VI. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV( ĐIỀU TRỊ ARV)
7. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
7.1. Khái niệm:
Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là hiện tượng tình trạng lâm sàng của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV do có sự phục hồi của hệ miễn dịch.
Bản chất của hội chứng viêm PHMD là đáp ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch mới được phục hồi với các tác nhân vi sinh vật đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này.
Các biểu hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:
- Sự xuất hiện của các bệnh NTCH chưa phát hiện được trước khi điều trị ARV (lao, MAC, viêm màng não do cryptococcus, v.v...)
- Sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã được điều trị trước khi bắt đầu ARV - Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (VGB, VGC) và các bệnh tự miễn (vảy nến,
viêm da, v.v..).
Thời điểm xuất hiện: Thường 2-12 tuần sau khi bắt đầu điều trị ARV nhưng có thể muộn hơn
7.2. Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ:
Hội chứng viêm PHMD gặp ở khoảng 10% số bệnh nhân được điều trị ARV. Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD là:
- Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV (hội chứng viêm PHMD xuất hiện ở khoảng 25% số bệnh nhân có CD4<50 TB/mm3 khi bắt đầu điều trị).
- Tiền sử mắc các NTCH trước điều trị ARV. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV càng gần với điều trị NTCH, nguy cơ có hội chứng viêm PHMD càng cao.
- Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.
Để dự phòng HCPHMD người bệnh cần được sàng lọc các bệnh NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị lao.
7.3. Các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
Các bệnh NTCH và các bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm PHMD:
- Các bệnh do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hợp mycobacterium avium (MAC).
- Các bệnh nấm: bệnh do C.neoformans, P.marneffei, P.jiroveci
- Virus: bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan virus B và C, viêm não chất trắng đa ổ tiến triển
- Bệnh do ký sinh đơn bào: viêm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania - Các bệnh không nhiễm trùng: vảy nến, viêm tuyến giáp trạng
- Cần nghĩ đến hội chứng PHMD khi người bệnh bắt đầu điều trị ARV và tuân thủ điều trị tốt nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh được điều trị ARV giai đoạn muộn, CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị
Và
+ Loại trừ các biểu hiện do tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện NTCH mới + Loại trừ thất bại điều trị nếu người bệnh đã điều trị ARV được hơn 6 tháng
7.5. Xử trí Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
- Một số Hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp. - Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp được thuốc.
- Điều trị các nhiễm trùng cơ hội mới bộc lộ theo căn nguyên; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH (ví dụ: thay NVP bằng EFV nếu điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin và nếu EFV sẵn có). Quay trở về phác đồ ARV cũ khi kết thúc điều trị bằng các thuốc có tương tác
- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng người bệnh nặng và không dung nạp được thuốc. Thực hiện quy trình chung ngừng phác đồ ARV có các thuốc NNRTI (ngừng NVP hoặc EFV trước, tiếp tục các thuốc NRTI trong 7 ngày rồi ngừng hẳn). Bắt đầu lại các thuốc ARV khi hội chứng viêm giảm và người bệnh dung nạp được thuốc.
- Xem xét điều trị corticosteroid trong các trường hợp viêm PHMD từ mức độ vừa đến nặng: Prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm, liều 0,5-1,0 mg/kg/ngày cho đến khi tình trạng người bệnh cải thiện, sau đó giảm dần liều trong 1-2 tuần.
- Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, ví dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe , phẫu thuật giảm chèn ép trong trường hợp tắc ruột hoặc chèn ép khí quản.