CHƯƠNG 3 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.3. Mơ hình phân tích
3.3.1.2 Mơ hình PSM
Rosenbaum và Rubin (1983) đã đi tiên phong trong việc đưa ra quy trình đánh giá tác động bằng phương pháp PSM và sau đó được phát triển bởi Khandler và cộng sự (2010), tiếp đó là Sascha và Andrea (2002).
Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tác động của phương pháp lọc thận TPPM lên các thang điểm CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối khi so với phương pháp lọc thận CTNT. Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp đánh giá được tác động của phương pháp TPPM lên kết quả CLCS của người bệnh. Kỹ thuật được dùng để đánh giá tác động ở đây là PSM.
Bản chất của PSM là tìm nhóm tham gia (treatment group) và nhóm đối chứng (control group) bằng các phương pháp thống kê.
Dựa vào các đặc tính quan sát được, chúng ta xây dựng một chỉ số gọi là điểm xu hướng - propensity score. Điểm xu hướng là xác suất quan sát được một cá thể có tham gia lọc thận bằng TPPM hay khơng.
Các cá thể có cùng điểm xu hướng được ghép cặp và làm đối chứng cho nhau.
3.3.2 Phương pháp định lượng
3.3.2.1. Phương trình hồi quy OLS
Tám biến thang điểm CLCS chỉ nhận giá trị dương và được tính tốn (theo cơng thức trung bình cộng) trong thời gian lấy mẫu. Việc xem xét các yếu tố tác động đến tám thang điểm CLCS được thực hiện thông qua sử dụng hồi quy OLS và trình bày dưới dạng:
Yi = β0 + β1Xi + β2Ci + Ui (*) Trong phương trình (*) trên thì:
Yi (biến phụ thuộc) sẽ lấy 8 giá trị là 8 thang điểm CLCS theo thứ tự là: SKTC,
HC_SKTC, HC_VĐCX, SS, SKTT, HĐXH, SĐĐ, SKTQ.
Xi (biến giải thích) có các “Đặc điểm thông tin chung” của người bệnh, cụ thể X1: Tuổi; X2: Giới; X3: Hôn nhân; X4: Nơi ở; X5: Nghề; X6: Đối tượng KCB; X7:
Mức BHYT; X8: Thu nhập; X9: Cách lọc; X10: Mắc bệnh kèm theo; X11: Thời gian
tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh; X12: Mức độ ăn rau/ ngày; X13: Mức độ ăn khoai, củ, nấm/ ngày; X
Ci (biến giải thích) có “Đặc điểm chi phí của gia đình người bệnh” trong 1 tháng C1: chi phí di chuyển (đến cơ sở KCB); C2: chi phí người nhà (mất đi); C3: chi phí người nhà (sinh hoạt); C4: Chi phí ăn uống của người bệnh; C5: Chi phí điều trị
bình quân của các bệnh kèm theo; C6: Chi phí y tế của người bệnh
ei: sai số trong mẫu.
Phương trình OLS được cụ thể hóa như sau:
Yi = β0 + β1(Tuổi) + β2(Giới) + β3(Hôn nhân) + β4(Nơi ở) + β5(Nghề) + β6 (Đối tượng KCB) + β7(Mức BHYT) + β8(Thu nhập) + β9(Cách lọc) + β10(Mắc
bệnh kèm theo) + β11(Thời gian tập thể dục trong/ tuần) +β12(Mức độ ăn rau/ ngày) + β13(Mức độ ăn khoai, củ, nấm/ ngày) + β14(Mức độ ăn đạm của người bệnh/ ngày) + β15(Loại nước uống) + β16(Chi phí di chuyển) + β17(Chi phí người nhà mất đi) + β18(Chi phí người nhà sinh hoạt) + β19(Chi phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo) + β20(Chi phí y tế của người bệnh) + β21(Chi phí y tế của người bệnh) + εi
Nghiên cứu sẽ hồi quy mơ hình trên lần lượt với 8 biến phụ thuộc khác nhau của Yi tương ứng với 8 thang điểm CLCS để xem sự ảnh hưởng của của các biến giải thích đối với 8 thang điểm CLCS ra sao.
