Nguồn: Mousa A.Y., 2019 [89]
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chẩn đốn hội chứng May- Thurner được nghĩ đến qua hình ảnh CLVT cản quang TM trước điều trị chiếm tỷ lệ 68.7% các bệnh nhân. Mặt khác, sau khi loại bỏ huyết khối, hình ảnh khảo sát chụp TM với C- arm hoặc DSA cũng cho thấy tỷ lệ có hẹp tắc TM chậu Trái cần phải nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch để sửa chữa cũng chiếm tỷ lệ cao (73,8% ở nhóm PT lấy HK và 76% ở nhóm CTNM bơm TSH). Vì vậy, tuy khơng có điều kiện để xác định chẩn
96
đoán HC May-Thurner dựa vào “tiêu chuẩn vàng” bằng siêu âm nội mạch (IVUS), chúng tôi vẫn cho rằng khiếm khuyết giải phẫu này chiếm tỷ lệ đa số và đóng vai trị quan trọng trong cơ chế hình thành bệnh ở nhóm nghiên cứu của chúng tơi.
4.1.9. Vị trí - Mức độ lan rộng của huyết khối
Vị trí và mức độ lan rộng của HK có ảnh hưởng đến kết quả điều trị và dự hậu lâu dài. Các trường hợp HK nhiều, lan rộng hoặc HK lên cao đoạn chậu-đùi chiếm khoảng 25% các trường hợp, và có cân nhắc chỉ định loại bỏ HK sớm.
Tác giả Dwayne K Bagett thống kê tỷ lệ mắc HKTMS đoạn gần chiếm 73%, trong khi ở cẳng chân là 27% [2].
Nghiên cứu của tác giả Mulhberger trên 67 bệnh nhân được phẫu thuật lấy huyết khối chậu đùi, ghi nhận 19 bệnh nhân có huyết khối được lấy ở chân phải, 48 ở chân trái. Vị trí huyết khối được thống kê: 43 bệnh nhân có huyết khối từ chân đến đoạn TM đùi chậu, 09 từ chân đến TM chủ dưới, 14 ở TM đùi chậu mà khơng có ở TM đùi, 01 ở TM đùi chậu và TM chủ dưới [90].
Nghiên cứu của tác giả Clinton Protack trên 69 bệnh nhân có huyết khối TM sâu chi dưới với 197 tổn thương mạch máu có huyết khối, ghi nhận: 30% có liên quan tĩnh mạch chủ, 80% tĩnh mạch chậu, 68% tĩnh mạch đùi chung và 58% tĩnh mạch đùi, 43% tĩnh mạch khoeo và 6% tĩnh mạch chày [111].
Trên hình ảnh học trước điều trị, chúng tơi ghi nhận huyết khối ở chậu đùi (91.3%), đùi khoeo (90.4%) và đùi sâu (85.2%). Huyết khối lan lên TM chủ chiếm 13,9%. Tỷ lệ này giống với những tác giả khác trên thế giới và cho thấy mức độ lan rộng của HK lên nhiều tầng của TM, hơn là HK đơn thuần khu trú ở một đoạn. Tổng kết của De Maeseneer, trên 1338 BN HKTM sâu, cho thấy khi HK có ở chậu- đùi thì đa số (968/1338) là các tầng khác ở dưới cũng đều bị, khác với nhóm HK khu trú thì thường là chỉ ở đoạn cẳng chân. Do đó, tác giả đề nghị nên thay thuật ngữ HK “đoạn gần” (proximal) bằng “chậu-đùi”, và các trường hợp này nên được loại bỏ HK sớm [34].
Trên thế giới, để đánh giá mức độ lan rộng của HK, các tác giả đưa ra khái niệm “gánh nặng huyết khối” (thrombus burden), và sử dụng thang điểm Marder
[97] để lượng giá chính xác yếu tố này. Dựa vào chênh lệch điểm Marder trước và sau khi điều trị loại bỏ HK, có thể đánh giá khách quan hơn về hiệu quả giải quyết huyết khối và mức độ huyết khối tồn dư (residual thrombus), từ đó tiên lượng sự tái phát và HC hậu huyết khối. Đây là một điểm hạn chế của chúng tôi khi không xây dựng tiêu chí đánh giá huyết khối từ đầu nghiên cứu theo thang điểm này.
