Vị trớ chọc tờ n Tỷ lệ % P
L2-3
L 3-4
Bảng 3. 10 Mức độ giảm đau trong mổ
Kết quả Tốt Trung bỡnh Kộm P
n
Tỷ lệ
3.3. Dự phũng giảm đau sau mổ
Bảng 3.11. Thời gian yờu cầu liều giảm đau đầu tiờn (giờ)
Thời gian
(giờ) n Tỷ lệ % P
≤12 >12
Nhận xét:
Bảng 3.12. Số bệnh nhõn phải sử dụng paracetamol trong 24 giờ sau mổ (g) Paracetamol n Sử dụng Khụng sử dụng P n Tỷ lệ % Nhận xét:
3.3.1. Điểm VAS trạng khi bệnh nhõn nằm yờn sau mổ.Bảng 3.13. Điểm VAS trạng thỏi tĩnh sau mổ. Bảng 3.13. Điểm VAS trạng thỏi tĩnh sau mổ.
Thời điểm n n P VAS = 1-3 VAS ≥ 4 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 Nhận xét:
3.3.2. Điểm VAS trạng thỏi động sau mổ
Bảng 3.14. Điểm VAS trạng thỏi động sau mổ
Thời điểm VAS = 1-3n VAS ≥ 4n P
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24 Nhận xét:
3.4. Ảnh hưởng lờn hụ hấp, tuần hoàn và an thần3.4.1. Thay đổi về mạch trong và sau phẫu thuật 3.4.1. Thay đổi về mạch trong và sau phẫu thuật
Bảng 3. 15: Thay đổi Mạch trong và sau phẫu thuật
Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20%
n Tỷ lệ
* Nhận xột:
3.4.2. Thay đổi về huyết ỏp trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.16: Thay đổi Huyết ỏp trung bỡnh
Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20%
n Tỷ lệ
* Nhận xột:
3.4.3. Thay đổi về nhịp thở trong và sau phẫu thuật
Bảng 3.17. Thay đổi về nhịp thở
Độ biến đổi Thay đổi < 10% Thay đổi 10% - 20% >20%
n Tỷ lệ
* Nhận xột:
Bảng 3.18: Thay đổi SpO2
Độ biến đổi SpO2< 95% SpO2 ≥95% p
n Tỷ lệ * Nhận xột: 3.4.3. Mức độ an thần Bảng 3.19. Mức độ an thần (điểm Ramsay) Thời điểm n N P 1- 3 Tỷ lệ % >3 Tỷ lệ % H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24
*Chỳ ý: So sỏnh cựng một thang điểm đỏnh giỏ tại cỏc thời điểm khỏc nhau * Nhận xét:
3.5. Tỏc dụng khụng mong muốnBảng 3.20. Tỏc dụng khụng mong muốn Bảng 3.20. Tỏc dụng khụng mong muốn Nhúm Chỉ số n Tỷ lệ % p Ngứa Buồn nụn Nụn Thở chậm Suy hụ hấp Bớ đỏi Nhận xét:
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
Theo kết quả nghiờn cứu
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn về tuổi, chiều cao, cõn nặng, ASA, tiền sử liờn quan
4.1.1. Tuổi4.1.3. Giới 4.1.3. Giới 4.1.5. Cõn nặng 4.1.6. ASA
4.1.7. Tiền sử liờn quan
4.2. Đặc điểm quỏ trỡnh phẫu thuật
4.2.1. Chẩn đoỏn trước phẫu thuật4.2.2. Vị trớ chọc tờ 4.2.2. Vị trớ chọc tờ
4.2.4. Thời gian phẫu thuật
4.3. Bàn luận về dự phũng đau
4.3.1. Thời gian yờu cầu liều giảm đau đầu tiờn4.3.2. paracetamol dựng sau phẫu thuật 4.3.2. paracetamol dựng sau phẫu thuật
4.3.3. Điểm VAS
4.4. Hụ hấp tuần hoàn và an thần
4.4.1. Hụ hấp
4.4.3. Mức độ an thần4.5. Tỏc dụng khụng mong muốn 4.5. Tỏc dụng khụng mong muốn 4.5.1. Ngứa 4.5.2. Buồn nụn và nụn 4.5.3. Thở chậm và suy hụ hấp 4.5.4. Bớ tiểu
KẾT LUẬN
1. Về hiệu quả giảm đau trong và sau mổ: 2. Về tỏc dụng khụng mong muốn:
KIẾN NGHỊ
1." Nghiờn cứu kết quả thay thế khớp hỏng toàn phần do dớnh khớp trờn bệnh
nhõn viờm cột sống dớnh khớp"- Luận văn Tiến sĩ Y học, Nguyễn Trung
Tuyến, (2020)
2. "Đỏnh giỏ tỏc dụng giảm đau sau mụ̉ thay khớp hỏng của phương phỏp
gõy tờ tủy sống bằng Bupivacain kết hợp morphin liều 0,1mg hoặc 0,2mg"-
Luận văn thạc sỹ Y học, Tiờu Tiến Quõn, năm2014
3. Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Văn Chinh (2008), "Đau và cỏc phương phỏp giảm đau sau mổ", Bỏo cỏo khoa học Đại hội gõy mờ hồi sức Việt Nam, tr. 164- 73.
