CHƯƠNG 2 MÔ TẢ MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.2.3. Chăm sóc bệnh nhân trước và sau mổ
Trong thời gian NB vào khoa và sau mổ về khoa, điều dưỡng đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau:
Công tác đánh giá diễn biến từng ngày
Ngày/tháng Giờ Theo dõi diễn biến, dự kiến chăm sóc Thực hiện y lệnh và đánh giá tình trạng Người thực hiện 2/11/2020
16h
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tinh thần ổn định Bụng mềm, khơng chướng, khơng đau, thể trạng trung bình, ăn uống bình thường
Bệnh nhân đã hiểu rõ bệnh và tính chất bệnh của mình Hướng dẫn nội quy khoa phòng, cho người bệnh thay quần áo, nhận giường bệnh
Làm các thủ tục hành chính, ký cam kết phẫu thuật Đo các dấu hiệu sinh tồn, đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu, đánh giá nguy cơ trượt ngã và nguy cơ dinh dưỡng
Hướng dẫn người bệnh tập hô hấp, vệ sinh và nhịn ăn- uống trước phẫu thuật 6h trước mổ
Tâm lý cho người bệnh trước mổ
Thực hiện y lệnh thuốc: fortrans x 03 gói (1 gói pha vừa đủ 01 lít nước lọc), uống trong vịng 03 giờ để tẩy ruột
Mạch: 79 lần/ phút; Huyết áp: 130/80mmHg; nhiệt độ: 36,2 độC Cao: 160cm, nặng: 57kg; BMI: 22,3 Caprini: 3 điểm; Điểm nguy cơ trượt ngã: 0 điểm
Đã hướng dẫn bệnh nhân ký cam kết, và làm các thủ tục hành chính trước mổ Dặn nhịn ăn uống từ 22h đêm Cho người bệnh uống thuốc an toàn
Diệu
3/11/2020 6h30 BN tỉnh táo
Đêm qua bệnh nhân ngủ ngon giấc
Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và các thủ tục hành chính liên quan đến cuộc mổ an toàn và đầy đủ
Bệnh nhân chuẩn bị mổ đã hồn tất
Đưa người bệnh lên phịng mổ và bàn giao nhân viên phòng mổ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án
Thu
15h30 Bệnh nhân được đón từ phịng mổ về trong tình trạng: Tỉnh táo, tiếm xúc tốt
Da, niêm mạc không nhợt Bụng mềm, Gas (-)
Băng vết mổ khơ, 02 dẫn lưu dưới gan ra ít dịch màu đỏ, chân dẫn lưu không thấm dịch
Tiểu qua sonde, nước tiểu màu vàng trong
Sonde dạ dày ra ít dịch xanh đen, nối sonde dạ dày ra chai theo dõi
BN có làm giảm đau NMC
Huyết động: Mạch: 103l/ phút, Huyết áp: 170/100 mmHg.
Báo bác sĩ trực buồng
Thực hiện thuốc và truyền dịch theo y lệnh Theo dõi và chăm sóc cấp 1
Trọng
16h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường
Đau nhiều tại vết mổ, VAS: 3 điểm
Thực hiện thuốc theo y lệnh Chăm sóc cấp I
Nhịn ăn- uống
Sonde dạ dày ra dịch vàng 2 dẫn lưu ra ít dịch hồng
Sonde tiểu ra: 500ml nước tiểu, màu vàng nhạt Băng vết mổ khô, chân dẫn lưu thấm dịch hồng M: 101l/ phút, HA: 168/65 mmHg; sPO2: 98%
Theo dõi DHST TD cơn đau
21h BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đỡ đau, VAS: 2 điểm Bụng mềm, Băng vết mổ khô
Sonde dạ dày ra ít dịch xanh
2 dẫn lưu dưới gan ra 200ml dịch hồng Sonde tiểu ra 400ml màu vàng
Thực hiện thuốc theo y lệnh Tiếp tục theo dõi monitor
Truyền dịch và dùng thuốc theo y lệnh M: 93 lần/ phút
HA: 156/90mmHg SpO2: 93% không oxy Theo dõi sát DHST
Hương
4/11/2020 J1 sau mổ
3h Bệnh nhân nằm yên, thở đều Theo dõi monitor liên tục
M: 98l/ phút; HA: 135/80 mmHg; SpO2: 97%
Theo dõi tiếp
Hương
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Bn đau vết mổ âm ỉ, VAS: 2 điểm Da, niêm mạc hồng
Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh
M: 102 l/ phút HA: 123/80mmHg SpO2: 98%
