HIV TỪ MẸ SANG CON
Nguyên tắc
- Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai (PNMT) để áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC), bao gồm dự phòng bằng ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc và điều trị sau sinh.
- PNMT nhiễm HIV cần được hội chẩn với cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị DPLTMC.
- PNMT được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc dự phịng bằng ARV kịp thời và hiệu quả
- Cần sử dụng phác đồ DPLTMC hiệu quả nhất. Người phụ nữ sau khi sinh cần được đánh giá lại về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu khơng có chỉđịnh, điều trị ARV được dừng lại hồn tồn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như những người lớn khác.
1. Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV
Điều trị ARV: Sử dụng lâu dài các thuốc ARV để điều trị cho bản thân người PNMT nhiễm HIV cũng như dự phòng lây truyển HIV từ mẹ sang con
1.1. Bắt đầu điều trị ARV cho PNMT
1.1.1. Chỉđịnh điều trị ARV cho PNMT
Người PNMT nhiễm HIV có chỉ định điều trị ARV tương tự như những người lớn nhiễm HIV khác, cụ thể như sau:
Chỉđịnh điều trị ARV cho phụ nữ có thai:
- Giai đoạn lâm sàng 4: điều trị ARV bất kể số CD4 là bao nhiêu - Giai đoạn lâm sàng 3: điều trị ARV khi số CD4 < 350 tế bào/mm3 - Giai đoạn lâm sàng 1, 2: điều trị ARV khi số CD4 < 250 tế bào/mm3
Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉđịnh điều trị khi PNMT nhiễm
Phác đồưu tiên:
AZT + 3TC + NVP
• Sử dụng trong suốt thời gian mang thai, trong khi sinh và sau khi sinh. Liều dùng của các thuốc ARV cho PNMT giống như ở người nhiễm HIV người lớn khác.
• Theo dõi chặt chẽ chức năng gan, nhất là ở PNMT có CD4 từ 250 đến 350 tế bào/mm3. Xét nghiệm ALT lúc bắt đầu điều trị, 2 tuần một lần trong tháng đầu tiên, 1 tháng 1 lần từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, và sau đó từ 1 đến 3 tháng 1 lần. Thay sang phác đồ phù hợp khi có độc tính với gan.
Phác đồ thay thế:
- Khi không sử dụng được AZT: Thay AZT bằng d4T hoặc ABC
-Khi không sử dụng được NVP do phát ban và ngộđộc: áp dụng 1 trong các lựa chọn sau theo thứ tự ưu tiên:
+ AZT + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần); hoặc + AZT + 3TC + LPV/r hoặc
+ AZT + 3TC + ABC
Lưu ý:
- PNMT nhiễm HIV mắc lao tiến triển được điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin cần lưu ý đến tương tác thuốc với NVP hoặc và độc tính của EFV trong 3 tháng đầu khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV (xem phần điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV và Phụ lục 5)
- Sau khi sinh mẹ có thể tiếp tục phác đồ đang sử dụng hoặc chuyển về phác đồ bậc 1 chính
1.2. Người phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai
Người phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai: tiếp tục điều trị ARV và lưu ý:
- Những người phụ nữ đang sử dụng phác đồ có EFV và thai <12 tuần: thay EFV bằng NVP (cho ngay liều 200mg x 2 lần/ngày) hoặc các phác đồ thay thế phù hợp. Tư vấn về nguy cơ ảnh hưởng đến thai và thảo luận về kế hoạch giữ thai hoặc không giữ thai với PNMT...
- Có thể tiếp tục sử dụng phác đồ có EFV trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, nếu có chỉđịnh.
1.3. Phác đồđiều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ điều trị ARV
Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh trên 4 tuần:
Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 7 ngày;
Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh chưa đủ 4 tuần:
Siro AZT 4mg/kg hai lần một ngày x 4 tuần
1.4. Phác đồđiều trị ARV cho người phụ nữ sau sinh con có tiền sửđược dự phòng
lây truyền mẹ con bằng liều đơn NVP:
- Nếu có chỉ định điều trị ARV trong vịng 6 - 12 tháng sau sinh:
+ Có thể chỉ định phác đồ bậc 1 nhưđối với các người bệnh HIV khác (xem phần điều trị ARV cho người lớn VI).
2. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV
Điều trị DPLTMC bằng ARV: Sử dụng ngắn hạn các thuốc ARV để dự phòng lây truyển HIV từ mẹ sang con.
2.1. Các đối tượng cần điều trị DP LTMC bằng ARV
• PNMT nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1-2 và CD4>250 tế bào/mm3, giai đoạn lâm sàng 3 và CD4>350 tế bào/mm3), hoặc
• PNMT nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV nhưng khơng có điều kiện điều trị ARV, hoặc
• PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
• Trẻ sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV
2.2. Các phác đồ ARV cho mẹ và con trong PLTMC
2.2.1. Phác đồưu tiên AZT + liều đơn NVP: Thực hiện cho các PNMT nhiễm HIV được quản lý trong thời gian trước sinh và có chỉ định điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.