4. Trịnh Văn Minh (2001), "Đại cơng về khớp", Giải phẫu ngời, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 45-47.
5. Đào Văn Phan (1998), “Dược lớ học thuốc tờ”, Dược lớ học, Nhà xuất bản y học Hà Nội, tr. 145-151.
6. Nguyễn Quang Quyền (1999), Giải phẫu học, Tập I, Nhà xuất bản Y học, tr. 9 - 11.
7. Delee J.C. (1991), "Fractures and Dislocations of the Hip", Fractures in Adult, pp. 1481-1538.
8. Nguyễn Trung Sinh (2005), "Điều trị những tổn thương vựng cổ xương đựi bằng phẫu thuật thay chỏm kim loại”, Chấn thương chỉnh hình, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.
9. Wang JK, Nauss LA, Thomas JE (1979), "Pain relief by intrathecally applied morphine in man", Anesthesiology 50(2), pp.149-51.
10. Đỗ Văn Lợi (2007), “Nghiờn cứu phối hợp Bupivacain với Morphin hoặc
Fentanyl trong gõy tờ tủy sống để mụ̉ lấy thai và giảm đau sau mụ̉”, Luận văn
12. uckerman J.D., Schon L.C. (1990), "Femoral Neck Fracture, Hip Fractures", Orthopedic Injuries in the Elderly, pp. 23-68.
13. Công Quyết Thắng (2014), "Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng", Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2. Nhà xuất bản Y học, tr. 269 - 301.
14. Casey W.F. (2000), "Spinal Anesthesia - a practical guide", Update in
Anesthesia, No 12, pp: 2 - 7.
15. Đỗ Ngọc Lõm (2012), “Thuốc giảm đau dũng họ Morphin”, Bài giảng
gõy mờ hồi sức tập I, tr. 407 - 423.
16. Pamela E. Macintyre, L. Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”,
Acute pain management - A practical Guide, pp. 1- 42.
17. Bowrey S, Hamer J, Bowler I et al (2005), "A comparison of 0.2 and 0.5 mg intrathecal morphine for postoperative analgesia after total knee replacement", Anaesthesia 60(5),pp. 449-52.
18. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc tê tại chỗ", Thuốc sử dụng trong gây mê, Nhà xuất bản Y học, tr. 266 - 301.
19. Samueln Ko PMH, David H, Goldstein MSC et al (2003), "Denfinition of respiratory depression with intrathecal morphine postoperative analgesia: aview of the literature”, Can J Anesth 50 (7), pp. 679-688.
20. Phan Anh Tuấn (2008), "Đỏnh giỏ tỏc dụng của Gõy tờ tủy sống bằng
bupivacain kết hợp morphin và bupivacain kết hợp fentanyl trong mụ̉ chi dưới”, Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quõn y.
21. San Diego patient safety taskfoce (2008), "Patient controlled Analgesia guiline of care”.
22. Nguyễn Hoàng Ngọc (2010) "Đỏnh giỏ tỏc dụng vụ cảm và giảm đau sau
mụ̉ trong mụ̉ lõy thai của gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin ở cỏc liều khỏc nhau”, Luận văn bỏc sỹ chuyờn khoa cấp 2, Trường Đại học Y
efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide”, Anesth Analg, 67 (2), pp. 137-143.
24. Pamela E. Macintyre, L. Brian Ready (1996), “Pharmacology of opioid”,
Acute pain management - A practical Guide, pp. 1- 42.
25. .Ramsay MAE, Savege TM, Simpson BRJ & Goodwin R (1974). "Controlled sedation with alpaxalone-alphadolone", British Medical Journal, 2, pp. 656 - 659.
26. Samueln Ko PMH, David H, Goldstein MSC et al (2003), "Denfinition of respiratory depression with intrathecal morphine postoperative analgesia: aview of the literature”, Can J Anesth 50 (7), pp. 679-688.
27. Apfel C, Roewer N, Korttla K (2002), "How to study postoperative nausea and vomiting”, Acta Anaesthesiol Scand 46, pp. 921-928.
28. Aubrum F, Benhamou D (2000), "Attitude practique pour laprise, en charge de le douleur”, Ann Fr Anesth Réanin 19, pp. 137-157.