Theo dõi sát DHST
2 DLDG ra 50 ml dịch hồng Sonde tiểu ra tổng 1800ml/ 15h Băng vết mổ thấm ít dịch hồng Đo DHST
9h Bệnh nhân tỉnh táo, không nôn, không đau Da, niêm mạc bình thường
Bụng mềm, khơng chướng Sonde dạ dày ra 10ml dịch xanh 02 DLDG ra 5ml dịch hồng
Băng vết mổ khô -> Thay băng vết mổ Thực hiện thuốc theo y lệnh
Đặt ven truyền tay (T), bằng kim luồn số 22, 01 lần Hộ lý chăm sóc cấp II Nhịn ăn Vận động, lăn trở nhẹ nhàng Vệ sinh Nguyên
14h BN tỉnh táo, không đau Da, niêm mạc hồng Băng vết mổ khô
Ven truyền thông tốt, VIP = 0 Sonde dạ dày ra 10ml dịch trong 2 DLDG ra 10ml dịch hồng Sonde tiểu ra 2000ml vàng trong Đo DHST
Thực hiện y lệnh Hộ lý cấp 2 Nhịn ăn
21h BN tỉnh, tiếp xúc được Da, niêm mạc không nhợt Không nôn, không sốt Băng vết mổ khô 2DLDG ra 10ml dịch Tiểu qua sonde THYL Dùng thuốc an thần Chăm sóc cấp II Trọng 5/6/2020 J2 sau mổ 6h BN tỉnh, tiếp xúc được
Da, niêm mạc không nhợt, khơng nơn, khơng sốt Đau vết mổ ít, VAS: 3 điểm
Bụng mềm, Gas (-) Băng vết mổ thấm ít dịch 2 DLDG ra 20ml dịch ngà vàng
Tổng nước tiểu qua sonde = 3000ml, màu vàng nhạt Sonde dạ dày ra 5ml /24h, dịch vàng trong
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp II
Ven truyền dính máu=> rút ven
Trọng 9h BN tỉnh táo Da, niêm mạc hồng BN đau vết mổ Vết mổ nhiều dịch, băng vết mổ thấm dịch THYL CS cấp 2 Thay băng vết mổ Hướng dẫn lăn trở Vân- Thu
Bụng chướng nhẹ
Sonde dạ dầy ra ít dịch trong 2DLDG ra ít dịch hồng Tiểu qua sonde
Giảm đau ngoài màng cứng Gas (-)
Đặt ven tay (T), 1 kim số 22
Rút sonde dạ dày
Cắt ngắn dẫn lưu dán túi Ngồi dậy, vận động Theo dõi tiếp
13h Bệnh nhân nơn ra ít dịch trong Theo dõi tình trạng nơn Thu 14h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mạc bình thường BN đau vết mổ
Băng vết mổ khơ Tiểu qua sonde
2 DLDG ra ít dịch hồng Bụng chướng nhẹ Ven tay (P), VIP = 0
Gas (-), làm giảm đau NMC Đo DHST
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
Theo dõi tiếp
Thu
Nơn ra ít sữa
Bụng chướng, Gas (-)
Chăm sóc cấp 2
Báo bác sĩ xem bệnh nhân 20h BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Ven tay (P) sạch, không viêm VIP= 0 2 DLDG ra 5ml dịch hồng
Băng vết mổ khô
Sonde tiểu ra 300ml màu vàng nhạt
Nơn nhiều, buồn nơn, nơn ra ít dịch dạ dày GAS (+)
Giảm đau NMC sạch, chảy tốt
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2 Vân 6/11/2020 J3 sau mổ 6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường
Thể trạng bình thường, mệt nhiều Băng vết mổ khơ
2 DLDG ra 200ml dịch hồng Đau tại vết mổ, VAS =2
Không sốt, buồn nôn, nôn ra dịch dạ dày GAS (+), bụng chướng
Sonde tiểu ra 3000ml nước tiểu/ 24h, màu vàng
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp II
Vận động lăn trở
Bn khơng bị loét tỳ đè 9h BN tỉnh táo, không sốt
Bụng mềm
Da, niêm mạc bình thường Vết mổ thấm nhiều dịch hồng 2 DLDG ra ít dịch hồng
Sonde tiểu ra 50ml nước tiểu màu vàng Đau vết mổ nhiều
Gas (+)
Đặt ven truyền cẳng tay (P), 1 lần, kim số 22 Ho có ít đờm Thay băng Dùng thuốc theo y lệnh Chăm sóc cấp II Nhịn ăn uống Ngồi dậy vận động Súc miệng nước muối ấm
Bn nơn 6 lần ra ít dịch đục+ đờm Báo bs Phượng
Dùng thuốc chống đông theo y lệnh
Hiển- Thuận
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Bụng mềm
