Biểu đồ 4.2. Tỷ lệ thơng thống TM sau phẫu thuật lấy HK theo thời gian
Nguồn: Ignatyev I, 2020[58]
Mặt khác, tỷ lệ thơng thống cũng sẽ phụ thuộc vào tình trạng hẹp tắc tồn lưu sau khi điều trị loại bỏ HK sớm. Điều này cũng đã được đề cập đến trong một nghiên cứu đa trung tâm trên 473 bệnh nhân được điều trị với tiêu sợi huyết qua catheter mà khơng có kèm theo biện pháp sửa chữa hẹp tắc mạch lại nào khác. Tỷ lệ thông mạch nguyên phát sau một năm là 79% chỉ khi khơng cịn tắc hẹp, nếu tỷ lệ hẹp là 1-50% thì tỷ lệ thơng chỉ cịn 58% và hẹp trên 50% thì tỷ lệ là 32% [49], [55].
Sự thơng thống TM sau điều trị loại bỏ HK cũng có liên quan đến mức độ tồn dư HK (thrombus residual) sau can thiệp. Tác giả Guang Chen và cs [50] thực hiện thử nghiệm so sánh để đánh giá mối tương quan giữa tồn dư HK với tỷ lệ thơng thống sau 2 năm điều trị loại bỏ HK bằng PCDT, cho thấy tồn dư HK từ độ II trở lên là một yếu tố nguy cơ độc lập làm giảm tỷ lệ thơng thống. Tác giả cũng nhấn mạnh vai trò của việc cố gắng tái thông TM khoeo trước khi quyết định đặt giá đỡ nội mạch đoạn chậu đùi phía trên, và đề nghị đường tiếp cận vào TM chày trong
112
các trường hợp HK lan rộng dưới khoeo, để có được tỷ lệ thơng thống lâu dài tốt hơn về sau.
Trong một nghiên cứu đa phân tích dựa trên 19 nghiên cứu trước đó ghi nhận 46% bệnh nhân điều trị với PCDT được sử dụng giá đỡ nội mạch kèm theo. Tỷ lệ tái thơng sau 1 năm có sự cải thiện đáng kể ở nhóm có dùng giá đỡ nội mạch (74%) so với nhóm khơng đặt giá đỡ nội mạch (53%) (p=0.01) [104]. Trong nghiên cứu của tác giả Chan Park, việc sử dụng giá đỡ nội mạch tĩnh mạch chậu được chứng minh là có hiệu quả phịng ngừa tái phát HKTM sâu đối với bệnh nhân có bất thường giải phẫu tĩnh mạch chậu [104].
Khi so với điều trị bảo tồn, các biện pháp loại bỏ HK sớm cũng cho thấy có tỷ lệ thơng thống tốt hơn. Tại Trung Quốc, bằng phương pháp phân tích gộp, tác giả Chao-Nan Wang và cs [29] tổng kết trên 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng, cho thấy tỷ lệ thơng thống ở thời điểm 6 và 12 tháng của nhóm có loại bỏ HK sớm cao hơn rõ rệt khi so với nhóm chỉ dùng kháng đơng đơn thuần (OR 8.49, 95% CI 1.32-54.60).
Tương tự vậy, các tác giả ở Hoa Kỳ cũng bằng phân tích gộp 4 thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng và 7 nghiên cứu quan sát, trên số lượng 8737 BN, cũng cho thấy tỷ lệ thơng thống ở thời điểm 6 tháng của nhóm có can thiệp loại bỏ HK cao hơn khi so với nhóm chứng (71,1% so với 37,7%; OR 5,49, 95% CI [2,63-11,5], p 0,001) [21].
Qua đánh giá như vậy, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thông thống của chúng tơi khá tương đồng với các tác giả khác trên thế giới. Tỷ lệ thơng thống sau can thiệp thay đổi tùy theo phương pháp can thiệp, mức độ tái thông kỳ đầu sau can thiệp, thường giảm đi theo thời gian theo dõi. Nhìn chung, so với điều trị kinh điển bằng kháng đơng đơn thuần, tỷ lệ thơng thống khi có điều trị loại bỏ HK sớm ln cao hơn.