Bảng 22: Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ-con bằng AZT + liều đơn NVP
Mẹ AZT 300mg x 2 lần/ngày, uống hàng ngày
từ tuần thai thứ 28 (hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thai 28) đến khi chuyển dạ
Khi mang thai
Khi chuyển dạ Khi bắt đầu chuyển dạ:
NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg
Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ
Sau đẻ(AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 giờ một lần x 7 ngày
Con Mẹđiều trị AZT trước sinh trên 4 tuần:
NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 7 ngày
Mẹđiều trị AZT trước sinh chưa đủ 4 tuần:
NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT 4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần
Lưu ý: AZT có thể gây thiếu máu ở phụ nữ mang thai, tuy khơng phổ biến. Theo dõi
tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm hemoglobin thường xuyên, điều trị thiếu máu nếu có.
2.2.2. Phác đồ dự phòng LTMC khi người PNMT được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ:
Chỉ định khi người PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai, hoặc được phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.
nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ
Mẹ Khi bắt đầu chuyển dạ:
NVP 200mg + AZT 600mg + 3TC 150mg
Sau đó 12 giờ một lần AZT 300 mg + 3TC 150mg cho đến lúc đẻ
Khi chuyển dạ
Sau đẻ(AZT 300mg + 3TC 150mg) 12 giờ một lần x 7 ngày
Con NVP liều đơn 6mg, uống một lần ngay sau khi sinh + AZT
4mg/kg uống 2 lần một ngày x 4 tuần
Lưu ý:
a.Đối với PNMT có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ: tư vấn và cho điều trị dự phịng ngay, làm chẩn đốn khẳng định sau. Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng các can thiệp dự phịng
b. Khơng sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vịng 1 giờ; Trong trường hợp mẹ khơng được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con như trên.
c.Khi khơng sẵn có AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh.
3. Các biện pháp can thiệp khác và chuyển tiếp mẹ-con đến các dịch vụ chăm sóc, điều trị sau khi sinh điều trị sau khi sinh
3.1. Các can thiệp đối với người mẹ:
a.Trước đẻ:
− Tư vấn đầy đủ trước và sau xét nghiệm HIV
− Tư vấn dinh dưỡng khi mang thai và nuôi dưỡng trẻ sau sinh
− Tư vấn hỗ trợ tinh thần
− Tập huấn sẵn sang điều trị bằng ARV và thực hành tuân thủ thuốc ARV
b. Trong cuộc đẻ:
− Đảm bảo các nguyên tắc vô khuẩn trong sản khoa
− Hạn chế các thủ thuật: bấm ối, mổ lấy thai, đặt điện cực, rạch màng ối sớm.
− Tắm cho trẻ ngay sau sinh
c. Sau cuộc đẻ:
− Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho mẹ nếu mẹ và trẻđược xuất viện sớm
− Chuyển tiếp đến cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho người lớn để mẹ được chăm sóc và điều trị lâu dài.
3.2. Các can thiệp đối với trẻ
a. Cấp phát đủ liều thuốc ARV cho trẻ và hướng dẫn mẹ hoặc người chăm sóc thực hành tuân thủ điều trị ARV. Trong trường hợp cần thiết, hẹn tái khám để cấp thuốc và tư vấn thêm
b. Can thiệp nuôi dưỡng trẻ:
c. Giới thiệu chuyển trẻđến:
− Các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV dành cho trẻ em để được chăm sóc và theo dõi lâu dài, khi trẻđược 4-6 tuần tuổi.
− Nếu trẻ mồ cơi, động viên gia đình tiếp tục chăm sóc hoặc giới thiệu trẻđến các trung tâm chăm sóc trẻ mồ cơi.
VIII- DỰ PHỊNG SAU PHƠI NHIỄM HIV: 1. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp
Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV.
1.1. Các dạng phơi nhiễm:
- Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…
- Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.
- Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.
- Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc (mắt, mũi, họng).
- Khác: phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác dùng kim tiêm chứa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm v.v…..
1.2. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm:Bao gồm các bước sau:
1. Xử lý vết thương tại chỗ
2. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chú ý ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm)
3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích tiếp xúc. 4. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
5. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm. 6. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm.
7. Điều trị dự phòng bằng thuốc ARV.
a. Xử lý vết thương tại chỗ:
- Tổn thương da chảy máu:
+ Xối ngay vết thương dưới vòi nước.
+ Để vết thương tự chảy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết thương.