4.1.10. Hình ảnh huyết khối ĐM phổi
Chúng tơi đánh giá hình ảnh HK của ĐM phổi được trên 86/115 (74,8%) các trường hợp, bằng chụp CLVT có cản quang khảo sát động mạch phổi. Theo đó, BN có huyết khối ĐM phổi kèm theo chiếm tỷ lệ 28,7%, đa phần là huyết khối ĐM phổi 3 nhánh phân thùy, chiếm 11,3% các BN. Huyết phổi ĐM phổi gốc có 1/115 trường hợp chiếm 0,9%. Trường hợp này huyết khối bán phần lòng ĐM phổi, BN chỉ có triệu chứng tức ngực nhẹ, khơng suy hô hấp hay tụt huyết áp.
Đối chiếu với biểu hiện lâm sàng, có thể dễ dàng nhận thấy hình ảnh thun tắc phổi hồn tồn khơng tương xứng với sự hiện diện cũng như độ nặng của triệu chứng. Hay nói khác hơn, rất nhiều trường hợp thuyên tắc phổi âm thầm không triệu chứng trên lâm sàng, chỉ biểu hiện khi mức độ tắc nghẽn trầm trọng tại các nhánh lớn và gây ảnh hưởng nhiều lên huyết động. Điều này phù hợp với y văn khi mà có đến 75% các trường hợp thuyên tắc phổi được chẩn đốn là khơng có triệu chứng [63].
4.2. Kết quả sớm của phẫu thuật-thủ thuật nội mạch loại bỏ huyết khối
4.2.1. Tỷ lệ tái thông thành cơng của phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nhóm phẫu thuật lấy huyết khối ghi nhận các đặc điểm: Thời gian phẫu thuật trung bình là 112,2 ± 46,8 phút và lượng máu mất trung bình là 220,0 ± 95,1 ml. Sau lấy huyết khối, đa phần máu hồi lưu từ ngoại biên vừa và theo dòng chiếm đa số 48,4%. Ghi nhận có 23,4% trường hợp máu về nhanh mạnh, và chỉ có 4,7% trường hợp máu về kém, về ít. Chụp kiểm tra dưới C- arm sau lấy HK, ghi nhận có 71,8% trường hợp có hẹp tắc hồi lưu cần sửa chữa để tái lưu thông máu về TM chủ. Các tổn thương hẹp tắc tồn lưu này được tiếp tục sửa chữa bằng kỹ thuật nội mạch, luồn guidewire, nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch.
98
Sau khi sửa chữa nội mạch các hẹp tắc, chúng tôi chụp C-arm kiểm tra hồi lưu về TM chủ dưới, ghi nhận 93,6 % trường hợp thơng thống hồn tồn TM. Thất bại về mặt kỹ thuật là 3 ca (4,8%) không thể đi guidewire qua chỗ tắc và 1 ca (1,6%) tắc nghẽn cao trên TM chủ dưới không thể tái thông. Như vậy, tỷ lệ tái thông thành công về kỹ thuật là 93,6%.
Kết quả trong nghiên cứu của Igor được ghi nhận: tỷ lệ thành công sớm là 100%, huyết khối được phát hiện thấy lại ở đoạn đã phẫu thuật trên 3/65 bệnh nhân, biến chứng ở vết mổ (tụ dịch hay xuất huyết) ở 3 bệnh nhân. Không ghi nhận trường hợp nào tử vong hay thuyên tắc phổi [58].
Trong nghiên cứu của tác giả Dominic M. nhằm đánh giá kết quả dài hạn sau phẫu thuật lấy huyết khối tĩnh mạch sâu đùi chậu ghi nhận tỷ lệ thành cơng ngun phát là 93%, khơng có trường hợp tử vong trong mổ nào được thống kê. Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày. Thời gian phẫu thuật trung bình là 113 phút. Biến chứng hậu phẫu ghi nhận: 6% bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ, 3% bệnh nhân có tụ dịch vết mổ, khơng có trường hợp nào chảy máu sau mổ [90].
