Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.4. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam
1.4.1. Thực trạng cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh tại các bệnh viện
Chi phí sử dụng kháng sinh và nhóm kháng sinh theo cấu trúc hóa học
Một nghiên cứu của Bộ Y tế trong thời gian trước đây đã chỉ ra rằng không phải bệnh viện tuyến trung ương sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn các bệnh viện địa phương mà ngược lại, tỉ lệ sử dụng kháng sinh ở các bệnh viện tuyến trung ương chỉ chiếm gần 30% chi phí điều trị trong khi các bệnh viện tuyến tỉnh là 35%, tuyến huyện là 45% [21]. Đặc biệt, việc sử dụng rất nhiều kháng sinh tại tất cả các tuyến bệnh viện là điều đáng lo ngại về tình hình nhiễm khuẩn mắc phải và tình trạng kháng kháng sinh hiện nay [7].
Một nghiên cứu tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018, thuốc KS chiếm 11,8% tổng giá trị thuốc sử dụng. Cũng ở An Giang năm 2018, tại trung tâm y tế huyện An Phú, thuốc KS chiếm 19,5 về số khoản mục và 21,9% về giá trị sử dụng [22],[41].
Trong các nghiên cứu khác tại bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018, KS chiếm 15% về số khoản mục và 20,9% về giá trị sử dụng. Ở bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, KS chiếm 12,7% về khoản mục và 24,5% về giá trị sử dụng, trong đó KS nội trú chiếm 85,7% khoản mục KS toàn viện và 89,0% tổng giá trị sử dụng KS toàn viện. Tại bệnh viện Phổi Hà Nội, tỉ lệ này cũng lần lượt là 26,0% và 41,6% [23],[28],[31].
Trong một nghiên cứu mô tả hồi cứu về sử dụng thuốc tại bệnh viện Việt Nam – Cu ba năm 2016, kháng sinh được sử dụng chủ yếu là các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt là ceftriaxon [27].
Nhóm Beta-lactam chiếm tỉ lệ 94,6% tổng giá trị kháng sinh, và 61,1% số khoản mục kháng sinh tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018. Tại bệnh viện đa khoa Hà Đơng năm 2017, nhóm Beta-lactam cũng chiếm 57,7% về khoản mục và 71,6% về giá trị kháng sinh, trong đó cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng nhiều nhất với 37,5% về khoản mục và 34,9% về giá trị. Tại bệnh viện Quân dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018, Beta-lactam chiếm tới 93,1% về giá trị kháng sinh nội trú. Cũng tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018, KS nhóm Beta-lactam chiếm 51,8% về khoản mục và 79,5% về giá trị sử
16 dụng [23],[27],[28],[41].
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trong năm 2016, tỉ lệ chi phí thuốc so với chi phí KCB ở các bệnh viện lần lượt là: 41% (Hạng đặc biệt), 40% (Hạng 1), 39% (Hạng 2), 50% (Hạng 3), 37% (Hạng 4 và chưa phân hạng). Đáng lưu ý hơn, trong năm 2017, cơ cấu thuốc chi trả BHYT được phân theo nhóm tác dụng dược lý, nhóm kháng sinh Beta-lactam chiếm tỉ lệ cao nhất 19% (6.693 tỉ đồng), nhóm kháng sinh Quinolon chiếm tỉ lệ 3% (1.088 tỉ đồng). Trong 30 hoạt chất có chi phí nhiều nhất năm 2017, kháng sinh có tới 9 hoạt chất, trong đó 3 hoạt chất đứng top đầu thì đều là kháng sinh. Cũng theo báo cáo này, với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bảo chế, cùng hãng sản xuất và nước sản xuất nhưng quỹ BHYT đang phải chi trả với nhiều mức giá khác nhau [4]
Sử dụng kháng sinh sản xuất trong nước và nhập khẩu.
Chủ trương ưu tiên sử dụng thuốc sản xuất trong nước, Bộ Y tế đã thực hiện đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam” ban hành kèm quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 3/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Bộ Y tế cũng đã có thơng tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28 tháng 3 năm 2019 ban hành danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu điều trị giá thuốc và khả năng cung cấp, trong đó có tiêu chí : “Bảo đảm khả năng cung ứng thuốc cho các cơ sở y tế khi khơng mua thuốc nhập khẩu có tiêu chí kỹ thuật tương đương với thuốc sản xuất trong nước”, như vậy đối với các thuốc đã có trong danh mục thơng tư số 03/2019/TT-BYT thì khơng được mời thầu dạng bào chế, đường dùng tương tự của cùng hoạt chất đó tại nhóm 5/Generic (nhóm có tiêu chí kỹ thuật thấp hơn) [15].
Tuy vậy, trong một số nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy kháng sinh nhập khẩu thường chiếm giá trị sử dụng cao hơn kháng sinh trong nước như: Tại Bệnh viện chấn thương chỉnh hình Nghệ An, kháng sinh nhập khẩu chiếm tới 50% số khoản mục và 73% giá trị của kháng sinh điều trị nội trú. Tại Trung tâm y tế huyện Tịnh Biên, tỉnh An Giang năm 2018, số khoản mục của kháng sinh nhập khẩu chỉ chiếm 25% và giá trị sử dụng chiếm 23,7%. Tại bệnh viện Quân
17
dân y Miền đông – Quân khu 7 năm 2018, kháng sinh nhập khẩu cũng chiếm tới 47% số khoản mục và 42% giá trị sử dụng. Cũng tại Tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2017, kháng sinh nhập khẩu chiếm 64,9% khoản mục và tới 84,7% về giá trị sử dụng [23],[25],[28],[41].