+ Rửa kỹ bằng xà phòng và nước sạch,
- Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: Rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl 0,9% liên tục trong 5 phút.
- Phơi nhiễm qua miệng, mũi:
+ Rửa, nhỏ mũi bằng nước cất hoặc dung dịch NaCl 0,9 %. + Xúc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.
b. Báo cáo người phụ trách và làm biên bản:
Nêu rõ ngày giờ, hoàn cảnh xảy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của phơi nhiễm. Lấy chữ ký của những người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.
c. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm:
− Có nguy cơ:
+ Tổn thương do kim có chứa máu đâm xuyên qua da gây chảy máu: kim nòng rỗng cỡ to, chứa nhiều máu, đâm sâu nguy cơ cao hơn kim ṇịng nhỏ, chứa ít máu và đâm xuyên nông.
cơ thể của người bệnh bị vỡ đâm phải.
+ Máu và chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da, niêm mạc bị tổn thương viêm loét hoặc xây sát từ trước (thậm chí ngay cả khi khơng biết có bị viêm lt hay khơng): nếu viêm lt hoặc xây sát rộng th́ì nguy cơ cao hơn.
− Khơng có nguy cơ: máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành.
d. Xác định tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm.
− Người bệnh đã được xác định HIV (+): Tìm hiểu các thơng tin về tiền sử và đáp ứng đối với thuốc ARV
− Nếu chưa biết về tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm: Tư vấn và lấy máu xét nghiệm HIV
− Trường hợp không thể xác định được (bị phơi nhiễm trong trường hợp đang làm nhiệm vụ, đối tượng trốn thốt).
e. Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm.
− Tư vấn trước và sau khi xét nghiệm HIV theo quy định
− Nếu ngay sau khi bị phơi nhiễm, người bị phơi nhiễm có HIV(+): đã bị nhiễm HIV từ trước, không phải do phơi nhiễm.
− Nếu HIV (-): kiểm tra lại sau 3 và 6 tháng.
g. Tư vấn cho người bị phơi nhiễm:
− Nguy cơ nhiễm HIV, viêm gan B, C
− Người bị phơi nhiễm cần được cung cấp các thơng tin và được tư vấn thích hợp về dự phịng phơi nhiễm, lợi ích và nguy cơ.
− Giới thiệu các tác dụng phụ của thuốc và triệu chứng của nhiễm trùng tiên phát: sốt, phát ban, buồn nôn hoặc nôn, thiếu máu, nổi hạch v.v...
− Tư vấn Phòng lây nhiễm cho người khác: người bị phơi nhiễm có thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tính (thời kỳ cửa sổ), vì vậy cần phải thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm.
− Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ trợ tâm lý
h. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm:
Chỉđịnh: Tiến hành điều trị bằng thuốc ARV càng sớm càng tốt từ 2-6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ, đồng thời tiến hành đánh giá tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm.
− Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): tiếp tục điều trị theo hướng dẫn.
− Nếu nguồn gây phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (-): có thể xem xét dừng điều trị. Nếu nghi ngờ nguồn gây phơi nhiễm có yếu tố nguy cơ lây nhiễm và đang ở trong giai đoạn cửa sổ thì tiếp tục tục điều trị theo hướng dẫn.
− Nếu người bị phơi nhiễm có xét nghiệm HIV (+): khơng điều trị dự phịng sau phơi nhiễm, chuyển đến các cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để được theo dõi và điều trị như những người đã nhiễm HIV khác.
Bảng 24: Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV
Các thuốc sử dụng Chỉđịnh
Phác đồ điều trị 2 thuốc
(Phác đồ cơ bản) AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ Phác đồđiều trị 3 thuốc AZT + 3TC hoặc d4T + 3TC
cộng với: LPV/r
Trong trường hợp nguồn gây phơi nhiễm đã và đang điều trị ARV và nghi có kháng thuốc.
Thời gian điều trị 4 tuần
i. Kế hoạch theo dõi
- Theo dõi tác dụng phụ của ARV:
- Người được điều trị ARV dự phòng cần được tư vấn là có thể thuốc ARV gây ra các tác dụng phụ, khơng ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ và thoáng qua, và đến các cơ sở y tế ngay khi có các tác dụng phụ nặng.
- Xét nghiệm công thức máu và chức năng gan (ALT) khi bắt đầu điều trị và sau 4 tuần.
- Xét nghiệm HIV sau 1, 3 và 6 tháng.
- Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết
2. Dự phòng phơi nhiễm HIV ngồi mơi trường nghề nghiệp:
2.1. Định nghĩa
Phơi nhiễm không do nghề nghiệp là những trường hợp phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có khả năng làm lây nhiễm HIV không liên quan đến nghề nghiệp.
2.2. Các tình huống phơi nhiễm ngồi mơi trường nghề nghiệp: