CHƯƠNG 2 MÔ TẢ MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH
3.6. Chăm sóc người bệnh sau mổ về khoa đến khi ra viện
Sau mổ 24h người bệnh sẽ được chuyển từ phòng mổ ra phòng hồi tỉnh, sau khi ổn định sẽ chuyển về khoa lúc này gần như đã hết thuốc gây mê và tương đối ổn định về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở. Tuy nhiên do phẫu thuật UTDD là một phẫu thuât lớn về ổ bụng vì vậy việc theo dõi và chăm sóc người bệnh tại khoa ngoại là rất quan trọng. Ngồi thực hiện có hiệu quả y lệnh của bác sỹ và phối hợp với bác sỹ trong việc chăm sóc, theo dõi chữa trị cho người bệnh, đưa ra chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện “quy trình điều dưỡng” để đánh giá đúng tình trạng người bệnh [27].
Trong phần theo dõi diễn biến cũng như lập kế hoạch theo dõi từng giai đoạn của q trình chăm sóc người bệnh điều dưỡng chưa bám sát và có sự liên kết chặt chẽ giữa các ca/ kíp theo dõi người bệnh. Cách ghi chép, nhận định, lập kế hoạch còn khập khiễng nguyên nhân một phần là do trình độ và năng lực của điều dưỡng chưa đồng nhất, các ghi chép trong hồ sơ điều dưỡng chưa được chú trọng và ít khi được bác sĩ sử dụng làm nguồn thông tin để điều trị người bệnh, cụ thể như sau:
Ngồi những thơng tin chung mà đã thu thập được ở trên (phần 2.3.1), người điều dưỡng phải nhận định trực tiếp tình trạng người bệnh sau mổ dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) [7]. Các chi tiết nhận định người bệnh sẽ đi theo trình tự để tạo một quy trình chuẩn trong ghi chép:
- Tri giác: tỉnh táo? Tiếp xúc?
- Tình trạng hơ hấp: Tần số thở/ phút?; Xuất tiết đờm, dãi ?
- Tình trạng thần kinh: cảm giác, vận động? cần nhận định mức độ đau của người bệnh điều này quan trọng (Đưa ra thang điểm đau từ 1 đên 10 rồi hỏi người bệnh đau ở mức độ nào?)
- Tình trạng vết mổ:
+ Có chảy máu vết mổ khơng? Màu sắc, tính chất máu chảy? (nếu có) - Dẫn lưu: sonde dẫn lưu có thơng khơng? Số lượng, màu sắc ?
- Sonde dạ dày ra dịch? Số lượng, màu sắc, tính chất dịch tiết qua sonde dạ dày? - Nước tiểu: số lượng nước tiểu 24h, màu sắc nước tiểu? (tiểu thường hay tiểu qua đặt sonde tiểu)
- Tiêu hóa: người bệnh có nơn? bụng mềm hay chướng? nhu động ruột có hay chưa?
- Vận động: Mức độ vận động theo diễn biến từng ngày thế nào? - Tâm lý: Lo lắng, thoải mái?
- Nhận định những biến chứng có thể xảy ra
+ Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ: Theo dõi dẫn lưu dịch dạ dày, mức độ chướng bụng, dấu hiệu đau bụng.
+ Nguy cơ chảy máu sau mổ: Theo dõi số lượng, tính chất dịch dẫn lưu dưới gan, dịch tiết qua sonde dạ dày, các dấu hiệu toàn thân (mạch, huyết áp…)
+ Nguy cơ đọng dịch sau mổ: Theo dõi vết mổ có sưng nề? Thay băng có nhiều dịch vết mổ khơng? Có rối loạn đại tiểu tiện (đi ngoài phân lỏng, đái buốt đái rắt) ? + Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ: Theo dõi nhiệt độ, sonde dẫn lưu nước tiểu nếu để lâu ngày. Có thể xảy ra viêm phổi bội nhiễm kèm theo do nằm lâu ứ đọng nhất là với người già.
+ Nguy cơ bí tiểu kéo dài sau mổ: theo dõi số ngày lưu sonde tiểu? Tình trạng tiểu tiện sau rút sonde tiểu?
3.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau vết mổ liên quan đến hậu quả sau phẫu thuật.
Kết quả mong đợi: Người bệnh được giảm đau trong mức chịu đựng được.