4.3.3. Tỷ lệ tái phát huyết khối TM sâu
Huyết khối tái phát hiện nay vẫn là một vấn đề rất được quan tâm trong giới điều trị bệnh tĩnh mạch. Tỷ lệ tái phát tự nhiên nếu khơng có điều trị lên tới 29-47% các trường hợp HKTM sâu lần đầu [64]. Quan điểm sử dụng các biện pháp ngoại khoa để loại bỏ HK sớm cũng nhằm mục đích tăng tỷ lệ tái thông và giảm tỷ lệ tái phát HK về lâu dài. Trong số các trường hợp HKTM sâu, tỷ lệ các trường hợp có tiền sử đã từng bị HK chiếm từ 15-26%, và làm tăng nguy cơ tương đối của bệnh lên rất cao, đến 15,6 lần (trong khi nguy cơ tương đối của ung thư chỉ là 6,5-9,9 lần, của phẫu thuật từ 4-5,9 lần) [81].
Sự tái phát HKTM sâu có liên quan mật thiết đến tần suất xuất hiện của hội chứng hậu HK sau này, và phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong điều trị: căn nguyên và yếu tố nguy cơ đi kèm, hiệu quả của thuốc kháng đông và sự dung nạp thuốc-tuân thủ của BN, mức độ thơng thống sau khi điều trị loại bỏ HK sớm [81].
Nghiên cứu của tác giả Clinton Protack trên 69 bệnh nhân được điều trị với bơm TSH có hay khơng kèm đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới ghi nhận tỷ lệ tái phát huyết khối là 17% (12/69 bệnh nhân), trong đó 4 bệnh nhân có liên quan đến TM chủ, 4 tĩnh mạch chậu, 8 tĩnh mạch đùi chung, 5 tĩnh mạch đùi, 5 tĩnh mạch khoeo. Tỷ lệ khơng tái phát bệnh theo phân tích Kaplan-Meier vào thời điểm 6, 12 và 24 tháng là 85%, 83% và 83% [111]. Theo phân tích Hazard, tình trạng tăng đơng (RR=4.5, p=0.02) và độ ly giải Grade I (ly giải ít hơn 50%) dường như tăng tỷ lệ tái phát huyết khối (RR=6.3, p=0.02).
Tác giả Aziz F. và Comerota AJ. [18] thực hiện bơm TSH nội mạch trên 75 trường hợp HKTM sâu và theo dõi trung bình 35,9 tháng, cho thấy tỷ lệ tái phát trung bình là 9%. Tương tự như phân tích của Clinton Protack, hai tác giả cũng nhận định rằng tỷ lệ tái phát có liên quan mật thiết đến tình trạng ly giải kém và cịn tồn lưu nhiều HK sau can thiệp (nhóm tồn lưu trên 50% HK có tỷ lệ tái phát trung bình đến 80% so với nhóm tồn lưu dưới 50% tỷ lệ tái phát chỉ có 5%).
114
Tác giả PC Wong thống kê hồi cứu 15 báo cáo sử dụng CDT và PMT, trên 1170 BN HKTM sâu, theo dõi trung bình 12,3 tháng, cho thấy tỷ lệ tái phát tối đa là 15%, khơng có khác biệt giữa hai phương pháp nhưng PMT cho thấy có tỷ lệ chảy máu thấp hơn [138].
Một thống kê hồi cứu của Chao-Nan Wang [29] trên 4 thử nghiệm ngẫu nhiên, theo dõi từ 6-12 tháng, cũng cho thấy việc sử dụng các biện pháp nội mạch loại bỏ HK sớm cũng làm giảm tỷ lệ tái phát HK khi so với nhóm chứng (OR 0.42, 95% CI 0.20-0.92).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái phát chung là 13,9% khi theo dõi đến 6 tháng. Trong suốt thời gian 6 tháng, hầu hết các BN đều được sử dụng kháng đông thế hệ đường uống thế hệ mới liên tục, theo khuyến cáo điều trị HKTM sâu của Hội Tĩnh mạch học Hoa Kỳ. Tỷ lệ dung nạp với thuốc kháng đơng rất cao (91,3%), khơng có biến chứng chảy máu đáng kể xảy ra (bảng 3.11-chương Kết quả). So sánh với tỷ lệ tái phát tự nhiên, cho thấy tỷ lệ tái phát HK sau khi có loại bỏ HK sớm giảm nhiều, có ý nghĩa thống kê. Mặt khác, khi so sánh với các nghiên cứu khác, tỷ lệ tái phát 12% trong nhóm CDT+PMT của chúng tơi cũng là tương đương.