MẪU BỆNH ÁN NGHIấN CỨU
"Đỏnh giỏ hiệu quả của phương phỏp gõy tờ tủy sống bằng Marcain 0,5% kết hợp morphin liều thấp để giảm đau trong và sau mổ bệnh nhõn
thay khớp hỏng"
HÀNH CHÍNH
Họ và tờn bệnh nhõn...........................................Giới 1. Nam 2. Nữ
Tuổi:…………………………………………………………………………
Địa chỉ:...........................................................................................................
Ngày vào viện:....................Ngày mổ:..........................ngày ra viện.............
Chẩn đoỏn......................................................................................................
Mó bệnh ỏn:....................................................................................................
Cõn nặng:............................kg. Chiều cao...................cm. Tiờu chuẩn ASA I II III Uống rượu Hỳt thuốc Say tàu xe Vị trớ chọc tờ tủy sống 1. L1-2 2. L2-3 3. L3-4 Thời gian phẫu thuật:……………………………………………………
Giờ phẫu thuật:………………………………………………………….
Giờ kết thỳc:………………………………………… ……………………..
Chất lượng vụ cảm trong mổ: Thời gian dựng phải dựng liều thuốc giảm đau đầu tiờn:…………………
(lần/phỳt) mmHg mmHg mmHg % (lần/phỳt) T0 T1 T2 T3 T4 T10 T15 T20 T30 T40 T50 T60 T70 T80 T90 T120
H1 H2 H3 H4 H5 H6 H8 H10 H12 H15 H18 H21 H24
ASA : Phõn loại sức khỏe bệnh tật theo Hiệp hội gõy mờ Hoa Kỳ BN : Bệnh nhõn Cs : Cộng sự DNT : Dịch nóo tủy g : Gram GMHS : Gõy mờ hồi sức GTTS : Gõy tờ tủy sống HA : Huyết ỏp
HATB : Huyết ỏp trung bỡnh
L : Đốt sống thắt lưng
M : Mạch
Max : Tối đa
mcg : Microgam
mg : Miligam
Min : Tối thiểu
ml : Mililớt
NKQ : Nội khớ quản
NMC : Ngồi màng cứng
SpO2 : Bóo hũa oxy mao mạch (Statuation Pulse Oxymetry) SS : Độ an thần (Sedation Score)
TKTW : Thần kinh trung ương
VAS : Thang điểm đo độ đau bằng nhỡn hỡnh đồng dạng (Visual Analog Scale)
PCA : Patient Controlled Analgesia
(Giảm đau tự điều khiển bởi bệnh nhõn) PCEA : Patient Controlled Epidural Analgesia
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Đại cương về đau và giảm đau....................................................................................3
1.1. Đại cương về đau và giảm đau [3]..............................................................................3
1.1.1. Định nghĩa về đau.................................................................................................3
1.1.2. Cơ chế của sự đau.................................................................................................3
1.1.3. Ngưỡng đau và tỏc dụng của đau.........................................................................3
1.1.4. Đau sau mổ những yếu tố ảnh hưởng và tỏc động lờn cơ thể...............................4
1.1.6. Cỏch phũng và điều trị đau sau phẫu thuật [].......................................................4
1.2.1. Ổ cối.....................................................................................................................5
1.2.2. Giải phẫu đầu trờn xương đựi...............................................................................6
1.2.3. Hệ thống cấp mỏu cho đầu trờn xương đựi...........................................................6
Cú 3 nguồn cấp mỏu cho đầu trờn xương đựi.................................................................6
........................................................................................................................................6
1.2.4. Phương tiện nối khớp...........................................................................................6
1.3. Bệnh lý khớp hỏng......................................................................................................7
1.3.1 Thoỏi húa khớp hỏng.............................................................................................7
1.3.2. Góy cổ xương đựi.................................................................................................7
1.3.3. Hoại tử vụ khuẩn chỏm xương đựi.......................................................................7
1.4. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống liờn quan đến tờ tủy sống [6], [11].........8
1.4.1. Cột sống................................................................................................................8
1.4.2. Cỏc dõy chằng và cỏc màng.................................................................................9
1.4.3. Tuỷ sống...............................................................................................................9
1.4.5. Phõn phối tiết đoạn.............................................................................................10
1.5. Lịch sử tờ tủy sống [9]...........................................................................................10
1.6. Tỏc dụng của gõy tờ tủy sống lờn cỏc cơ quan [12]...............................................11
1.7. Thuốc sử dụng trong nghiờn cứu...............................................................................12
1.7.1. Dược lý học của morphin [14], [15]...................................................................12
1.8. Dược lý học của bupivacain [19], [21],[22]..............................................................15
1.8.1. Tớnh chất lý - hoỏ học ........................................................................................15 1.8.2. Dược động học...................................................................................................15 1.8.3. Dược lực học......................................................................................................15 1.8.4. Độc tớnh của bupivacain.....................................................................................16 1.8.5. Sử dụng bupivacain trong lõm sàng...................................................................16 1.9. Paracetamol [3],........................................................................................................16 - Thành phần: Acetaminophen.........................................................................................16 + Hiếm gặp: phản ứng quỏ mẫn.......................................................................................17 CHƯƠNG 2....................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU................................18
2.1. Đối tượng nghiờn cứu................................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu............................................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu............................................................................................19