Da, niêm mạc bình thường BN đỡ nôn hơn Sonde tiểu ra 600ml (vàng) 2 DLDG ra ít dịch hồng Đau vết mổ Khơng sốt Đo DHST Chăm sóc cấp II
Ven truyền tay (P), VIP = 0
Thuận- Hiền
Gas (-)
20h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau vết mổ, Gas (-) Tiểu qua sonde Ven truyền VIP = 0
Bụng chướng => Báo nội trú Hùng xem bệnh nhân
Theo dõi tiếp Thuận
7/11/2020 J4 sau mổ 6h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau vết mổ, Gas (+) Băng vết mổ khô 2 DLDG ra 100ml dịch hồng Sonde tiểu ra 1500ml Đo DHST Theo dõi tiếp
Thuận
9h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ
Băng vết mổ thấm ít dịch 2 DLDG ra ít dịch hồng Gas (+), tiểu qua sonde
Cắt chỉ cách Rutsa sonde tiểu Chăm sóc cấp II Dùng thuốc an tồn Theo dõi tiếp
Hương
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Theo dõi tiếp
Băng vết mổ khô 2 DLDG ra 100ml dịch vàng Gas (+), tự tiểu Đo DHST 21h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau ít vết mổ Bụng mềm 2 DLDG rra 200ml dịch vàng Băng vết mổ thấm ít dịch Thực hiện y lệnh thuốc Dùng thuốc đúng đủ, an toàn Theo dõi tiếp
Hương
8/11/2020 J5 sau mổ
6h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Đau âm ỉ vết mổ
Da, niêm mạc bình thường Bụng mềm
Băng vết mổn khơ
2 DLDG ra 300ml/24h, màu hồng nhạt Đo DHST
Đo DHST
Theo dõi những biến bệnh
Hương
9h BN tỉnh táo, nơn nơn, khơng sốt Da, niêm mạc bình thường
Đặt ven tay (T), kim số 22, 02 kim Hộ lý cấp II
Bụng mềm, Gas (+), tự tiểu
Băng vết mổ khô, không thấm dịch 2DLDG ra 10 ml dịch hồng
Thực hiện y lệnh thuốc
Ăn cháo, sưã
Vận động nhẹ nhàng Vệ sinh hàng ngày
17h Bn ổn định, không sốt, không đau Đo DHST, ven truyền tốt, VIP= 0 Thực hiện y lệnh thuốc
Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Nguyên
21h Bn ổn định, không sốt, không đau Da, niêm mạc bình thường
Ven truyền thơng tim, VIP= 0
Theo dõi thêm Nguyên
9/11/2020
J6 sau mổ
6h Bn ổn định, không sốt, không nôn, không đau Da, niêm mạc bình thường
Bụng mềm, khơng chướng Gas (+), tự tiểu Hết dịch, rút ven 2DLDG ra 250ml dịch hồng Đo DHST M, nhiệt độ, huyết áp ổn định Hộ lý cấp 2
Ăn cháo sữa Vận động, đi lại
9h BN tỉnh, tiếp xúc được Không nôn, không sốt Bụng mềm, gas (+) Băng vết mổ thấm ít dịch Túi DL (P) ra ít dịch Ven dính máu= > rút ven
Thay băng vết mổ Trọng- Quỳnh
14h Bn tỉnh táo, tiếp xúc được, không nôn, không sốt Bụng mềm, gas (+) Túi DL ra ít dịch Đo DHST Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2 Rút 2 DLDG Thuận
20h BN tỉnh táo, da- niêm mạc hồng Bụng mềm, khơng nơn, khơng sốt Túi DL (P) ra ít dịch Gas (+), tự tiểu CS cấp II Cháo sữa Nghỉ ngơi Trọng 10/11/2020 J7 sau mổ
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc được Da, niêm mạc hồng
Bụng mềm, không nôn, không sốt Túi DL (P) ra 2ml dịch vàng/ 24h Gas (+), tự tiểu CS cấp 2 Mạch, huyết áp ổn định Vận động, đi lại nhẹ nhàng Vệ sinh thân thể Quỳnh
9h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Không nôn, không sốt
Băng vết mổ thấm ít dịch hồng Bụng mềm, đau ít vết mổ Gas (+), tiểu bình thường
THYT
Chăm sóc cấp 2 Thay băng Ăn cháo sữa Đi lại vận động TD tiếp
Vân- Thu
12h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da- niêm mạc bình thường, khơng noon, khơng sốt
BN đau VM. Băng VM khô Gas (+)
Đo DHST
Mạch, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
Ăn cháo sữa Theo dõi tiếp Đi lại, vận động