Bên cạnh đó, kiểm định một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát HK trong nghiên cứu của chúng tơi, cho thấy khơng có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát với các yếu tố tuổi-giới, thời gian khởi phát, phương pháp loại bỏ HK. Tuy nhiên, cũng giống như các tác giả khác, nghiên cứu chúng tơi cho thấy có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ tái phát với tình trạng tổn thương tắc nghẽn và tỷ lệ HC hậu HK (p 0,001). Khi có tổn thương tắc nghẽn sau 6 tháng, sẽ làm tăng tỷ lệ tái phát HK và HC hậu HK sau điều trị.
Có thể nhận thấy, việc điều trị loại bỏ HK sớm, mau chóng tái lập dịng máu TM về, phối hợp với sử dụng kháng đông kéo dài, sẽ làm giảm tỷ lệ tái phát trong điều trị HKTM sâu cấp tính đoạn chậu-đùi.
Bảng 4.5:So sánh tỷ lệ tái phát huyết khối tĩnh mạch sâu
Nghiên cứuThời gian
theo dõiSố BNPhương pháp điều trị
Tỷ lệ tái phát Aziz F. (2012) [18] 35,9 tháng 75 ca CDT 9% Clinton P. (2007) [111] 6 tháng 12-24 tháng 69 ca CDT 15% 17% Thử nghiệm TORPEDO (2012) [88] 6 tháng Tổng 183 ca 91 nhóm bệnh CDT, PMT, PCDT 2,3% 92 nhóm chứng Kháng đơng đơn thuần 14,8% Thử nghiệm ATTRACT (2017) [132] 24 tháng Tổng 691 ca 336 nhóm bệnh PCDT 12%
355 nhóm chứng Kháng đơng đơn thuần 8% Chúng tôi
(2020) 6 tháng
Tổng 115 13,9%
65 phẫu thuật PT lấy huyết khối 15,4%
50 CDT+PMT CDT + PMT 12%
4.3.4. Hội chứng hậu huyết khối
4.3.4.1. Thang điểm Villalta và tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối
Khơng có tiêu chuẩn vàng nào để chẩn đoán hội chứng hậu huyết khối. Hội chứng hậu huyết khối nên được đánh giá ở bệnh nhân có HKTM sâu và tiếp tục có triệu chứng ở chi cùng bên sau nhiều tháng [104]. Gần đây, các chuyên gia về mạch máu đã khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn Ginsberg và thang điểm Villalta nhằm chẩn đoán cũng như phân loại mức độ nghiêm trọng của bệnh [36], [60]. Tỷ lệ HC hậu HK tự nhiên có thể lên đến 30-50% sau khi bị HKTM sâu, nếu không điều trị, và là một di chứng mạn tính khó điều trị, ảnh hưởng nhiều lên chất lượng sống của người bệnh, nhất là các trường hợp nặng có loét chân [41], [108]. Có đến 10% bệnh nhân có PTS mức độ vừa và 3 đến 5% mức độ nặng tại tháng thứ 24 [65].
116
Trong nghiên cứu của tác giả Chan Park năm 2015, điểm trung bình Villalta của phương pháp CNTM bơm TSH ở hai nhóm đặt giá đỡ nội mạch và khơng đặt giá đỡ nội mạch lần lượt là 3.18±2.60 và 4.46±3.15, sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê [104]. Tác giả kết luận CNTM bơm TSH là phương pháp có hiệu quả lâu dài cho HKTM sâu đồng thời đặt giá đỡ nội mạch kèm theo cho tĩnh mạch chậu có thể giải quyết vấn đề về tái phát bệnh, từ đó có hiệu quả lên kết quả lâu dài của CNTM bơm TSH.