- Nguy cơ hạ huyết áp liên quan đến thiếu khối lượng tuần hoàn.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị hạ huyết áp.
- Đau mỏi người liên quan đến nằm lâu một tư thế.
Kết quả mong đợi: Người bệnh đỡ đau mỏi người sau khi được thay đổi tư thế
thường xuyên.
- Chướng bụng liên quan đến chậm có nhu động ruột
Kết quả mong đợi: Người bệnh sớm có nhu động ruột.
- Nguy cơ liệt ruột, tắc ruột sau mổ liên quan đến không vận động sớm sau mổ.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị tắc ruột, liệt ruột sau mổ.
- Nguy cơ đọng dịch liên quan đến tắc sonde dẫn lưu.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị đọng dịch sau mổ.
- Nguy cơ viêm đường tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu lâu ngày.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị viêm đường tiết niệu sau mổ.
- Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Kết quả mong đợi: người bệnh không bị nhiễm khuẩn vết mổ.
- Nguy cơ tái phát lại bệnh nhanh liên quan đến người bệnh không tuân thủ phác đồ điều trị.
Kết quả mong đợi: Người bệnh tuân thủ phác đồ điều trị.
- Lo lắng liên quan đến tình hình bệnh tật.
Kết quả mong đợi: Người bệnh đỡ lo lắng và yên tâm điều trị. 3.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ
* Giúp người bệnh giảm đau:
+ Động viên người bệnh.
+ Cho người bệnh nằm tư thế thoải mái. + Dùng thuốc giảm đau.
* Theo dõi:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/lần trong vòng 48 giờ sau mổ. Nếu người bệnh ổn định khơng có bất thường về huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở thì sẽ đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày đến khi người bệnh ra viện.
- Theo dõi tình trạng chướng bụng, đánh hơi của người bệnh. - Tình trạng vết mổ.
- Tình trạng dẫn lưu.
- Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. - Theo dõi tình trạng đánh hơi, mức độ chướng bụng.
* Giúp người bệnh ngồi dậy từ ngày thứ 2 sau mổ: Nếu người bệnh không thể
ngồi dậy → giúp người bệnh trở mình (1 – 2h/lần) và mỗi ngày 2→3 lần tập liệu pháp hô hấp
, vỗ rung ngực để lưu thơng khơng khí. * Can thiệp y lệnh:
+ Thuốc: truyền dịch, tiêm kháng sinh, giảm đau.v.v..
+ Thực hiện các thủ thuật khi cần: Rút sonde dạ dàỳ, rút sonde tiểu, cắt ngắn dẫn lưu dán túi, rút dẫn lưu ổ bụng.v.v.
+ Lấy máu cấp khi cần. * Chăm sóc cơ bản:
- Đảm bảo chăm sóc vết mổ, tránh nhiễm trùng. - Chăm sóc các dẫn lưu.
- Đảm bảo dinh dưỡng. - Vận động, đi lại nhẹ nhàng - Đảm bảo vệ sinh cá nhân. * Giáo dục sức khỏe:
- Khi người bệnh nằm viện. - Khi người bệnh xuất viện.
3.6.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc người bệnh sau mổ: Cần ghi rõ giờ thực hiện
các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần thực hiện theo thư tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc hàng ngày.
* Giảm đau cho người bệnh
Sau mổ người bệnh rất đau đặc biệt mổ UTDD là một cuộc mổ lớn vì vậy người điều dưỡng cần phải động viên an ủi, có mặt kịp thời khi người bệnh cần, cho người bệnh nằm ở tư thế thoải mái. Hướng dẫn người nhà tham gia gói giảm đau sau mổ. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh.
* Các hoạt động theo dõi
Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ chính xác và báo cáo kịp thời.
- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn của người bệnh nếu thấy mạch nhanh, huyết áp hạ thì cần báo bác sỹ ngay, theo dõi dấu hiệu sinh tồn lúc này có thể là 15 phút, 30 phút đến 3h/lần hoặc đo theo y lệnh của bác sỹ. Còn nếu dấu hiệu sinh tồn của người bệnh ổn định thì theo 2 lần/ ngày cho đến khi người bệnh ra viện.
- Theo dõi mức độ chướng bụng xem người bệnh có kèm theo buồn nơn và nơn khơng, nếu có thì theo dõi số lượng, tính chất, màu sắc của chất nơn.
- Theo dõi tình trạng vết mổ, tình trạng dẫn lưu bụng, nếu có chảy máu vết mổ, dẫn lưu bị tắc…thì báo bác sỹ xử trí kịp thời.
- Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của nước tiểu/ 24 giờ.
- Theo dõi tình trạng đánh hơi, xem bụng của người bệnh có chướng không? thông thường người bệnh sẽ đánh hơi được vào ngày thứ 3 sau mổ.
- Theo dõi những tác dụng phụ của thuốc, những biểu hiện bất thường của người bệnh.
* Sau mổ người bệnh cần vận động sớm.
Ngày thứ hai sau mổ cần cho người bệnh ngồi dậy, trong trường hợp người bệnh không thể ngồi dậy được cần thay đổi tư thế thường xuyên cho người bệnh, cứ 1-2 giờ phải thay đổi tư thế cho người bệnh một lần. Các ngày tiếp theo cần cho người bệnh tập đi lại trong phịng, sau đó đi ra ngồi hành lang của phịng . Người bệnh vận
động sớm không những giúp cho việc đánh hơi được dễ dàng hơn mà còn phòng tránh được tắc ruột, dính ruột sau mổ.
* Can thiệp y lệnh
Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Thực hiện các thủ thuật: thay băng vết mổ, thay- rút dẫn lưu theo chỉ định của bác sỹ.
Lấy máu làm xét nghiệm cấp sau mổ: cơng thức máu, sinh hóa… * Chăm sóc cơ bản:
- Chăm sóc vết mổ: Vết mổ được thay băng 1lần /ngày, thủ thuật thay băng vết mổ phải đảm bảo vô khuẩn và theo đúng quy trình kỹ thuật nhằm mục đích phịng nhiễm trùng vết mổ. Đối với vết mổ nhiễm trùng: Khi người bệnh có dấu hiệu nhiễm trùng vết mổthì người điều dưỡng nên mở băng quan sát, báo bác sỹ cắt chỉ và nặn mủ vết mổ, rửa sạch và băng lại, ghi hồ sơ và báo bác sỹ, thực hiện kháng sinh đồ [10]. Thông thường vết mổ được cắt chỉ sau mổ 7 ngày, nhưng với người bệnh mổ UTDD do vết mổ dài nên thường được cắt chỉ sau mổ 10 ngày.
- Chăm sóc dẫn lưu: Trong mổ UTDD người bệnh thường được đặt dẫn lưu ổ bụng với mục đích là để đưa các dịch đọng và dịch rửa ổ bụng trong q trình mổ cịn lại ra ngồi, nên dịch qua dẫn lưu thường là dịch có màu đỏ nhạt và số lượng những ngày đầu khoảng 50 -100ml/24h và sẽ ít dần trong những ngày sau; Theo dõi dẫn lưu – thay, đổ dịch dẫn lưu hàng ngày, đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc của dịch đổ. Nếu thấy dịch đổ có màu đỏ sẫm, đặc, có máu đơng, số lượng nhiều hơn bình thường hoặc dich bẩn, đục có mùi hơi cần báo bác sỹ ngay để phát hiện sớm chảy máu trong, hay xì dị đường tiêu hóa. Nếu dẫn lưu bị tụt hay hở thỉ cần giữ sạch sẽ vô khuẩn, báo lại phẫu thuật viên, tuyệt đối không tự ý đẩy lại dẫn lưu vào bụng; Chăm sóc da xung quanh chân dẫn lưu mỗi ngày và khi có dịch tiết thấm băng gạc. Khi người bệnh đi lại cần phải kẹp dẫn lưu đề phịng tụt, khơng để người bệnh nằm đè lên dẫn lưu, để quả bóng dẫn lưu thấp hơn chân dẫn lưu khoảng 60cm [7]; Dẫn lưu thường được rút
sau khoảng 3-4 ngày sau mổ. sau khi rút dẫn lưu ngày đầu có thể dịch vẫn chảy ra nhiều, cần phải giải thích và thay băng ướt ngay cho người bệnh.