Trong một báo cáo của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, khi so sánh giá thuốc kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện với khu vực lân cận cho thấy một thực trạng, với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bảo chế, cùng hãng sản xuất và nước sản xuất nhưng quỹ BHYT đang phải chi trả với nhiều mức giá khác nhau, thậm trí cao hơn gấp nhiều lần….Chẳng hạn cùng tên hoạt chất Cefotaxim, thuốc Vitafixim giá 12.000 đồng/lọ nhưng thuốc Tarcefoksykm có giá lên tới 44.000 đồng /lọ mức chênh lệch 266.8%. Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn so với các khu vực khác. Giá thuốc tại khu vực miền Trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất [3].
Sử dụng kháng sinh theo đường dùng
Việc lựa chọn đường đưa thuốc kháng sinh, theo khuyến cáo đường uống là đường dùng được ưu tiên vì tính tiện dụng, an tồn và giá thành rẻ.
Kết quả của một số nghiên cứu cho thấy tại các bệnh viện ở Việt Nam, tỷ lệ sử dụng KS đường tiêm truyền thường cao. Tại bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên, kháng sinh đường tiêm chiếm tỉ lệ cao tới 93,5%. Tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình tỉnh Nghệ An năm 2016, kháng sinh tiêm truyền nội trú chiếm tới 76,9% về khoản mục và 97% về giá trị sử dụng. Còn tại bệnh viện Việt Nam – Cuba, kháng sinh đường tiêm và uống có số khoản mục gần bằng nhau nhưng kháng sinh đường tiêm chiếm tới 92% về giá trị [25],[27].
Sử dụng kháng sinh đơn thành phần, đa thành phần
Thông tư 21/2013/TT – BYT của Bộ Y tế quy định ưu tiên sử dụng thuốc ở dạng đơn chất, đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an tồn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [9].
18
theo đó, các nhà sản xuất đã tạo ra các thuốc kháng sinh đa thành phần với những tỷ lệ nhất định để nâng cao hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn, tiện dụng khi dùng thuốc. Tuy nhiên, trong sử dụng thuốc, về nguyên tắc càng phối hợp nhiều thuốc thì rủi ro tai biến về thuốc càng tăng. Tại bệnh viện Hà Đông năm 2017, thuốc kháng sinh đa thành phần chiếm 2,7% về khoản mục và 0,1% về giá trị sử dụng [23].
Liều DDD của kháng sinh
Các nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng liều DDD/100 ngày giường của Việt Nam cao hơn nhiều so với các nước đang phát triển. Theo kết quả báo cáo của Bộ Y tế năm 2008-2009 liều sử dụng kháng sinh trung bình của nước ta là 274,7 DDD/100 ngày-giường. Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng kỳ là 58,1 DDD/100 ngày-giường và báo cáo từ 139 bệnh viện của 30 nước châu Âu là 49,6 DDD/100 ngày-giường. Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng kháng sinh thể hiện rõ khi tỷ lệ kháng của vi khuẩn gram âm đối với cephalosporin thế hệ 4 cao ở những nơi tiêu thụ kháng sinh lớn [16].
Một nghiên cứu thí điểm năm 2008-2009 đánh giá mức độ sử dụng kháng sinh thông qua liều xác định hàng ngày trên 100 giường-ngày (DDD/100 giường-ngày) cho thấy các kháng sinh có giá trị DDD /100 giường-ngày cao nhất trong năm 2009 lần lượt là levofloxacine (104,73), ceftriaxone (85,93), doxycyclin (62,58), ampicillin (ampicillin + sulbactam) (tương ứng là 48,86 và 45,36), azithromycine (42,59), imipenem (22,58), cefoperazone (22,14) và streptomycine (21,9). Mức tiêu thụ của levofloxacin là cao nhất, tiếp theo là ceftriaxone, azithromycin và doxycyclin [21]. Kháng sinh có mức tiêu thụ cao nhất tăng gần gấp đôi trong năm 2009 so với số liệu năm 2008. Ví dụ, fluoroquinolones tăng từ 76,5 DDD/100 giường-ngày đến 125,6 và cephalosporins thế hệ 3 từ 63,4 đến 124,5 DDD/100 giường-ngày. Đáng chú ý là, meropenem tăng khoảng 8 lần năm 2009 (7,8 DDD/100 giường-ngày) so với năm 2008 (0,9/100 giường-ngày). Các kháng sinh thế hệ cũ như amphenicol và cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2, ít được sử dụng trong điều trị [21].
19
có giá trị tiêu thụ cao nhất là 28,96 DDD/100 ngày-giường, trong đó phân nhóm penicillin có DDD/100 ngày-giường là 10,7. Phân nhóm cephalosporin thế hệ 3 có mức tiêu thụ 9,59 DDD/100 ngày-giường [22].
Cũng tại Bệnh viện quân dân y miền đông – quân khu 7 năm 2018, mức tiêu thụ của nhóm beta-lactam là cao nhất, trong đó penicillin là 331,3 DDD/100 ngày-giường, cephalosporin là 259,2 DDD/100 ngày-giường. Tiếp theo là kháng sinh quinolon là 62,2 DDD/100 ngày-giường [28].
Trong một nghiên cứu tại bệnh viện Phổi Hà Nội năm 2018, nhóm beta-lactam có DDD/100 ngày-giường là 90,76, cao nhất trong các nhóm KS. Tiếp theo là nhóm macrolid và nhóm quinolon [31].
Tại bệnh viện Hà Đơng năm 2017, nhóm beta-lactam cũng có DDD/100 ngày-giường cao nhất là 178,5. Tiếp theo là nhóm quinolon và macrolid [23].