Nghiên cứu của tác giả Igor trên 65 bệnh nhân có huyết khối TM chậu -đùi từ năm 2012 đến năm 2018 ghi nhận thang điểm Villalta sau thời gian theo dõi dài hạn ở nhóm phẫu thuật và nhóm dùng kháng đơng như sau: khơng có (0-4 điểm) 83.3% và 12.5%, trung bình (5-9 điểm) 5.6% và 29.2%, nặng (10-14 điểm) 11.1% và 41.6%, nghiêm trọng (>14 điểm) 0 và 16.7%. (p 0.001) [58].
Thử nghiệm lâm sàng CaVenT năm 2012 trên 209 bênh nhân được điều trị huyết khối TM sâu chi dưới, theo dõi kết quả dài hạn với hội chứng sau huyết khối là kết quả nguyên phát. Sau 2 năm, CNTM bơm TSH giảm thiểu nguy cơ mắc hội chứng từ 55.6% xuống 41.1% (p=0.047). Sau 5 năm, nguy cơ được giảm đến 28% (từ 71% xuống 43%, p 0.001) [39], [51].
Thử nghiệm lâm sàng ATTRACT [132] năm 2017 trên 691 BN, cũng sử dụng thang điểm Villalta, tại thời điểm theo dõi 6 tháng, cho thấy tỷ lệ có hội chứng hậu HK ở nhóm có can thiệp loại bỏ HK là 27% và nhóm chứng (chỉ điều trị kháng đông) là 40%. Tuy nhiên, ở thời điểm theo dõi 24 tháng, tỷ lệ này lần lượt là 31% và 36%.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ bệnh nhân có Villalta 5 điểm ở nhóm phẫu thuật thấp hơn nhóm TSH (68.8% và 74%), khơng có sự khác biệt về mặt thống kê giữa hai nhóm trong từng thang điểm. Từ thang điểm Villalta, chúng tôi ghi nhận trong nghiên cứu: Hội chứng hậu huyết khối sau can thiệp điều trị chiếm tỷ lệ 28,9%. Nhóm PT là 30,2% và nhóm CTNM là 26,5% (có 1 trường hợp đã đoạn chi 1/3 trên đùi và 1 trường hợp tử vong nên không đRnh giR được hội chứng hậu
huy t kh i). Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối ở 2 nhóm điều trị với p=0,72 > 0,05.
Bảng 4.6.Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối của các tác giả trên thế giới
Tác giảPhương pháp can thiệpThời gian theo dõi
Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối
Ignatyev, 2020 [58]
36 BN Phẫu thuật lấy HK 6 tháng 16,7% (nhẹ: 5,6%, vừa: 11,1%) Dopheide, 2018 [36] 40 BN hút HK qua da >6 tháng 22% ATTRACT, 2017 [132]
291 BN tiêu sợi huyết cơ dược học (PCDT) 6 tháng 27% Chúng tôi 65 BN PT lấy HK 50 BN CTNM bơm TSH 6 tháng Nhóm PT: 30,2% Nhóm CTNM: 26,5% Nếu nhận xét qua, có thể thấy tỷ lệ hậu huyết khối tính trong nghiên cứu chúng tôi tương đối cao hơn so với một số nghiên cứu khác, mặc dù đa số đều ở mức độ nhẹ. Tuy nhiên, do khơng có sự tương đồng hồn tồn về mẫu nghiên cứu, cũng như phương pháp điều trị khác nhau, nên việc so sánh này cũng chưa thể đồng bộ và chỉ dừng ở mức giá trị tham khảo. Bên cạnh đó, do thiếu các dữ kiện về mức độ lan rộng của HK ban đầu trước điều trị, tình trạng HK tồn lưu sau điều trị…, cũng như hạn chế về thời gian theo dõi (chỉ đến 6 tháng) nên khó có thể đi sâu phân tích và kết luận chính xác rằng tỷ lệ HC hậu HK trong nghiên cứu chúng tơi có tương quan thế nào với các tác giả khác trên thế giới.