Tác giả Ockert và cs báo cáo điều trị phẫu thuật lấy huyết khối TM sâu tầng chậu đùi cho 21 BN cho thấy trong quá trình phẫu thuật khả năng lấy được huyết khối là 100%, tỷ lệ tái thông chụp kiểm tra sau mổ là 87,5%. Trong q trình phẫu thuật, ghi nhận có 1 trường hợp phải đặt lưới lọc tĩnh mạch và 10 trường hợp được đặt giá đỡ nội mạch kèm theo [94].
Nghiên cứu của tác giả Holper trên 45 bệnh nhân được lấy huyết khối TM đùi-chậu ghi nhận tỷ lệ lấy huyết khối dựa trên phân loại hẹp do huyết khối còn tồn tại sau phẫu thuật như sau: TYPE I = lấy hoàn toàn (n=19), TYPE II = một phần (n=3), TYPE III = hoàn toàn với chỗ hẹp lớn hơn huyết khối (n=22), TYPE IV = tắc kéo dài (n=1) [55].
Tác giả Lindow C. [77] thực hiện phẫu thuật lấy HK trên 83 trường hợp HKTM sâu đoạn chậu-đùi, cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật kỳ đầu là 100%, trong đó thực hiện 22/83 trường hợp nong bóng và đặt giá đỡ, khơng có tử vong và thuyên tắc phổi nặng.
Qua đó cho thấy, tỷ lệ tái lưu thông tĩnh mạch bằng phẫu thuật lấy huyết khối khá cao. Tuy nhiên, theo nhận định của chúng tôi, mức độ tái thơng cịn phụ thuộc vào tính chất huyết khối cịn mới hay đã cũ, đã tổ chức hóa và bám thành, tình trạng hệ tĩnh mạch của BN như có đoạn hẹp tắc hay bị đã bị xơ hố, cũng như phụ thuộc và kỹ thuật, tay nghề và kinh nghiệm của chính phẫu thuật viên.
4.2.2. Tỷ lệ tai biến - biến chứng của phẫu thuật
Trong nhóm PT lấy huyết khối, chúng tơi ghi nhận có 20% trường hợp có biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, khơng có các biến chứng nặng như chảy máu nhiều, thuyên tắc phổi nặng hoặc tử vong. Biến chứng thường gặp nhất là chảy máu sau mổ chiếm 12,3%, biến chứng này chỉ cần điều trị băng ép tại chỗ. Các trường hợp tụ dịch bạch huyết sau mổ (7,7%) cũng diễn tiến ổn định không cần can thiệp thêm.
Về lý thuyết, biến chứng đáng ngại của phẫu thuật, cũng như các can thiệp trực tiếp khác lên huyết khối, là sự bong tróc và trơi huyết khối gây thuyên tắc phổi. Trong y văn, tác giả Haimovici cũng mô tả một thủ thuật bơm bóng chèn để giảm thiểu nguy cơ này (hình 4.2). Tuy nhiên, trong lơ nghiên cứu trên 115 ca, chúng tôi không thực hiện theo kỹ thuật này, nhưng cũng khơng ghi nhận trường hợp nào có biểu hiện thun tắc phổi.
Hình 4.2:Mơ tả thủ thuật bơm bóng chèn TM chủ dưới
100
Tính an tồn về mặt kỹ thuật của phẫu thuật lấy huyết khối trong nghiên cứu của tác giả Holper là 100% (25/25) với tỷ lệ tử vong trong mổ là 0% [55]. Một trường hợp tai biến được ghi nhận là giá đỡ TM bị trôi vào TM chủ dưới trong lúc tiến hành đặt giá đỡ thứ hai, đã được đưa về đúng vị trí bằng một catheter có bóng [55].
Nghiên cứu của Dominic ghi nhận: Biến chứng hậu phẫu 6% bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ, 3% bệnh nhân có tụ dịch vết mổ, khơng có trường hợp nào chảy máu sau mổ, khơng có tử vong và thuyên tắc phổi nặng [90].