3.3.2.2. So sánh Điểm xu hướng (Propensity Score Matching – PSM) Để thực hiện so sánh điểm xu hướng ta thực hiện các bước:
Bước 1: Chọn lựa các các yếu tố (trong “Đặc điểm thông tin chung” và “Đặc
điểm chi phí”) của người bệnh tham gia lọc thận bằng TPPM (nhóm xử lý – Treatment) và những người tham gia lọc thận bằng CTNT (nhóm kiểm sốt – Control)
Bước 2: Thiết lập mơ hình Logit cho các yếu tố đã chọn lựa
Bước 3: Ước lượng hàm số tham gia lựa chọn cách lọc thận thơng qua hồi quy
cho mơ hình Logit. Giá trị dự báo từ việc lựa chọn có thể ước lượng từ hàm số này. Mỗi đối tượng tham gia cho mỗi phương pháp lọc thận sẽ có một xác suất dự báo (điểm xu hướng riêng)
Bước 5: Dựa trên điểm xu hướng, nối một cá thể trong nhóm TPPM với một
hoặc một số cá thể trong nhóm CTNT mà có xác suất ước lượng gần giống nhau nhất rồi so sánh sự khác biệt trong kết cục của hai nhóm này (8 thang điểm CLCS). Sử dụng các phương pháp như So sánh cận gần nhất, Phạm vi hay bán kính, phân tầng hay chia khoảng để so sánh đối chiếu hai nhóm lọc thận. Tính ra khoảng chênh
lệch, đây chính là tác động của phương pháp TPPM đối với các cá thể tham gia.
Bước 6: Tính tốn giá trị trung bình của tất cả giá trị chênh lệch của từng cá thể
tham gia để tìm ra giá trị trung bình tổng thể, đây chính là tác động của cách lọc TPPM đối với tất cả các cá thể tham gia.
Bước 7: Kết quả gặp vấn đề đó chính là sai số chuẩn bị ước lượng thiếu chính
xác. Để khắc phục vấn đề này, áp dụng ước lượng sai số chuẩn bằng bẫy kích hoạt (Bootstrap)
3.3.3 Các biến trong mơ hình
3.3.3.1. Biến phụ thuộc (Biến số về thang điểm CLCS)
Tám thang điểm CLCS là biến số định lượng và được chấm điểm thông qua 36 câu hỏi của bộ SF-36. Điểm số CLCS càng cao thì CLCS của người bệnh càng tốt. Tám thang điểm thể hiện cho tám lĩnh vực sức khỏe, cụ thể như sau:
SKTC: Thể hiện sức khỏe thể chất người bệnh.
HC_SKTC: Thể hiện mức độ hạn chế thể chất người bệnh. HC_VĐCX: Thể hiện mức độ hạn chế về cảm xúc người bệnh. SS: Thể hiện sức sống người bệnh.
SKTT: Thể hiện sức khỏe tinh thần người bệnh.
HĐXH: Thể hiện mức độ hoạt động xã hội của người bệnh. SĐĐ: Thể hiện mức đau của người bệnh.
SKTQ: Thể hiện sức khỏe tổng quát người bệnh.
Cách tính điểm cho thang đo SF-36 gồm có 2 bước. Bước 1, đáp án cho từng câu hỏi sẽ được ghi nhận bằng điểm số có giá trị trong khoảng 0 – 100 (Bảng 3.1). Bước 2, tính tốn giá trị trung bình cho mỗi lĩnh vực (Bảng 3.2). Nếu thiếu số liệu
sẽ được bỏ qua và điểm được tính sẽ khơng bao gồm số liệu thiếu. Nếu thiếu số liệu quá 50% cho bất kỳ lĩnh vực nào, thì việc tính tốn sẽ khơng thực hiện được.
