thứ phát hông (theo dõi TB 25 năm)

dõi TB 25 năm)

Tránh điều trị b.nhân < 35 tuổi 35

Điều trị BL mắt Graves mức độ nặng vừa

• Trước khi điều trị đặc hiệu cần phải xác

định độ trầm trọng và độ hoạt động của BL mắt Graves trên lâm sàng.

• Có đến 1/3 bệnh nhân không đáp ứng với điều trị UCMD, chỉ những b. nhân nào

bệnh đang ở giai đoạn hoạt động mới có thể đáp ứng điều trị.

Glucocorticoid uống

• GC: thuốc UCMD được dùng nhiều nhất và có kết quả tốt trong BL mắt Graves

hoạt động mức độ nặng vừa. • 1950.

• Cơ chế:

- ngăn cản hoạt động tế bào T và B

- giảm huy động tế bào đơn nhân và ĐTB - ức chế phóng thích các chất trung gian

viêm

- giảm tổng hợp và chế tiết các

glycosaminoglycan từ các nguyên bào sợi

• Liều ban đầu Prednisolone uống 1mg/kg/ngày

• Giảm liều trong vòng một vài tuần tùy vào đáp ứng (đánh giá đều đặn bằng khám mắt): giảm 5-10mg/tuần.

Nghiên cứu của Bartalena, Kahaly, Prummel, Kung, Baschieri:

Prednisolone uống

Liều bắt đầu: 60-100 mg/ngày x 10-24 w Tổng liều 2-6 g

Tỉ lệ đáp ứng: 40-83%.

• Biểu hiện viêm và xung huyết hốc mắt cấp và nặng  điều trị bằng steroid

Thường làm giảm rất nhanh các triệu chứng cấp và cải thiện chất lượng sống chỉ trong vòng vài ngày.

• Lưu ý nguy cơ suy thượng thận phối hợp  bổ sung steroid khi có chấn thương,

phẫu thuật hay nhiễm trùng sau nhiều tháng ngừng steroid liều cao

• Tác dụng phụ: Cushing, ĐTĐ, THA, loãng xương … Dùng các bisphosphonate khi

dùng liều cao steroid.

 Nếu cần kéo dài điều trị  dùng UCMD không steroid hoặc xạ trị hốc mắt

• Glucocorticoid tĩnh mạch

Ưu điểm: tạo đáp ứng nhanh, ít tác dụng phụ so với uống.

GC tĩnh mạch có hiệu quả nhất trong việc làm giảm triệu chứng viêm mô mềm và các rối loạn vận động nhãn cầu.

Methylprednisolone 1g/ngày TM x 3 ngày

 chuyển qua và giảm nhanh với Prednisolone hiệu quả rõ ở bệnh có BL mắt xung huyết

N1: Methylpred 500mg TM/tuần x 6 tuần  250mg TM/tuần x 6 tuần (4,5g)

HOẶC

N2: Prednisolone 100mg/ngày uống x 1 tuần  giảm liều 10mg/tuần và ngừng vào tuần 12 (4g)

N1: 77% > N2: 51%

N1: ít TD phụ hơn, ít HC Cushing hơn. N2: sau 6 tháng, có 4 bnh bị BL TK thị

• Tiêm steroid sau nhãn cầu

Đôi lúc dùng để điều trị viêm tại chỗ và hạn chế tối đa tác dụng phụ toàn thân.

Chưa được chứng minh có hiệu quả tương đương với điều trị đường toàn thân và có thể gây nguy cơ thương tổn nhãn cầu.

• Xạ trị hốc mắt

TB lympho thâm nhiễm ở hốc mắt rất nhạy cảm với phóng xạ

̣N 1: Pred uống + giả xạ trị x 3 tháng

N 2: Xạ trị sau hốc mắt (20 Gy) + giả dược

(MF Prummel, 1993)

 Thành công: N1: 50% vs N2: 46% (p>0,05)

Prednisone: hiệu quả hơn đv thay đổi mô mềm

• Phối hợp xạ trị hốc mắt với steroid

Tận dụng tối đa tác dụng nhanh hơn nhiều của GC và tác dụng kéo dài lâu hơn của xạ trị.