Các báo cáo của tác giả Igor [58], Ockert [94], Lindow C. [77] khi tiến hành phẫu thuật lấy HK tương tự như kỹ thuật của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong và thuyên tắc phổi là 0%. Dựa trên chứng cứ y học khác, trong một thống kê phân tích đa nghiên cứu của tác giả Casey ET nhằm so sánh ba phương pháp điều trị: thống chống đông, can thiệp nội mạch và phẫu thuật lấy huyết khối cũng nhấn mạnh khơng có tỷ lệ tử vong nào đáng kể (RR, 0.80, 95%CI, 0.10-6.22, I2=84), cũng như thuyên tắc phổi (RR, 0.56, 95%CI, 0.08-4.18, I2=0) [26].
Bảng 4.2:Bảng thống kê tỷ lệ tái thông thành công kỳ đầu, biến chứng nặng - tử vong và kỹ thuật kèm theo
Số BN Thành công kỹ thuật Biến chứng nặng - tử vong Tạo rị ĐM-TM tạm thời Nong bóng - đặt giá đỡ nội mạch Igor (2020) 65 100% 0% Có 10/65 Dominic (2020) 67 93% 0% 55/67 10/35 Ockert (2018) 21 87,5% 0% - - Holper (2010) 45 100% 0% - 25/45 Lindow (2010) 83 100% 0% Có 22/83 Chúng tơi 65 93,6% 0% Khơng 41/65
Như vậy, có thể nhận định rằngphương pháp phẫu thuật lấy huyết khối là an toàn và khả thi, do có tỷ lệ tái thơng kỳ đầu khá cao, tỷ lệ biến chứng tương
đối thấp, các biến chứng thường nhẹ, chỉ cần điều trị nội khoa. Biến chứng hậu phẫu nguy hiểm trên lý thuyết là việc trơi, bong tróc huyết khối về tim gây thuyên tắc phổi lớn, vốn là vấn đề mà các PTV rất lo ngại, trên thực tiễn nghiên cứu của chúng tôi, cũng như qua các báo cáo khác, đều không ghi nhận.
4.2.3. Tỷ lệ tái thông thành công của thủ thuật CTNM bơm TSH và hút huyết khối
Can thiệp nội mạch qua catheter là một phương pháp điều trị cách mạng của huyết khối TM sâu với việc cân bằng nguy cơ - lợi ích của can thiệp lên bệnh nhân. Nhiều phương pháp hiện nay đang được sử dụng bao gồm bơm tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter (CDT), lấy huyết khối cơ học qua da (PMT), và lấy huyết khối cơ/dược học (PCDT). Do hạn chế về dụng cụ chuyên dụng, chúng tôi không thể triển khai kỹ thuật PCDT, nên trong thực tế nghiên cứu, chúng tôi chọn giải pháp phối hợp CDT và PMT.
4.2.3.1. Tỷ lệ ly giải huyết khối thành cơng kỳ đầu
Có thể nhận thấy, khác với ở động mạch, khi có chỉ định điều trị loại bỏ HK, thì lượng huyết khối trong bệnh lý HKTM sâu thường lớn hơn rất nhiều và lan rộng ở nhiều tầng. Do đó, việc chờ đợi q trình ly giải huyết khối tự nhiên của cơ thể có thể sẽ chậm trễ và mất nhiều thời gian, để lại nhiều xáo trộn về sinh lý và tưới máu. Hiện nay, việc sử dụng các chế phẩm tiêu sợi huyết trực tiếp truyền vào trong lòng HK được chứng minh là có hiệu quả hơn là đường sử dụng đường tồn thân, trong điều trị HKTM sâu. Sử dụng TSH đường tồn thân khơng được khuyến cáo trong điều trị HKTM sâu chi dưới cấp tính [16], [126].
Nghiên cứu của tác giả Clinton Protack [111] sử dụng thang điểm để mô tả tỷ lệ ly giải huyết khối trước và sau bơm tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter như sau: điểm trung bình của tồn chi giảm từ 8.1 trước can thiệp xuống còn 0.9 sau can thiệp, tỷ lệ giảm huyết khối trung bình là 88% sau can thiệp.
