên đỏ).“Nguồn: BN V.T.V mã số 4”
4.2 Đánh giá kết quả lấy u
Chọn bên mở sọ
Đối với đường mổ lỗ khóa trên ổ mắt, các vị trí cần tiếp cận càng sâu và càng xa lỗ mở sọ thì phẫu trường sẽ càng rộng và cho phép phẫu thuật viên thao tác thuận lợi hơn [91]. Chính vì ngun tắc này, đối với các u lệch sang một bên ưu thế chúng tơi chọn mở sọ phía bên đối diện để có thể tiếp cận và giải ép dây thần kinh thị phía đối diện tốt hơn. Đánh giá vị trị u lệch bên so với đường giữa sẽ giúp lên kế hoạch chọn bên mở sọ. Trong trường hợp u lệch sang trái hoặc trung tâm chúng tôi chọn mở sọ bên phải. Trong trường hợp u lệch phải chúng tôi chọn mở sọ bên trái.
Mục tiêu phẫu thuật điều trị là lấy được trọn u, giảm tỷ lệ tái phát và giải ép hoàn toàn dây thần kinh thị. Thông thường để tiếp cận các u màng não củ yên một số phẫu thuật viên thực hiện mở sọ cùng bên với bên u lệch sang ưu thế. Tuy nhiên, khi lấy u giải ép dây thần kinh thị thì phần u phía dưới và phía trong dây thần kinh thị bên mở sọ sẽ nằm trong “điểm mù” của phẫu trường.
Những u màng não củ yên lệch bên phát triển theo hướng dưới dây thần kinh thị, giao thoa thị và có thể xâm lấn vào trong ống thị giác gây chèn ép dây thần kinh thị cùng bên hướng phát triển của u [42].
Một trong số các thách thức trong lúc lấy u là tiếp cận phần phía dưới trong của thần kinh thị cùng bên. Khi tiếp cận cùng bên, ba điểm từ lỗ mở sọ, dây thần kinh thị cùng bênvà phần u dưới dây thần kinh thị giống như nằm trên một đường thẳng. Để tiếp cận và lấy được phần u dưới dây thần kinh thị này, cần phải vén dây thần kinh thị, đặc biệt trong trường hợp dây thần kinh này bị chèn ép kéo căng còn rất mỏng sẽ dễ bị tổn thương và mất chức năng sau mổ. Ngược lại tiếp cận và lấy phần u mặt dưới trong dây thần kinh thị đối bên trở nên thuận lợi do không bị cản trở bởi dây thần kinh thị đối bên [42]. Trong trường hợp khối u chèn ép dây thần kinh thị ưu thế một bên hoặc bên dây thần kinh thị có tiềm năng phục hồi cao hơn sau phẫu thuật giải ép chúng tôi chọn mở sọ bên đối diện để đạt được kết quả lấy u tốt nhất. Đối với u trung tâm và hai bên thần kinh thị bị chèn ép và khả năng phục hồi như nhau chúng tôi chọn bên mở sọ bán cầu không ưu thế, thường là bên phải. Chọn bên phải vừa là bán cầu không ưu thế cũng vừa là bên thuận tay của phẫu thuật viên thuận tay phải. Trong nghiên cứu của chúng tơi có 7 trường hợp được chọn đường mở sọ bên trái nhằm mục đích lấy u và giải ép thần kinh thị bên phải tốt hơn, bao gồm 5 trường hợp u lệch bên phải và 2 trường hợp u trung tâm nhưng có dây thần kinh thị bên trái đã mất khả năng hồi phục (thị lực sáng tối âm tính và teo gai thị) nên chúng tôi chọn đường mở sọ bên trái để ưu tiên giải ép thần kinh thị bên phải.
Bóc tách mạch máu trong lúc mổ
Tương tự xâm lấn vào ống thị giác chèn ép dây thần kinh thị, u màng não củ n có thể cịn bao quanh các cấu trúc mạch máu lớn. Thơng thường u có khuynh hướng phát triển hướng lên trên và ôm vào động mạch não trước
và phức hợp thông trước. Một số trường hợp u phát triển ra phía bên ơm vào động mạch cảnh trong và các nhánh xuyên của nó. Nhận định u ơm mạch máu được đánh giá trên phim MRI trước mổ để có kế hoạch tiếp cận u phù hợp. Đối với các động mạch lớn như động mạch cảnh trong, u ơm mạch máu thì vẫn có lớp màng nhện ngăn cách giữa u và mạch máu nên hiếm khi u xâm lấn vào trong thành và lòng mạch máu, điều này giúp cho việc bóc tách u ra khỏi mạch máu khơng q khó khăn. Tuy nhiên trong q trình bóc tách u cần rất thận trọng vì có thể tổn thương động mạch cảnh trong, đặc biệt trong trường hợp mật độ u chắc.
Đối với các động mạch nhỏ hơn như đoạn cuối A1 và đầu A2 và phức hợp thơng trước thì lớp màng nhện thường khơng rõ ràng và khó bóc tách hơn. Mạch máu đoạn này khá di động nên lúc lấy u cần thận trọng vì có thể đốt nhầm các động mạch này.
Trong nghiên cứu của chúng tơi có một trường hợp tổn thương động mạch cảnh trong phía đối bên mở sọ trong lúc lấy u. Trường hợp này có u bao quanh động mạch cảnh trong và mật độ u chắc. Trong quá trình cắt gốc và giảm khối u bằng dao cắt u siêu âm đã cắt vào thành động mạch cảnh trong. Để khắc phục được chảy máu chúng tôi dùng cân cơ thái dương che chỗ rách và kẹp clip cố định mảnh cân vào chỗ động mạch cảnh trong bị rách. Tiếp theo dùng keo sinh học gia cố thêm vùng động mạch cảnh trong này bị rách, clip mạch máu và cân. Mặc dù có khó khăn nhưng kết quả khơng phải kẹp tắt động mạch cảnh trong để cầm máu, động mạch này bị hẹp nhẹ và khơng có giả phình sau đó. Tuy nhiên, q trình lấy u dừng lại sau khi đã lấy khoảng 50% u.
Để phòng biến chứng cắt vào động mạch cảnh trong khi cắt u, một số phẫu thuật viên đề nghị kết hợp dùng siêu âm dò mạch máu trong mổ, đồng thời kết hợp nhận định và chọn hướng tiếp cận của phẫu thuật viên là rất quan
trọng. Đối với động mạch cảnh trong khi bóc tách cắt gốc u phải chọn đường giữa và đi ra phía hai bên. Khi bộc lộ và thấy được dây thần kinh thị vừa ra khỏi ống thị giác thì khơng tiếp cận gốc u ngay phía dưới mà bóc tách tìm động mạch cảnh trong từ đầu xa, từ chỗ chia đôi động mạch cảnh trong và đi dần về đầu gần hướng sàn sọ. Tiếp theo sẽ cắt gốc u từ phía bên trong động mạch cảnh trong vào trung tâm u, như vậy sẽ hạn chế được nguy cơ làm tổn thương động mạch cảnh này.
Ngồi ra, có một trường hợp biến chứng tổn thương động mạch não trước đoạn đầu A2 trong lúc lấy u. Trường hợp này u bao quanh phức hợp thông trước và mật độ u chắc dính chặt vào phức hợp thơng trước. Trong q trình bóc tách u ra khỏi phức hợp thông trước dẫn đến rách động mạch não trước đoạn A2. Để cầm máu phải đốt tắt hoàn toàn động mạch này.
Trong các mạch máu bị u màng não củ yên bao quanh thì phức hợp thơng trước thường dính chặt u và khó bóc tách nhất. Trong những trường hợp khó bóc tách có thể cắt chừa lại phần nhỏ u dính chặt vào phức hợp động mạch thơng trước. Phần u dính chặt vào phức hợp thơng trước được để lại có thể chấp nhận được vì khơng ảnh hưởng đến chức năng dây thần kinh thị nhiều, trong khi cố gắng bóc tách sẽ phải mạo hiểm với các chức năng thần kinh khác quan trọng hơn.
Mức độ lấy trọn u
Lấy trọn u đại thể được phẫu thuật viên nhận định trong lúc mổ có 38/50 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 76%. Trong các trường hợp lấy trọn u đại thể chúng tôi chỉ cắt và đốt phần gốc u bám. Mục tiêu lấy trọn u đại thể ở mức Simpson II nên chúng tôi không chủ trương cắt bỏ màng cứng và xương gốc u bám vì vậy mức độ lấy trọn u đại thể của chúng tơi khơng có Simpson I.
Tuy nhiên, khi đánh giá mức độ lấy u dựa vào phim MRI sau mổ cho thấy mức độ lấy u đại thể đạt được thấp hơn so với đánh giá trong lúc mổ. Tỷ
lệ này đạt được 70% do có 3 trường hợp được đánh giá lấy trọn u trong lúc mổ nhưng trên phim MRI còn một phần u nhỏ dưới 5% bắt thuốc nằm phía dưới trong dây thần kinh thị cùng bên mở sọ. Điều này cho thấy rằng dưới kính hiển vi phẫu thuật có thể có một “điểm mù” khơng thể quan sát là mặt dưới dây thần kinh thị cùng bên.
