CỨU
2.1.Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng cho nghiên cứu định lượng
Người bệnh (NB) mắc lao đang được quản lý điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế Quận Gò Vấp, TPHCM.
Tiêu chuẩn lựa chọn
NB từ 18 tuổi trở lên.
NB trong giai đoạn điều trị duy trì ít nhất 1 tháng.
Tiêu chuẩn loại trừ
NB mắc lao kháng thuốc hoặc NB có tham gia nghiên cứu lâm sàng khác có liên quan đến thử nghiệm thuốc.
NB khơng có khả năng tham gia trả lời phỏng vấn (mắc bệnh tâm thần, trầm cảm, v.v…) hoặc đi vắng trong thời gian nghiên cứu
2.1.2. Đối tượng cho nghiên cứu định tính
Cán bộ y tế và cán bộ quản lý gồm Phó giám đốc phụ trách chun mơn, Trưởng/phó phịng khám Lao và Cán bộ y tế đang điều trị bệnh lao
NB mắc lao
Tiêu chí lựa chọn:
Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đã làm việc tại TTYT trên 6 tháng. Tiêu chí lựa chọn NB mắc lao đã điều trị trên 1 tháng
Tiêu chí loại trừ:
Cán bộ quản lý và cán bộ y tế đi vắng hoặc nghỉ chế độ trong thời gian nghiên cứu
Tiêu chí loại trừ NB mắc lao tương tự như tiêu chí lựa chọn trong cấu phần định lượng
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2021 đến 10/2022. Thời gian thu thập số liệu: Tháng 02-05/2022
Địa điểm: Phòng khám Lao, trung tâm Y tế quận Gị Vấp, thành phố Hồ Chí Minh.
2.3.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp định lượng và định tính. Nghiên cứu định lượng thu thập số liệu phỏng vấn NB mắc Lao với mục đích khảo sát thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao đang điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế quận Gị Vấp, thành phố Hồ Chí Minh năm 2022. Sau khi thu thập và phân tích sơ bộ số liệu định lượng tiến hành nghiên cứu định tính phương pháp phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm tìm hiểu sâu yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng tuân thủ điều trị của người bệnh mắc lao.
2.4.Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.4.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu định lượng
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu ước lượng 1 tỷ lệ:
n= Z(2
1−α / 2) . p(1− p)
d2
Trong đó:
n là cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu.
Z (1- α/2): hệ số tin cậy. Với độ tin cậy 95%, ta có: Z (1- α/2) = 1,96.
p: tỷ lệ tuân thủ điều trị chung của NB mắc Lao là 56,3% theo nghiên cứu của Trần Văn Ý năm 2017 (7). Vì vậy: p= 0,563.
d: sai số chấp nhận được dao động trong khoảng 0,01-0,1. Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn d=0,07.
Cỡ mẫu cần thiết là 193 NB. Với dự phịng số NB bỏ nghiên cứu hoặc khơng trả lời đầy đủ các câu hỏi, hoặc từ chối nghiên cứu là khoảng 10%, cỡ mẫu của nghiên cứu dự kiến sử dụng để điều tra là 215 NB.
Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống NB Lao dựa trên người đến khám và lấy thuốc hàng ngày. Mỗi ngày phịng khám có khoảng 30-40 NB Lao ngoại trú đến khám và lấy thuốc nên chúng tôi dự kiến thực hiện chọn ngẫu nhiên hệ thống 10 NB
/ ngày. Cụ thể, NB đầu tiên được chọn trong khoảng từ 1-4 (i). NB tiếp theo được tính là NB thứ i+k, i+2k, v.v... với k bằng 4. Khi NB Lao đến lấy thuốc hàng tháng và khám xong được phỏng vấn khi ngồi chờ lãnh thuốc (trước khi được bác sỹ tư vấn). Tại đây nghiên cứu viên chọn NB Lao có số thứ tự tương ứng số đã được chọn để phỏng vấn bằng bộ câu hỏi định lượng. Thực tế chúng tôi đã phỏng vấn được 215 NB.