Xạ trị + steroid uống > steroid đơn thuần Xạ trị + steroid TM > steroid TM: ???. Một

khi đã dùng steroid TM thì xạ trị sẽ không đem thêm bất kỳ lợi ích nào nữa

• Cyclosporine

UCMD không steroid được sử dụng (’70) để tránh tái phát, và/hoặc để dùng liều thấp steroid

Phối hợp cyclosporin + Pred hiệu quả hơn dùng đơn độc

Cyclosporine có tác dụng phụ nhiều, THA, độc gan và thận.

Liều thấp (< 5 mg/kg/ngày) và theo dõi sinh hóa máu.

• Globulin miễn dịch tĩnh mạch

RCT: 19 bệnh nhân có BL mắt Graves mức độ nặng và đang hoạt động

N1: Pred uống, liều ban đầu 100 mg/ngày (19 bnh)

N2: 1g Ig/kg trong 2 ngày liên tiếp mỗi 3 tuần (21 bnh). Liệu trình Ig lặp lại 6 lần.

Kết quả: Thành công N 1: 63% vs N 2: 62%. N2: giảm rõ nồng độ TSH-R Ab, Tg Ab.

N1: tác dụng phụ thường gặp và nặng hơn

Không hoạt động Đang hoạt động

Phẫu thuật chỉnh hình

Giảm áp hốc mắt Chỉnh lé

Chỉnh mi mắt Methypred TM từng đợt kèm xạ trị

(nếu có nhìn đôi) hoặc không

Không đáp ứng và/hoặc viêm hốc mắt nặng và kéo dài

Steroid uống liều thấp (0.20-

0,25mg/kg/d + UCMD không steroid Không đáp ứng

Điều trị bệnh lý mắt Graves mức độ rất nặng (BL TK thị do BL giáp)

DON: Dysthyroid Optic Neuropathy

• BL mắt Graves mức độ nặng có thể xảy ra trong vòng vài giờ sau một biến cố stress (đại phẫu).

• Sự tiến triển viêm rất nhanh dẫn đến BL TK thị (do viêm hay do chèn ép hoặc hở giác mạc)  can thiệp ngay bằng thuốc UCMD và/hoặc phẫu thuật giảm áp hốc mắt.

• Không cần điều trị cấp cứu nếu dấu hiệu tổn thương TK thị không rõ và độ hoạt động thấp (thang điểm CAS).

• Hầu hết gây ra bởi sự chèn ép TK thị tại đỉnh nhãn cầu do sự phì đại các cơ ngoài mắt  phẫu thuật giảm áp

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt

Ưu điểm

Giảm nhanh áp lực ở đỉnh nhãn cầu chèn ép lên TK thị Giảm nhu cầu dùng steroid dài hạn

Giảm hở giác mạc, nếu có

Giảm áp lực TM hốc mắt, giảm áp lực quanh nhãn cầu, giảm xung huyết kết mạc và mống mắt

Nhược điểm

Cần gây mê toàn thân

Nguy cơ xuất huyết nhãn cầu, mù, nhìn đôi, giảm nhạy cảm vùng dưới hốc mắt, viêm xoang (sớm, muộn) và dò DNT

Phẫu thuật phục hồi chức năng trong BL mắt Graves

• GĐ hoạt động  phẫu thuật giúp bảo vệ thị lực (BL TK thị, hở giác mạc): phẫu

thuật chức năng (functional)

• GĐ sau viêm  phẫu thuật giúp điều chỉnh sự thay đổi hình thái và các triệu chứng: ph.thuật phục hồi chức năng

• Trong GĐ sau tiến trình viêm, khi bệnh Graves và BL mắt ổn định trên LS trong thời gian 6-8 tháng: phẫu thuật phục hồi chức năng.

• Phẫu thuật: giảm áp, điều trị lác, kéo dài mi mắt, chỉnh hình mi mắt và chỉnh hình lông mày.

• Phẫu thuật PHCN cần theo thứ tự, vì thủ thuật trước có thể ảnh hưởng đến các

bước tiếp theo. Thời gian kéo dài từ 1,5 đến 2 năm.

ĐIỀU TRỊ Điều trị chung