So với các tác giả khác như Chi J.H., lấy trọn u đại thể đạt được 66,5% [33]. So sánh với tác giả Elgelhard tỷ lệ lấy trọn u đạt 90% khi nhận định trong lúc mổ và 50% dựa trên phim MRI sau mổ [42]. Trong nghiên cứu của tác giả Cai M. tỷ lệ này đạt được 90% khi nhận định trong lúc mổ và đạt 80% dựa trên MRI sau mổ. Sở dĩ Cai M. đạt được tỷ lệ lấy trọn u đại thể chiếm tỷ lệ cao do tác giả có sử dụng nội soi hỗ trợ trong lúc mổ. Các trường hợp sau khi đã nhận định lấy hết u tác giả Cai M. dùng nội soi 300 vào quan sát các ngách hay sót u như trong ống thị giác, mặt dưới trong dây thần kinh thị cùng bên, trong hố yên hay phần u cịn lại dính vào mạch máu phức hợp thơng trước [30]. Các góc này là những vị trí khó quan sát được dưới kính hiển vi hay theo Engelhard là “điểm mù” của phẫu thuật viên khi tiếp cận u qua đường mở sọ một bên dưới trán hay thóp bên trước. Cai M. đã chọn một giải pháp tuyệt vời để khắc phục các điểm mù kể trên. Bằng các dụng cụ gập góc hướng ra trước như kẹp đốt lưỡng cực, kéo vi phẫu thì PTV có thể dễ dàng bóc tách và lấy trọn các phần u còn lại dưới nội soi. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời điểm bắt đầu thực hiện nghiên cứu chưa có điều kiện áp dụng nội soi hỗ trợ cho nên lấy trọn u đại thể tỷ lệ đạt được cũng tương tự như các tác giả khác khi tiếp cận các u màng não củ n hồn tồn bằng kính hiển vi. Với những ưu điểm mà Cai M. đã thực hiện, nội soi hỗ trợ sẽ là hướng đi đúng đắn và hồn hảo cho đường mở sọ lỗ khóa trên ổ mắt trong điều trị u màng não củ yên. Một tác giả khác là Charlie TEO đã nêu vai trò của nội soi hỗ trợ trong phẫu thuật mở sọ lỗ khóa đối với các bệnh lý não nói chung và đặc biệt vùng củ yên. Nội soi hỗ trợ
trong mở sọ lỗ khoá đạt được kết quả lấy u cao hơn và an toàn hơn so với chỉ dùng đơn thuần kính hiển vi phẫu thuật [105].Phương pháp này đã và đang được nhiều phẫu thuật viên thần kinh nghiên cứu áp dụng trong thực hành phẫu thuật sọ não xâm lấn tối thiểu.
Hình 4.4 : Dùng kẹp đốt lưỡng cực đầu cong 450 và nội soi 300 hỗ trợ lấy phần u dưới dây thần kinh thị.
“Nguồn: tác giả”
Bảng 4.3: Kết quả lấy toàn bộ u theo một số tác giả
Tác giả và số trường hợp (n) Tỷ lệ lấy toàn bộ u
Fahlbusch R. (2002) (n = 47) [43] 98% Chi J.H (2002) (n = 21) [33] 66,5% Goel A. (2002) (n = 70) [50] 84,3% Nakamura M. (2006) (n =72) [82] 91,7% Park C.K. (2006) (n = 30) [90] 76,7% N.N. Khang (2011) (n = 107) [6] 68,2% Chúng tơi (n=50) 76%
Trong q trình phẫu thuật để tiếp cận và lấy được trọn u đại thể, cần khắc phục các “điểm mù” do lỗ mở sọ nhỏ của mở sọ lỗ khóa. Các điểm mù này có thể dẫn đến thao tác khơng chính xác, có thể làm tổn thương các cấu trúc mạch máu thần kinh và không đạt được mục tiêu lấy trọn u. Để loại bỏ các điểm mù trong phẫu trường hẹp cần phải thực hiện bằng nhiều cách đặc biệt là thì mở sọ.
Đầu tiên để tăng góc nhìn, cắt sọ phải sát xuống phần sàn sọ trán, dùng khoan mài cắt phần bản sọ trong, sao cho bờ dưới lỗ mở sọ sát với sàn sọ.
Kế đến dưới kính hiển vi phẫu thuật vén não trán ngồi màng cứng, sẽ thấy một vài mỏm xương nhô lên từ trần ổ mắt. Những mỏm xương này dù nhỏ nhưng sẽ cản trở tầm nhìn rất nhiều. Dùng mũi khoan mài kim cương mài phẳng các mỏm xương trần hốc mắt dưới kính hiển vi. Trong lúc mài tránh vén não quá mức làm tổn thương não trán. Sau đó màng cứng được cắt hình vịng cung chữ “C” hướng về sàn sọ. Cắt mỏm xương và mài phẳng trần hốc mắt được nhiều tác giả lưu ý trong kỹ thuật mổ để tăng kích thước phẫu trường và xóa các điểm mù trong phẫu trường sâu hẹp [3], [30], [105].
Hình 4.5 : Bộc lộ thấy các chồi xương trần ổ mắt và dùng khoan mài cao tốc mài phẳng trần ổ mắt ngoài màng cứng.
Một yếu tố nữa để giảm điểm mù phẫu trường là chọn bên mở sọ. Đối với các u lệch bên đường giữa, mở sọ đối bên sẽ cho phép phẫu viên có thể tiếp cận bóc tách u dễ dàng hơn so với mở sọ cùng bên. Đặc biệt, khi bóc tách u ra khỏi dây thần kinh thị đối bên và lấy phần u trong ống thị giác. Cũng đồng quan điểm theo nghiên cứu của Cai M.[30] khi chọn đường mổ đối bên với bên u màng não củ yên phát triển lệch bên sẽ cho phẫu trường tốt hơn và giảm điểm mù dưới dây thần kinh thị cùng bên. Các trường hợp u lệch bên phải chúng tơi chọn mở sọ lỗ khóa bên trái và ngược lại.