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu định tính
Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với 2 nhóm đối tượng được chọn chủ đích là Cán bộ y tế hiện đang cơng tác và NCT với số lượng 17 người như sau:
Đối tượng quản lý: Phỏng vấn sâu 3 người gồm: o 01 đại diện lãnh đạo TTYT quận Gò Vấp
o 02 cán bộ chun trách chương trình Lao của quận Gị Vấp
Đối tượng sử dụng dịch vụ (NB mắc Lao): Thảo luận nhóm 02 cuộc (14 người) với:
Chon 2 nhom, trong đó nhóm 1 là NB mắc Lao là nam giới và nhóm 3 là là NB mắc Lao là nữ giới (mỗi nhóm 7 người). Việc chọn theo nhóm giới tính vì do sự tiếp cận cũng như kỳ thị của cộng đồng theo giới tính là có khác biệt
2.5.Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Công cụ thu thập số liệu
Định lượng: Bộ công cụ được xây dựng dựa trên tài liệu của Bộ Y Tế về
hướng dẫn chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao, kèm theo quyết định số 1314/QĐ-BYT năm 2020 (9) đồng thời tham khảo bộ câu hỏi của các nghiên cứu trước đó như nghiên cứu của Thân Thị Bình năm 2019 (10), tác giả Trần Văn Ý năm 2017 (7), tác giả Hà Văn Như năm 2013 (11). Trước khi đưa vào điều tra chính thức, bộ câu hỏi này đã được thử nghiệm trên khoảng 10 NB mắc Lao và cơ bản chúng tôi chỉ sửa một vài từ để các câu rõ nghĩa hơn.
Bộ câu hỏi phỏng vấn gồm 46 câu, gồm 5 cấu phần (xem chi tiết Phụ lục 1)
Thông tin chung của NB lao (từ C1 đến C8).
Thông tin thực hành tuân thủ nguyên tắc điều trị lao (từ C9 đến C18). Thông tin kiến thức về NB lao (từ C19 đến C35).
Thơng tin về yếu tố gia đình và cộng đồng, xã hội liên quan đến tuân thủ điều trị lao (từ C36 đến C39).
Thông tin về yếu tố khác liên quan đến tuân thủ điều trị (từ C40 đến C46).
Định tính: Hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm đã được xây dựng gồm hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được xây dựng dựa trên các yếu tố ảnh hưởng (nhân khẩu học, hỗ trợ của người thân và yếu tố dịch vụ) theo Khung lý thuyết theo các nhóm chủ đề định tính. Chi tiết chủ đề nghiên cứu định tính xin xem trong phần Biến số nghiên cứu (xem chi tiết Phụ lục 2)
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
Định lượng: Phỏng vấn trực tiếp NB thông qua bộ công cụ phỏng vấn đã xây dựng. Nghiên cứu viên mời các NVYT của phòng điều dưỡng trực tiếp tham gia phỏng vấn người mắc lao theo tiêu chuẩn lựa chọn tại TTYT quận Gò Vấp. Các NVYT đều được tập huấn kỹ bộ công cụ trước khi tiến hành điều tra
Bước 1: Khi NB đến phòng khám cộng tác viên thăm khám cơ bản rồi ghi lại thông tin vào sổ khám bệnh. Sau khi NB khám xong đến phòng lãnh thuốc (trước khi bác sỹ tư vấn để NB Lao ra về), ĐTV chọn những NB đủ điều kiện với ID dựa
theo lựa chọn ngẫu nhiên để mời tham gia phỏng vấn. Nếu NB Lao khơng đủ điều kiện thì ĐTV chọn NB đến khám ngay sau đó (ID kế tiếp).
Bước 2: Phổ biến nghiên cứu, mục đích của nghiên cứu để ĐTNC chấp nhận tham gia vào nghiên cứu
Bước 3: Điều tra viên phỏng vấn trực tiếp NB theo các nội dung trong bộ câu hỏi.
Bước 4: Sau khi phỏng vấn điều tra viên tổng hợp phiếu sau khi đã kết thúc cuộc phỏng vấn từng ngày, kiểm tra lại các thông tin ghi trong phiếu
Định tính: Ngay sau khi thực hiện thu thập định lượng, chúng tôi tiến hành thực hiện cấu phần nghiên cứu định tính nhằm tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thực trạng TTĐT của NB Lao
Bước 1: Chúng tôi xác định đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) qua chọn chủ đích vào phỏng vấn và đối tượng nghiên cứu chấp thuận tham gia nghiên cứu.
Bước 2: Nghiên cứu viên chính (học viên) và một cán bộ của phòng Kế hoạch nghiệp vụ thuộc TTYT Quận Gò Vấp tiến hành tổ chức các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm theo chủ đề theo lịch trình đã hẹn tại địa điểm phù hợp như tại trạm y tế hoặc nhà của NB. Mỗi cuộc phỏng vấn sâu kéo dài khoảng 45-60 phút cịn thảo luận nhóm kéo dài từ 60-80 phút. Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tơi có xin phép ĐTNC và thực hiện ghi âm lại cuộc phỏng vấn sâu/ thảo luận nhóm.
Cơng cụ để thực hiện cấu phần nghiên cứu định tính gồm các bản hướng dẫn phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm; máy ghi âm, bút ghi chép, vở trắng, các phương tiện cần thiết cho tổ chức phỏng vấn khác. Các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được chúng tơi sắp xếp thời gian thuận tiện cho ĐTNC tại địa điểm phù hợp.