4.3.4.2. Điều trị loại bỏ HK sớm có làm giảm hội chứng hậu huyết khối so với điều trị kháng đông đơn thuần kinh điển?
Cho đến nay, đã xác định được một số yếu tố tác động làm tăng nguy cơ xuất hiện của hội chứng hậu HK như béo phì tăng chỉ số BMI, bệnh tăng đơng, tái phát huyết khối chân cùng bên, sử dụng kháng đơng khơng đầy đủ và có đặt lưới lọc TM chủ dưới [67], [74], [125]. Bên cạnh đó, vị trí của huyết khối ngun phát và huyết khối tồn lưu cũng là một yếu tố nguy cơ khác. Huyết khối ở đoạn tĩnh mạch đầu gần,
118
trên chỗ đổ hợp lưu của TM đùi và TM đùi sâu, cũng được báo cáo tăng nguy cơ mắc hội chứng hậu huyết khối [25], [32], [74], [112].
Như vậy, câu hỏi lớn được đặt ra là liệu điều trị loại bỏ HK sớm, nhất là trên các trường hợp HK đoạn cao (chậu-đùi trở lên) có làm giảm hội chứng hậu huyết khối so với điều trị kháng đông đơn thuần kinh điển hay không. Về mặt chứng cứ hiện nay, đã có 4 thử nghiệm ngẫu nhiên mù đơi nhãn mở đã công bố kết quả nghiên cứu về vấn đề này: CaVenT, TORPEDO, ATTRACT và CAVA.
Khởi đầu tại Na-Uy vào năm 2012, thử nghiệm CaVenT kết luận nguy cơ phát triển thành hội chứng hậu huyết khối của nhóm được điều trị với CTNM bơm TSH giảm tỷ lệ từ 14.4% sau 2 năm và 28% sau 5 năm theo dõi, từ đó kết luận khả năng phịng ngừa hội chứng hậu huyết khối của CTNM bơm TSH về lâu dài tăng theo thời gian [51]. Cùng thời gian, thử nghiệm TOPERDO [88] tại Hoa Kỳ cũng cho kết luận tương tự rằng loại bỏ HK sớm bằng CTNM có làm giảm tỷ lệ HC hậu HK, khi theo dõi đến thời điểm 24 tháng. Sau khi kết quả của 2 nghiên cứu này được công bố, các phương pháp loại bỏ HK được sử dụng rộng rãi [38].
Tuy nhiên vào năm 2017, thử nghiệm ATTRACT, vốn được mong đợi rất nhiều vì thực hiện trên một số lượng lớn BN hơn (692 trường hợp) ở nhiều trung tâm khác nhau tại Hoa Kỳ, lại công bố một kết quả bất ngờ khi kết luận rằng khơng có sự khác biệt về tỷ lệ của HC hậu HK giữa hai nhóm có và khơng có can thiệp điều trị [132]. Cũng vậy, kết quả của thử nghiệm CAVA tại Hà Lan năm 2020 cũng cho kết luận tương tự khi khơng thấy được có sự khác biệt về tỷ lệ HC hậu HK giữa hai nhóm có và khơng can thiệp loại bỏ HK, trên 184 trường hợp HK chậu-đùi, theo dõi đến 12 tháng [106]. Kết quả của hai thử nghiệm này đặt lại vai trò của các biện pháp loại bỏ HK sớm, đồng thời cũng cho thấy rằng để có được câu trả lời chính xác, cần tiếp tục có các nghiên cứu sâu hơn [10], [27], [131].
Cho đến gần đây, các dữ liệu mới hơn vẫn cho thấy việc loại bỏ HK có mang lại lợi ích cho BN trong việc giảm thiểu nhanh triệu chứng, giảm độ nặng và ngăn ngừa hội chứng hậu HK. Anthony Comerota, đồng tác giả của thử nghiệm ATTRACT, khi nghiên cứu subgroup riêng trên các trường hợp HK chậu-đùi, cho
thấy tuy khơng có sự khác biệt về tần suất xuất hiện HC hậu HK, nhưng có sự khác