Bước 1: Chấm điểm cho mỗi đáp án của từng câu hỏi. Mỗi đáp án sẽ có
thang điểm từ 0 đến 100, tùy thuộc vào đáp án được lựa chọn, cụ thể:
Bảng 3.1: Thang điểm cho từng câu hỏi
Số thứ tự câu hỏi Đáp án lựa chọn Điểm số
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 0 2 50 3 100 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 33, 35 1 0 2 25 3 50 4 75 5 100 21 1 100 2 80 3 60 4 40 5 20 6 0 1, 2, 20, 22, 23, 26, 27, 30, 34, 36 1 100 2 75 3 50 4 25 5 0
Bước 2: Tính điểm trung bình theo tám lĩnh vực sức khỏe Bảng 3.2: Điểm của từng lĩnh vực
Lĩnh vực Số câu hỏi Số thứ tự câu hỏi
SKTC 10 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 HC_SKTC _ 4 13, 14, 15, 16 HC_VĐCX 3 17, 18, 19 SS 4 23, 27, 29, 31 SKTT 5 24, 25, 26, 28, 30 HĐXH 2 20, 32 SĐĐ 2 21, 22 SKTQ 5 1, 33, 34, 35, 36
Bảng 3. 3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS)
Biến số Mô tả Đơn vị
SKTC Thể hiện mức độ sức khỏe thể chất Điểm số
HC_SKTC Thể hiện mức độ hạn chế sức khỏe thể chất Điểm số
HC_VĐCX Thể hiện mức độ hạn chế cảm xúc Điểm số
SS Thể hiện sức sống Điểm số
SKTT Thể hiện mức độ sức khỏe tinh thần Điểm số
HĐXH Thể hiện mức độ hoạt động xã hội Điểm số
SĐĐ Thể hiện mức độ đau Điểm số
SKTQ Thể hiện sức khỏe tổng quát Điểm số
3.3.3.2. Biến giải thích
Đặc điểm thơng tin chung của người bệnh
Gồm có: Giới; Tuổi; Nghề; Hôn nhân; Mức độ nghèo; Thu nhập; Đối tượng KCB; Mức BHYT; Cách lọc; Mắc bệnh kèm theo; Thời gian tập thể dục; Mức độ ăn rau; Mức độ ăn (khoai, củ, nấm); Mức độ ăn đạm; Loại nước uống; Mức độ uống nước. Các biến sẽ được mã hóa và diễn giải chi tiết như sau:
Giới: thể hiện giới tính của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh là nam, mã hóa là 0 nếu người bệnh là nữ và là biến phân loại.
Tuổi: tuổi người bệnh trong nghiên cứu và là biến liên tục
Hôn nhân: thể hiện tình trạng hơn nhân người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh đã kết hôn, mã hóa là 0 nếu có tình trạng khác và là biến phân loại.
Nơi ở: là nơi ở của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh ở tại thành thị, mã hóa là 0 ở tại nơng thôn và là biến phân loại.
Nghề: Nghề nghiệp của người bệnh trong nghiên cứu gồm có tám nghề: Nơng dân, Công nhân, Buôn bán/nghề tự do, Cán bộ văn phòng, Nội trợ, Thất nghiệp,
Nghỉ hưu và Khác. Tám nghề này được phân thành 7 biến giả với nghề “Khác” làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức độ nghèo: Tình trạng kinh tế của người bệnh trong nghiên cứu, phân thành ba mức: Nghèo, Cận nghèo và Không. Ba mức này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức “Không” làm đối chứng và là biến phân loại.
Thu nhập: mức lương bình quân của người bệnh/ tháng (triệu đồng), được phân thành bốn mức: < 2,3 triệu/ tháng; 2,3 - 3 triệu/ tháng; 3 - 6 triệu/ tháng và > 6 triệu/ tháng. Bốn mức này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức > 6 triệu/ tháng làm đối chứng và là biến phân loại.