2.6.Điều tra viên, nghiên cứu viên, giám sát viên
2.6.1. Điều tra viên
Nghiên cứu viên mời 02 CBYT thuộc Trung tâm y tế quận Gò Vấp tham gia cuộc điều tra phỏng vấn là những người có kinh nghiệm trên 5 năm cơng tác về lĩnh
vực y tế dự phịng đáp ứng các u cầu: Chịu khó, hiểu biết sâu về Chương trình Chống lao, được tập huấn kỹ về nội dung bộ câu hỏi nhằm đảm bảo NB trả lời khách quan, trung thực, thái độ hòa nhã, giao tiếp tốt với NB đảm bảo có sự gần gũi với NB, am hiểu về địa bàn nghiên cứu, khơng ngại khó khăn đi tìm nhà NB khi NB khơng đến phỏng vấn được.
2.6.2. Nghiên cứu viên
Là người trực tiếp tập huấn cho điều tra viên, giám sát viên về nội dung của bộ câu hỏi, mục đích nghiên cứu, phân cơng cơng việc cho điều tra viên nhằm đảm bảo thu thập thông tin đúng với mục đích nghiên cứu, đồng thời là người hổ trợ và chịu trách nhiệm giải quyết các vấn đề khó khăn của bệnh NB, các điều tra viên trong khi phỏng vấn.
2.6.3. Giám sát viên
Mời 01 CBYT thuộc tổ chống Lao của Trung tâm Y tế quận Gò Vấp, 01 CBYT của mỗi Trạm y tế đang công tác trong lĩnh vực chống lao tại trạm làm giám sát viên, được tập huấn về nội dung bộ câu hỏi, và giám sát trong q trình phỏng vấn đảm bảo thơng tin một cách khách quan minh bạch, chính xác theo mục tiêu nghiên cứu.
2.7.Các biến số trong nghiên cứu
2.7.1. Biến số định lượng
Biến số phụ thuộc
Đánh giá việc tuân thủ các nguyên tắc điều trị của NB:
- Tuân thủ dùng thuốc: dùng thuốc đúng liều, dùng thuốc đều đặn, dùng thuốc đúng cách.
- Làm xét nghiệm đúng định kỳ. - Tái khám theo đúng hẹn của bác sỹ.
Biến số độc lập
- Yếu tố nhân khẩu học gồm thông tin chung cơ bản về nhân khẩu học NB (giới tính, tuổi, nơi sinh sống, kinh tế hộ gia đình, trình độ học vấn, nghề
nghiệp hiện tại, đời sống hôn nhân, tiền sử mắc lao) và Kiến thức của NB về TTĐT (bệnh lao, nguyên tắc điều trị lao và hiểu biết về điều trị lao, hậu quả khi không TTĐT)
- Yếu tố gia gia đình, người thân, cộng đồng và xã hội: Thơng tin về gia đình, người thân, cộng đồng xã trong việc quan tâm giúp đỡ NB trong quá trình điều trị bệnh.
- Yếu tố dịch vụ y tế: Nhân viên y tế (hỗ trợ và tư vấn, hướng dẫn điều trị), Thuốc (cung cấp thuốc kháng lao, tác dụng phụ của thuốc) và Khả năng tiếp cận (khoảng cách từ nhà đến CSYT)
Bảng 2.1. Các biến số của nghiên cứu
SttBiến số
Phần 1. Đặc điểm chung của NB
C1 Giới tính C2 Tuổi C3 Khu sinh sống Mức sống C4 C5 Trình học vấn C6 Nghề nghiệp C7 Tình hơn nhân
SttBiến số Phân C8 bệnh Phần 3. Thực hành tuân thủ điều trị C9 Thực dùng đúng liều C10 Lý không dùng đúng liều C11 Thực dùng đều đặn C12 Lý không dùng đều đặn C13 Thực dùng đúng cách C14 Lý không dùng
SttBiến số đúng cách C15 Thực xét nghiệm định kỳ. C16 Lý không xét nghiệm định kỳ C17 Tái theo bác sỹ C18 Lý không tái theo hẹn
Phần 2. Kiến thức của NB về bệnh lao
2.1. Hiểu biết thông tin về bệnh và điều trị lao
Nguyên
C19 nhân
bệnh
C20 Hiểu
SttBiến số truyền Môi trường C21 sống của vi khuẩn C22 Đường truyền bệnh C23 Thể lao lây phổ biến Khả năng C24 điều khỏi
2.2. Kiến thức về các nguyên tắc điều trị
Hiểu C25 nguyên điều trị Hiểu C26 các nguyên tắc điều trị Hiểu C27 nguyên đúng liều C28 Hiểu nguyên đều đặn
SttBiến số Hiểu C29 nguyên đúng cách Hiểu C30 nguyên đủ gian Hiểu C31 về điểm khám Hiểu về C32 điểm xét nghiệm định kỳ Kiến C33 về thời gian điều trị lao Kiến C34 về hậu quả không thủ điều trị
SttBiến số Kiến về điều trị C35 lao có kiểm sốt tiếp
Phần 4. Yếu tố thuộc gia đình và cộng đồng
Giám dùng
C36 lao của gia
đình. Cách sát C37 thuốc của đình, người thân. Gia đình hỗ C38 trợ việc đi làm nghiệm C39 Tổ cộng xã hội hỗ trợ trong trình
SttBiến số
trị.
