PHIẾU KHẢO SÁT Mã phiếu: N. ……..
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG Ô NHIỄM MÔI TRƯỜNG TỚI SỨC KHỎE CỘNG ĐỒNG LÀNG NGHỀ
Mục đích của buổi phỏng vấn này nhằm thu thập các thông tin nhằm phục vụ cho nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của ô nhiễm môi trường tới sức khỏe cộng đồng tại địa phương. Mọi thông tin cá nhân được cam kết bảo mật và khơng sử dụng cho mục đích khác.
A. THƠNG TIN CHUNG
1 Địa điểm khảo sát: Xã Đại Bái, Huyện Gia Bình, Tỉnh Bắc Ninh 2 Ngày khảo sát: Ngày ..... tháng ….. Năm 2017
3 Tên người được phỏng vấn: ............................... Giới
tính ......... Độ tuổi: ....... 4 Trình độ học vấn của
Anh/Chị?
1.Mù chữ 2.Cấp 1 3.Cấp 3 4.Khác………
5 Công việc hiện tại của Anh/Chị?
1.Nông dân 2.Công nhân 3.Tự do 4.Khác………
B. KHẢO SÁT THÔNG TIN VỀ MÔI TRƯỜNG
6
Nguồn nước sử dụng của gia đình Anh/ chị?
1. Nước giếng khoan
3. Nước mưa
2. Nước giếng đào 4. Nước máy (Sạch) 5. Khác………..
7 Mức độ tiếp xúc của Anh/ Chị với bụi?
1. Nhiều 2. Vừa phải
3. Ít 4. khơng đáng kể
8 Mức độ tiếp xúc với tiếng ồn của Anh/ Chị? 1. Thường xuyên 2. Thi thoảng 3. Ít khi 4. Hiếm khi
9 Mức độ tiếp xúc của Anh/ Chị với
khói, hơi khí độc? 1. Nhiều 2. Vừa phải
3. Ít 4. khơng đáng kể
10 Theo A/C chất lượng MT nước tại
khu vực hiện nay ntn? 1. Sạch hơn 2. Ô nhiễm 1 phần
3.Hồn tồn ơ nhiễm
11 Theo A/C chất lượng MT khơng
khí tại khu vực hiện nay ntn? 1. Sạch hơn 2. Ít ơ nhiễm
3.Hồn tồn ơ nhiễm
12 Theo A/C chất lượng MT đất tại
khu vực hiện nay ntn? 1. Sạch hơn 2. Ô nhiễm 1 phần
3.Hồn tồn ơ nhiễm
13
So sánh chất lượng MT nước hiện nay với trước kia khi làng nghề chưa PT?
1. Sạch hơn
2. Không thay đổi 3.Ô nhiễm hơn
14
So sánh chất lượng MT đất hiện nay với trước kia khi làng nghề chưa PT?
1. Sạch
hơn 2. Không thay đổi 3.Ô nhiễm hơn
15 So sánh CLMT khơng khí hiện nay
PT?
C. KHẢO SÁT THƠNG TIN VỀ BỆNH TẬT, ỐM ĐAU VÀ CHI TIÊU Y TẾ
16 Tình trạng sức khỏe của A/ C?
1. Rất khỏe 2. Khỏe 3. Bình thường 4. Yếu
17
Bệnh mà Anh/ chị, người thân trong gia đình mắc phải?
1. Bệnh ung thư 5. Bệnh mắt 8. Bệnh TMH 2. Bệnh hô hấp 6. Bệnh tiêu hóa 9. Bệnh RHM 3. Bệnh tim
mạch 7.Bệnh xương khớp 10. Bệnh thần kinh 4. Bệnh da liễu 11. Bệnh tiết niệu 12. Khác: ....…….. 18 Số lượng người ốm/ điều trị y tế trong GĐ nhà A/C? 1. Khơng có ai 2. 1 người 3. 2 người 4. Khác: …........................... ............. 19
Tiền chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe/ điều trị ốm đau trong 1 tháng của gia đình Anh/ Chị?
1. Tiền khám bệnh Đông y/ Tây y: …………..…. VNĐ/ Tháng 2. Tiền chữa bệnh tại nhà: …………….................VNĐ/ Tháng 3. Tiền chữa bệnh nội trú: ……………………….VNĐ/ Tháng 4. Tiền mua thuốc Đơng,Tây y: ……………….....VNĐ/ Tháng 5. Chi phí đi bệnh viện, trung tâm y tế……….…..VNĐ/ Tháng 6. Khác: ……………...…………………….....….VNĐ/ Tháng
20
So sánh tình hình bệnh tật hiện nay với khi làng nghề chưa PT?
1. Giảm đi 2. Ít thay đổi 3.Tăng ít 4. Gia tăng đáng kể
D. NGUYỆN VỌNG & GIẢI PHÁP CỦA NGƯỜI DÂN VỀ GIẢM THIỂU TÁC ĐỘNG CỦA MÔI TRƯỜNG TỚI SỨC KHỎE NHẰM PHÁT TRIỂN BỀN VỮNG LÀNG NGHỀ 21 Sự phát triển của làng nghề ảnh hưởng như thế nào đến Anh/ Chị? 1.Không ảnh hưởng
2.Ảnh hưởng sinh kế Giảm đi Giữ nguyên Tăng thêm 3.Ảnh hưởng sức khỏe Xấu hơn Không đổi Tốt hơn 4.Ảnh hưởng không đáng kể
5.Khác………………………………………………………….
22
Theo Anh/ Chị, có nên phát triển làng nghề hơn nữa hay khơng? Vì sao?
Có Khơng
1.Phát triển kinh tế khu vực 1.Ô nhiễm MT gia tăng 2.Cải thiện sinh kế người
dân
2.Bệnh tật, ốm đau gia tăng 3.Phát triển VH - XH cộng
đồng 3.Trình độ học vấn con em giảm sút
4.Gìn giữ văn hóa bản địa 4.Tệ nạn xã hội gia tăng
5.Thu hút, phát triển du lịch 5.Cảnh quan khu vực biến mất 6.Khác…………………….. 6.Khác……………………. 23 Mối quan tâm, lo lắng
nghề ngày càng phát
triển là? 3.Môi trường ô nhiễm và không thể phục hồi 4.Sức khỏe người dân bị ảnh hưởng
5.Khác………………………………………………………….
24.
Giải pháp mà Anh/ Chị cho rằng có thể thực hiện để giảm thiểu tác động của ô nhiễm môi trường lên sức khỏe cộng đồng hướng tới PTBV?
1. Quy hoạch không gian làng nghề với bảo vệ môi trường 2. Tăng cường giáo dục chăm lo, bảo vệ SK cho người dân 4.Tăng cường giám tuân thủ bảo vệ MT của các hộ sản xuất 3.Cải tiến công nghệ sản xuất sạch hơn
5. Khác…………………………………………………………
Xin cảm ơn Anh/ Chị đã trả lời các câu hỏi của chúng tôi!
Người được phỏng vấn Người phỏng vấn