Đối tượng KCB: Nguồn gốc BHYT của người bệnh tại thời điểm khảo trong nghiên cứu, được phân thành năm đối tượng: Bắt buộc BHXH đóng, Bắt buộc ngân sách đóng, Bắt buộc tự đóng, Tự nguyện và Người nghèo. Năm đối tượng này sẽ được chuyển thành 4 biến giả với đối tượng “Người nghèo” làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức BHYT: Mức hưởng chế độ BHYT của người bệnh trong nghiên cứu, được phân làm ba mức: Mức hưởng BHYT 100%, Mức hưởng BHYT 95% và Mức hưởng BHYT 80%. Ba mức BHYT này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với Mức hưởng BHYT 80% làm đối chứng và là biến phân loại.
Cách lọc: Loại hình lọc thận của người bệnh trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh chọn TPPM, mã hóa là 0 nếu người bệnh chọn CTNT và là biến phân loại.
Mắc bệnh kèm theo: Người bệnh có thêm bệnh khác kèm theo trong nghiên cứu, được phân làm năm nhóm bệnh: Đái tháo đường, Tim mạch, Tăng huyết áp, Bệnh khác và Khơng có bệnh kèm theo. Năm nhóm bệnh này sẽ được chuyển thành 4 biến giả với nhóm Khơng có bệnh kèm theo làm đối chứng và là biến phân loại.
Thời gian tập thể dục: Là thời gian người bệnh tập thể dục/ tuần trong nghiên cứu, được phân làm ba mức thời gian: 0 – 3 ngày, 3 – 5 ngày và 5 – 7 ngày. Ba mức thời gian này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức thời gian 0 – 3 ngày làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức độ ăn rau: Lượng rau người bệnh ăn trong nghiên cứu, được phân làm ba mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và Khơng. Ba mức độ ăn này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức độ ăn (khoai, củ, nấm): Lượng (khoai, củ, nấm) người bệnh ăn trong nghiên cứu, được phân làm ba mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và Không. Ba mức độ ăn này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức độ ăn đạm: Lượng đạm người bệnh ăn trong nghiên cứu. Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh ăn Ít (< 500g/ngày), mã hóa là 0 nếu người bệnh ăn Trung bình (500g-1000g/ngày) và là biến phân loại.
Loại nước uống: Các loại nước uống người bệnh dùng trong nghiên cứu, được phân làm bốn loại nước uống: Nước lọc, Nước lọc & Cà phê, Nước lọc, Trà & Cà phê và Khác. Bốn loại nước uống này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với loại nước uống Khác làm đối chứng và là biến phân loại.
Mức độ uống nước: Lượng nước người bệnh uống, được phân làm bốn mức độ uống: < 500 ml/ ngày; 500 – 1000 ml/ ngày; 1000 ml – 2000ml/ ngày và >2000ml/ ngày. Bốn mức độ này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức độ uống >2000ml/ngày làm đối chứng và là biến phân loại.
Bảng 3. 4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh
Biến Ký hiệu Mô tả biến Đơn vị đo
lường
Giới Gioi Giới tính của người bệnh 1: Nam; 0: Nữ
Tuổi Tuoi Số tuổi của người bệnh Số năm
Hôn nhân Honnhan Tình trạng hơn nhân người bệnh
1: Kết hôn, 0: Khác
Nơi ở Noio Nơi người bệnh ở 1: Thành thị, 0: Nông thôn
Biến Ký hiệu Mô tả biến Đơn vị đo lường
Nghề Nghe Nghề nghiệp người bệnh có tám nhóm nghể
1) cn Cơng nhân 1: Phải; 0: Không
phải
2) bb Buôn bán 1: Phải; 0: Không
phải
3) nd Nông dân 1: Phải; 0: Không
phải
4) vp Nhân viên văn phịng 1: Phải; 0: Khơng
phải
5) nt Nội trợ 1: Phải; 0: Không
phải
6) tn Khơng có việc làm 1: Phải; 0: Không
phải
7) nh Nghỉ hưu 1: Phải; 0: Không
phải
Mức độ
nghèo
TTNgheo Tình trạng kinh tế của người bệnh trong nghiên cứu
1) Ngh Theo chuẩn nghèo
Tp.HCM 2019
1: Phải; 0: Không phải
2) CanNgh Theo chuẩn cận nghèo
Tp.HCM 2019
1: Phải; 0: Không phải
Thu nhập Thunhap Mức lương người bệnh kiếm được/ tháng (triệu đồng/ tháng)
thunhap1 < 2,3 triệu/tháng 1: Phải; 0: Không phải
thunhap2 2,3 - 3 triệu/tháng 1: Phải; 0: Không phải
Biến Ký hiệu Mô tả biến Đơn vị đo lường
phải
Đối tượng KCB
DoituongKCB Nguồn gốc BHYT của người bệnh
1) BB_BHXH 1) Bắt buộc BHXH đóng 1: Phải; 0: Khơng phải
2) BB_NS 2) Bắt buộc ngân sách đóng
1: Phải; 0: Khơng phải
3) BB_TĐ 3) Bắt buộc tự đóng 1: Phải; 0: Không phải
4) BH_TN 4) Tự nguyện 1: Phải; 0: Không
phải
Mức BHYT MucBH Mức hưởng BHYT của người bệnh
1) BH100 1) Mức hưởng BHYT 100%, 1: Phải; 0: Không phải 2) BH95 2) Mức hưởng BHYT 95% 1: Phải; 0: Không phải
Cách lọc cachloc Loại hình lọc thận của người bệnh tại thời điểm khảo sát
1: TPPM; 0: CTNT
Mắc bệnh kèm theo
Benhkem Tình trạng người bệnh có thêm bệnh khác kèm theo lúc khảo sát
1) BenhDTD 1) Đái tháo đường 1: Phải; 0: Không phải
2) BenhTM 2) Tim mạch 1: Phải; 0: Không
phải
3) BenhTHA 3) Tăng huyết áp 1: Phải; 0: Không
phải
Biến Ký hiệu Mô tả biến Đơn vị đo lường
phải
Thời gian tập thể dục
ttduc Thời gian người bệnh tập thể dục trong 1 tuần tại thời điểm khảo sát
1) t1td 1) tập 3 – 5 ngày/tuần 1: Phải; 0: Không phải
2) t2td 2) tập 5 – 7 ngày/tuần 1: Phải; 0: Không phải
Mức độ ăn rau
M_anrau Lượng rau người bệnh ăn tại thời điểm khảo sát
1) Anrauit 1) Ít (<100g/ngày) 1: Phải; 0: Không phải
2) Anraunhieu 2) Nhiều (>100g/ngày) 1: Phải; 0: Không phải
Mức độ ăn (khoai, củ, nấm)
M_ankhoai Lượng khoai, củ, nấm người bệnh ăn tại thời điểm khảo sát
1) Ankhoaiit 1) Ít (<100g/ngày) 1: Phải; 0: Khơng phải
2) Ankhoainhieu 2) Nhiều (>100g/ngày) 1: Phải; 0: Không phải
Mức độ ăn đạm
Andamit Lượng đạm người bệnh ăn tại thời điểm khảo sát
1: < 0,5kg/ngày; 0: 0,5 –
1kg/ngày Loại nước
uống
Nuocuong Các loại nước uống người bệnh uống tại thời điểm khảo sát
1) Ncloc 1) Nước lọc, , 1: Phải; 0: Không
phải
Biến Ký hiệu Mô tả biến Đơn vị đo lường
phải
3) Ncloc+Café+Tra 3) Nước lọc, Trà & Cà phê
1: Phải; 0: Không phải
Mức độ uống nước
M_nuocuong Lượng nước người bệnh uống tại thời điểm khảo sát
1) Uongit 1) < 500 ml/ngày 1: Phải; 0: Không phải
2) Uongvua 2) 500 – 1000 ml/ngày 1: Phải; 0: Không phải
3) Uongnhieu 3) 1000 ml-2000ml/ngày 1: Phải; 0: Không phải
Đặc điểm chi phí của người bệnh
Gồm có: Chi phí đi lại, Chi phí người nhà (mất đi), Chi phí người nhà (sinh hoạt)
Chi phí đi lại: Chi phí mà người bệnh và người nhà dùng cho đi khám và lọc