Phần 5. Các yếu tố khác liên quan đến tuân thủ điều trị lao 5.1. Tác dụng phụ của thuốc Nhận C40 tác phụ thuốc lao 5.2. Yếu tố dịch vụ y tế. Nhân y C41 thuốc đầy đủ cho NB Nhân C42 y tế tư vấn điều trị lao Sự giám sát C43 của viên y tế Nhận về C44 từ nhân viên y tế điều trị
SttBiến số Đánh của NB về sự giám sát C45 trực của viên y tế
5.3. Yếu tố về khoảng cách khi tiếp cận dịch vụ
Khó C46 của NB khi tiếp dịch vụ 2.7.2. Chủ đề định tính
- Yếu tố cá nhân người bệnh: Thuận lợi và khó khăn trong TTĐT của NB mắc Lao
- Yếu tố gia gia đình và cộng đồng: Sự quan tâm giúp đỡ của gia đình, người thân, cộng đồng xã cho NB trong quá trình điều trị bệnh.
- Yếu tố dịch vụ y tế: Sự hài lòng với dịch vụ, Hỗ trợ và tư vấn của CBYT, thuốc, khoảng cách từ nhà đến CSYT.
2.8.Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá tuân thủ điều trị
2.8.1. Các nguyên tắc điều trị
Dựa theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và dự phịng bệnh lao năm 2020”, ban hành kèm theo quyết định số 1314/QĐ-BYT năm 2020 của Chương trình phịng chống lao Quốc gia gồm các nguyên tắc (10).
- Nguyên tắc 2: Phải dùng thuốc đều đặn
- Nguyên tắc 3: Phải dùng thuốc đúng cách
- Nguyên tắc 4: Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn cơng và duy trì
- Ngun tắc 5: Tái khám đúng hẹn bác sỹ
- Nguyên tắc 6: Đi làm xét nghiệm đúng định kỳ
2.8.2. Đánh giá kiến thức và thực hành tuân thủ điều trị
Cách cho điểm kiến thức và thực hành tuân thủ được tham khảo cách cho điểm của các tác giả làm chủ đề tương tự như nghiên cứu tác giả Thân Thị Bình (2019) (39), Trần Văn Ý (2017) (7), Nguyễễ̃n Xuân Tình (2013) (31), v.v...
Đánh giá hiểu biết thông tin về bệnh và điều trị lao (xem chi tiết Phụ lục 3).
Để đánh giá kiến thức của NB, dựa vào thang điểm được thiết kế phù hợp với nội dung nghiên cứu, các phần kiến thức thuộc về nguyên tắc điều trị điểm đạt mỗi đáp án đúng được 1 điểm, chọn đáp án sai 0 điểm, các kiến thức chung về bệnh lao và điều trị lao mỗi đáp án trả lời đúng đạt 0,5 điểm, tuy nhiên kiến thức về thời gian điều trị lao và hậu quả việc không TTĐT mỗi đáp án đúng đạt 1 điểm và phân loại kiến thức như sau:
Kiến thức tốt: Khi NB trả lời đúng, đầy đủ tất cả các câu hỏi NB đạt 24 điểm được xem là kiến thức tốt.
Kiến thức chưa tốt: Khi NB trả lời sai hoặc không đầy đủ các câu hỏi NB đạt tổng số điểm < 24 điểm xem là kiến thức chưa tốt.
Đánh giá thực hành tuân thủ các nguyên tắc điều trị lao (xem chi tiết
Phụ lục 4).
Để đánh giá thực hành tuân thủ các nguyên tắc điều trị của NB dựa vào các nguyên tắc điều trị của Bộ Y tế để xây dựng thang điểm. Tuy nhiên, do một số NB trong thời điểm thu thập số liệu chưa hoàn thành điều trị về mặt thời gian nên trong nghiên cứu này chỉ đánh giá 5 nguyên tắc điều trị (dùng thuốc đúng liều, đều đặn, đúng cách, xét nghiệm định kỳ và tái khám đúng hẹn). NB thực hành đúng mỗi
nguyên tắc điều trị đạt 1 điểm, thực hành không đúng các nguyên tắc điều trị sẽ