Thu
14h BN tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Khơng sốt, khơng nơn Bn cịn đau vết mổ
Băng vết mổ khô, gas (+), tiểu bình thường
Chăm sóc cấp 2
Hướng dẫn đi lại, vận động Theo dõi tiếp
Vân
11/11/2020 J8 sau mổ
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Cịn đau nhẹ tại vết mổ
Mạch, huyết áp ổn định Chăm sóc cấp 2
Ăn cháo sữa
Không nôn, không sốt
Gas (+), đại tiểu tiện bình thường Bụng mềm
Vệ sinh cá nhân Vận động đi lại
9h Bn tỉnh táo, da, niêm mạc bình thường Khơng sốt, khơng nơn
Băng vết mổ thấm nhiều dịch, hồng hờ Bụng mềm
Tiểu tiện bình thường
Huyến động ổn định Thu
14h Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Băng vết mổ khô
Bn không nôn, không sốt
Đo dầu hiệu sinh tồn Chăm sóc cấp 2 Ăn cháo, sữa Đi lại vận động Theo dõi tiếp
Quỳnh
12/11/2020 J9 sau mổ
6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường Khơng nơn, khơng sốt Đại tiểu tiện bình thường Đo dấu hiệu sinh tồn
Mạch, huyết áp bình thường Ăn uống chế độ ăn nhẹ
9h Thay băng vết mổ
Làm thủ tục cho bệnh nhân ra viện
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
3.1. Nhận định tình trạng người bệnh
Ngồi những thơng tin thu thập được ở trên ta phải có những nhận định trực tiếp trên người bệnh [7]:
- Điều dưỡng ngoài đánh giá toàn trạng của người bệnh như: Tri giác: dựa vào tiếp xúc, gọi hỏi để đánh giá; Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp); Thể trạng (béo, gầy, trung bình, cân nặng); Thang điểm đánh giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.v.v. thì cần phải quan tâm đến:
- Tình trạng lo lắng về cuộc mổ của người bệnh: điều này hết sức quan trọng vì nếu người bệnh lo lắng quá mức sẽ khiến cho huyết áp, mạch … không ổn định làm cho cuộc mổ sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thậm chí có thể phải hỗn cả cuộc mổ. - Tình trạng hơ hấp, tim mạch [27]:
+ Hỏi: Người có tiền sử khó thở, ho, suyễn, ho ra máu, lao, nhiễm trùng đường hô hấp kinh niên trước đó khơng? Vì đây là những triệu chứng của bệnh đường hơ hấp trước đó. Suyễn là vấn đề của người bệnh phẫu thuật. Suyễn có thể xuất hiện khi lo sợ, mùi…Cũng có thể gây khó thở cho người bệnh
+ Hỏi: Người bệnh có tiền sử về cao huyết áp, đau thắt ngực, suy tim, bệnh tim bẩm sinh, mổ tim. Cũng cần có những thơng tin về bác sỹ đang điều trị, thuốc tim mạch đang sử dụng
- Khám: Đánh giá mạch, huyết áp, da niêm mạc, tình trạng chảy máu, đo điện tim giúp phát hiện bất thường trên điện tim, nghe tim.
- Tình trạng về bài tiết tiêu hóa :
+ Tiêu hóa: Người bệnh UTDD thường bị căng chướng bụng dưới khiến cho người bệnh cảm thấy khó chịu khơng có cảm giác muốn ăn. Vì vậy cần nhận định mức độ căng chướng bụng nhiều hay ít? Có ăn được nhiều khơng hay không ăn được ? + Bài tiết: có phù khơng, có tiểu buốt, tiểu đục khơng?
- Sinh dục, nội tiết: Có gì bất thường như ra máu âm đạo khơng? Có đau bụng dưới khơng? Ngày mổ có đúng ngày ra hành kinh không?
- Cơ xương khớp: đau mỏi cơ? khớp?
- Hệ da: có mẩn ngứa, mụn nhọt, có lở lt?, bệnh ngồi da khác? - Vệ sinh: đầu tóc, móng tay, móng chân…?
- Tham khảo hồ sơ bệnh án:
* Chẩn đoán chuyên khoa: xét nghiệm giải phẫu bệnh lý, giai đoạn bệnh. * Chụp MRI, CT scanner
* Các xét nghiệm cận lâm sàng: huyết học, sinh hóa, (nằm trong giới hạn bình thường).