2.2.3. Tiến hành............................................................................................................19
2.2.4. Chỉ tiờu theo dừi và phương phỏp đỏnh giỏ........................................................21
2.3. Phõn tớch và xử lý số liệu..........................................................................................24
2.4. Đạo đức nghiờn cứu..................................................................................................24
CHƯƠNG 3....................................................................................................25
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU.........................................................25
3.1. Đặc điểm chung của nhúm nghiờn cứu.....................................................................25
3.2. Đặc điểm của quỏ trỡnh phẫu thuật............................................................................26
3.3. Dự phũng giảm đau sau mổ.......................................................................................28
Nhận xột:........................................................................................................28
3.3.1. Điểm VAS trạng khi bệnh nhõn nằm yờn sau mổ...............................................29
3.3.2. Điểm VAS trạng thỏi động sau mổ.....................................................................30
3.4. Ảnh hưởng lờn hụ hấp, tuần hoàn và an thần............................................................30
3.4.3. Mức độ an thần...................................................................................................32
3.5. Tỏc dụng khụng mong muốn.....................................................................................33
BÀN LUẬN....................................................................................................34
Theo kết quả nghiờn cứu...............................................................................34
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhõn về tuổi, chiều cao, cõn nặng, ASA, tiền sử liờn quan ..................................................................................................................................34
4.1.1. Tuổi.....................................................................................................................34
4.1.3. Giới.....................................................................................................................34
4.1.5. Cõn nặng.............................................................................................................34
4.1.6. ASA....................................................................................................................34
4.1.7. Tiền sử liờn quan................................................................................................34
4.2. Đặc điểm quỏ trỡnh phẫu thuật..................................................................................34
4.2.1. Chẩn đoỏn trước phẫu thuật...............................................................................34
4.2.2. Vị trớ chọc tờ.......................................................................................................34
4.2.4. Thời gian phẫu thuật...........................................................................................34
4.3. Bàn luận về dự phũng đau.........................................................................................34
4.3.1. Thời gian yờu cầu liều giảm đau đầu tiờn...........................................................34
4.3.2. paracetamol dựng sau phẫu thuật.......................................................................34
4.3.3. Điểm VAS...........................................................................................................34
4.4. Hụ hấp tuần hoàn và an thần.....................................................................................34
4.4.1. Hụ hấp................................................................................................................34
4.4.2. Nhịp tim và huyết ỏp trung bỡnh.........................................................................34
4.4.3. Mức độ an thần...................................................................................................35
4.5. Tỏc dụng khụng mong muốn.....................................................................................35
4.5.1. Ngứa...................................................................................................................35
4.5.2. Buồn nụn và nụn.................................................................................................35
Bảng 3.5. Tiền sử liờn quan..................................................................................................26
Bảng 3.9. Vị trớ chọc tờ tủy sống..........................................................................................27
Bảng 3.11. Thời gian yờu cầu liều giảm đau đầu tiờn (giờ).................................................28
Bảng 3.12. Số bệnh nhõn phải sử dụng paracetamol trong 24 giờ sau mổ (g).....................28
Bảng 3.13. Điểm VAS trạng thỏi tĩnh sau mổ......................................................................29
Bảng 3.14. Điểm VAS trạng thỏi động sau mổ....................................................................30
Bảng 3.19. Mức độ an thần (điểm Ramsay).........................................................................32
Hỡnh 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giỏc đau theo Kehlet (2003)...............................................3
Hỡnh 1.2. Cấu tạo khớp hỏng [Error: Reference source not found].......................................5
Hỡnh 1.3. Hệ thống mạch mỏu vựng cổ chỏm xương đựi [6].................................................6
Hỡnh 1.3. Giải phẫu cột sống..................................................................................................8
Hỡnh 1.4. Sơ đồ cắt dọc cột sống vựng thắt lưng...................................................................9
Hỡnh 1.5. Phõn vựng giải phẫu liờn quan đến gõy tờ tuỷ sống.............................................10
Hỡnh 1.6. Cụng thức húa học................................................................................................12
Hỡnh 2.1. Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL........................................20