- Chăm sóc về tiết niệu: Những ngày đầu khi người bệnh còn đặt sonde tiểu phải chú ý chăm sóc phịng ngừa nhiễm trùng tiết niệu (vệ sinh sạch sẽ bộ phận sinh dục ngoài 2-3 lần /ngày); Người bệnh có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh, kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, tụt. Hướng dẫn người bệnh không tự ý rút sonde tiểu; Sonde tiểu thường được rút sau mổ khoảng 2- 3 ngày. Sau khi rút sonde tiểu cần hướng dẫn người nhà chườm ấm vùng bàng quang để bệnh tư đi tiểu dễ sau khi đã đặt sonde mấy ngày (hoặc cho người bệnh ngồi dậy, đi lại cũng giúp cho người bệnh dễ đi tiểu hơn).
- Đảm bảo dinh dưỡng: Thường người bệnh mổ UTDD có thể cho ăn sớm để kích thích nhu động ruột hoạt động trở lại. Chế độ ăn đủ lượng calo phù hợp cần đảm bảo 2500 – 3000 kcalo/ ngày chia thành các bữa nhỏ.
+ Tăng cường thêm các loại vitamin A,B,C,E có trong hoa quả và trong thịt cá tơm cua… Dinh dưỡng tốt thì mới chóng hồi phục và làm lành vết mổ.
+ Đảm bảo vệ sinh cá nhân:
Chăm sóc da: Thay váy áo, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường 1lần/ngày hoặc khi cần thiết.
Vệ sinh răng miệng: 2 -3 lần/ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch (đối với người bệnh không tự vệ sinh được).
* Giáo dục sức khỏe
Khi nằm viện: Hướng dẫn người bệnh cách ngồi dậy đi lại, cách vận động sau phẫu thuật [10].
- Khi xuất viện: Hướng dẫn người bệnh cách ăn uống, tái khám theo lịch hẹn: khám lại 2-4 tháng/lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/lần trong 3 năm tiếp theo, sau đó khám 1 năm /lần.
Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh chuyền hóa chất.
Tình trạng người bệnh sau khi đã được thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với lúc đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh.
- Ghi rõ giờ lượng giá.
- Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi đánh giá. - Đánh giá toàn trạng: mạch, nhiệt độ, huyết áp. - Đánh giá tình trạng: vết mổ, dẫn lưu.
- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng. - Đánh giá về tinh thần, vận động. - Đánh giá các biến chứng.
- Tác dụng phụ của thuốc.
- Đánh giá cơng tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với người bệnh.
- Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng với yêu cầu của người bệnh không.
- Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch.
Qua cơng tác chăm sóc một người bệnh ung thư dạ dày tại khoa Ung Bướu- Bệnh
viện HN Việt Đức năm 2020 cho thấy mối liên quan giữa chất lượng hồ sơ bệnh án với trình độ và thâm niên, tính cẩn thận của nhân viên y tế. Với nhân viên y tế có thâm niên, trình độ cao hơn, cẩn thận hơn thường ghi chi tiết và sai sót ít hơn nhân viên có trình độ, thâm niên nhỏ hơn “nhân viên y tế mới ra trường không biết hoặc biết rất ít về cách ghi chép hồ sơ bệnh án. Hầu hết không được dạy ở trường hoặc có dạy cũng rất ít, chỉ tự học hoặc học qua sự hướng dẫn của những người đi trước, nên sự tiến bộ còn phụ thuộc vào cá nhân”. Ngoài ra, chất lượng hồ sơ bệnh án cũng phụ
thuộc vào
nhận thức của nhân viên y tế về phần quan trọng của các phần trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) “thường mắc lỗi phần hành chính” cịn nội dung thì được chú ý hơn [16]. Đây là yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án. Do đó, cần tăng cường hơn nữa công tác phổ biến, tập huấn về nội dung quy chế làm hồ sơ bệnh án. Yếu tố hạn chế chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng: tình trạng quá tải, biểu mẫu hồ sơ bệnh án cịn phức
tạp, rườm rà, cơng tác ghi chép cịn mất nhiều thời gian dẫn đến tình trạng viết ẩu và viết tắt phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mận (2013) [16].
KẾT LUẬN
Qua cơng tác chăm sóc một người bệnh ung thư dạ dày tại khoa Ung Bướu-
Bệnh viện HN Việt Đức năm 2020 tôi đưa ra một số kết luận sau :
- UTDD là bệnh hay gặp, đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa [và là