Tỷ lệ lấy huyết khối hoàn toàn (>90% huyết khối được ly giải) chung của bơm tiêu sợi huyết trực tiếp qua catheter trong nghiên cứu của tác giả Chan Park là 83.9%, ở nhóm có đặt giá đỡ nội mạch là 86.5% (32/37) và nhóm khơng đặt giá đỡ
102
nội mạch là 78.9% (15/19) (p=0.529), lấy một phần (50-90% huyết khối được ly giải) là 5/37 và 4/15 bệnh nhân [104], [105].
Tác giả Yutien hồi cứu 98 trường hợp sử dụng CDT và PCDT [140] cho thấy tỷ lệ ly giải huyết khối hồn tồn là 78/98 (79,6%) và khơng có biến chứng nặng và tử vong mặc dù có 18 trường hợp bị chậm nhịp tim ở nhóm PCDT. Tác giả kết luận PCDT có ưu điểm hơn so với CDT trong khả năng giải quyết HK.
Nghiên cứu của tác giả Bing Liu trên 20 bệnh nhân được điều trị với lấy huyết khối qua da kết hợp với bơm ly giải trực tiếp ghi nhận kết quả điều trị HKTM sâu chi dưới: 35% đạt mức tiêu sợi huyết Grade III (>90% tiêu sợi huyết), 40% Grade II (50-90% tiêu sợi huyết) và 25% Grade I ( 50% tiêu sợi huyết) [78].
Tương tự như Bing Liu, tác giả Hiroaki và cs [54] thực hiện CTNM bơm TSH trên BN, cũng phân chia mức độ ly giải HK theo độ I: dưới 50%, độ II: ly giải 50-90%, và độ III: ly giải hồn tồn, cho thấy tỷ lệ ly giải thành cơng (trên 50% và tái hồi được dòng máu TM) là 83%. Dựa theo cách phân chia mức độ ly giải và đánh giá thành công của các tác giả Nhật Bản này, trong nghiên cứu chúng tôi ghi nhận sau can thiệp nội mạch, ly giải hoàn toàn huyết khối chiếm tỷ lệ cao nhất 50%, cịn 14% trường hợp ly giải ít khơng cải thiện dịng máu về.
Bằng tổng kết hồi cứu trên 19 thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (RCT) với 1943 BN, tác giả Cathryn [28] chứng minh bơm TSH làm ly giải hoàn toàn huyết khối trong đa số các trường hợp và đạt tối đa khi kết hợp thêm với các biện pháp khác, đặc biệt là khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng khơng có TSH, nhất là ở tỷ lệ ly giải sớm.
Nghiên cứu của chúng tơi cũng có tỷ lệ ly giải huyết khối kỳ đầu khá cao khi đạt 86%, trong đó tỷ lệ ly giải hồn tồn là 50%.
Có thể thấy, việc sử dụng các chế phẩm TSH trực tiếp qua đường nội mạch, cho tỷ lệ ly giải HK tiên phát khá tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho các kỹ thuật phối hợp, giúp tăng tối đa khả năng loại bỏ HK.
4.2.3.2. Các kỹ thuật phối hợp: hút huyết khối, nong bóng tạo hình, đặt giá đỡ nội mạch để tăng hiệu quả loại bỏ huyết khối kỳ hai
Nghiên cứu cho thấy, phối hợp CDT với PMT giúp giảm liều sử dụng của thuốc tiêu sợi huyết xuống mức thấp nhất có thể, từ đó giảm thiểu nguy cơ gây biến chứng chảy máu khi sử dụng thuốc. Do lấy huyết khối qua da tác dụng trực tiếp lên huyết khối cùng với tác động ly giải HK của với thuốc tiêu sợi huyết, do đó chỉ yêu cầu liều dùng rtpA thấp, dao động từ 0.5 đến 1 mg/giờ [23], [43]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh lấy huyết khối qua da là phương pháp hiệu quả để duy trì thơng tĩnh